胆嚢がんに対する開腹根治的胆嚢摘出術と部分肝摘出術

第1章

私は伊藤博道、東京のがん研究所病院肝胆道サービスの主任外科医です。がん研究所病院は日本で最も古い民間がんセンターであり、国内では胃がん・大腸がんおよび肝胆道がんのセンターとして1位にランクインしました。主治外科医として、私は大腸転移や原発性肝がんの多くの肝切除手術を日常的に行っています。また、日本ではよくある病気として、現在のような胆道がんや胆嚢がんも多いです。今日は胆嚢がんの症例を見ていきます。患者は60歳の男性で、1年半前に膀胱がんを患い、ネオアジュバント化学療法の後に腸骨導管を用いた根治的膀胱切除術で治療されました。幸いにも、この病気は早期に診断され、彼は期待を胸に画像検査でフォローアップしています。そして最近、定期CTスキャンで胆嚢の腫瘤と診断され、肝胆道サービスに紹介されました。振り返ると、9か月前のCTスキャンに戻ることになりました。胆嚢壁に小さな結節が現れ始め、9か月の間にどんどん大きくなっていました。そして確かに胆嚢がんが疑われ、さらなる検査が行われました。さらに、肝内転移を除外するためのEOB MRIやPETスキャンも行われましたが、ほとんどは遠位転移は陰性でした。腫瘍マーカーはCEAで、CA 19-9はどちらも正常範囲でした。したがって、肝臓床および肝床の摘出を含む根治的胆嚢摘出術と肝門周辺のリンパ節摘出術を推奨しており、現在でも症例を示すことができます。手術の重要なステップは、まず小さな正中切開を行い、腹膜腔を探って切除の禁忌がないか確認します。腹膜の種子を探し、周術期画像検査で検出されなかった隠匿性肝転移を肝臓を触診します。禁忌がないと確認した後、切開部を延長しました。私は右上腹部臓器に最も良い露出を与えるために逆L切開を使うことを好みます。そして、臓器や肋骨の下にあった肝臓の周囲に最大限の露出を広げる肝臓リトラクターを装着します。切開とリトラクターを入れた後、再び腹膜空間の完全な探検を行います。腹膜の種付けや肝転移を慎重に除外しなければなりません。肝転移を除外するために、術中超音波検査で静脈造影剤ソナゾイドを用い、非常に小さな領域(5mm未満)を検出でき、幸いにもすべて陰性でした。そして、コッチェリゼーションを行い、十二指腸と膵臓の頭部に動員し、下腔内腔に曝露します。この手術は2つの理由で行われました。一つは、膵後リンパ節、つまり14のリンパ節ステーションへのアクセスを提供してくれることです。また、傍大動脈リンパ節ステーションでのリンパ節サンプリングの機会にもなります。傍大動脈リンパ節から傍大動脈リンパ節への転移はN1疾患とみなされます。したがって、決定的な切除には禁忌とされています。だからいつもリンパ節を採取し、凍結切片に送ります。もしこのリンパ節ががん陽性の場合、切除を中止し、閉鎖して全身化学療法を行います。今回は大きなリンパ節を1つ移植しましたが、がんは陰性と報告され、切除手術に進むことにしました。その後、門脈リンパ節摘出術を行います。膵後リンパ節または膵上リンパ節、すなわち肝動脈リンパ節の切除から開始できます。これは第8リンパ節ステーションです。まずは8番リンパ節の解離から始めましたが、その段階で肝臓を脚の方へ優しく引き戻すことが鍵となり、これにより総肝動脈の露出が可能になります。この場合、総肝動脈が膵臓の後方を非常に後方に走っており、曝露が難しく、これらの動脈をテーピングすることもできませんでした。ただし、総肝動脈の上にあるリンパ節は切除し、完全に摘出することができます。肝総動脈自体にテーピングせずに。そして、十二指腸上血管の結紮と分割を行い、総胆管、GDA、肝動脈への曝露を行います。動脈が特定・テーピングされると、周囲のリンパ組織と結合組織を鋭く切除し、血管と胆管を骨格化します。そして門脈はこれらの構造の下にあり、多くのリンパ節に覆われています。12番目のリンパ節ステーションです。これらのリンパ節も切除され、門脈から切り離され、門脈も環状に骨格化されています。テーピングはこの処置のこの段階で常に役立ちます。そして解剖は下層から高レベルへと進み、続けていきます。そして嚢胞管に出会うと、嚢胞管は単離され、結紮され、分割されました。この時点で、嚢胞管のマージンを凍結切片に送り、がんがこの部位に侵襲していないか確認しました。凍結切片ががん陽性と報告された場合、総胆管の円錐切除術の手術計画も変更されました。幸いにも、このケースでは嚢胞管の縁が陰性だったため、総胆管全長を保存できます。そのためリンパ節郭清は続けられ、左右の肝動脈は完全に骨格化されました。肝動脈の解剖学は周術期CTスキャンで非常に明確でなければなりません。多くの異常があり、もし異常な動脈解剖学、例えば門脈の後ろに肝動脈を置換するような異常な動脈解剖学を知らなければ、これらの構造が損傷していることが原因で、壊滅的な結果を引き起こしています。そして、右肝動脈と胆管が肝門まで切り離された後、注意は肝臓に移されました。根治的胆嚢摘出術は、手術の一部として第IV節と第V節の部分切除を含み、肝臓をくさび形切除または解剖学的節節切除として摘出することができます。今回は、腫瘍が肝臓に大きく浸潤していたため、陽性の縁を残したくないため、分節切除を行います。しかし、現在の研究者たちは、胆嚢窩の拡張肝切除とくさび形切除に違いはないと述べています。肝切除ではプリングル法を行い、肝動脈を別々にクランプし、門脈を15分間クランプし、5分間解放します。肝実質はピーンクランプクラッシュ技術を用いて切断されました。クランプで実質を潰すと、下の血管が露出し、小さな血管はLigaSureで結紮できます。胆管を含むグリッソニアン柄は、Vicryl縫合糸で結紮することを好みます。まずIVB節のグリッソニアン柄を分割し、剥離線を下のヒラープレートに切りました。肺門板は広く露出しており、これによりグリッソニアン柄がV節に当てはまることが可能となりました。したがって、Vセグメントは孤立され、二重に結ばれ、分割されます。次に、VとVIの区画線が見えます。これは右の解剖線です。右側から解剖を続け、解剖面に接続して標本を採取しました。標本を採取した後、肝床から出血を非常に慎重に位置付け、胆汁漏れも放置しました。壁板と胆管に露出するため、かなり広い範囲で胆汁漏れのリスクが高いため、合併症の可能性が高いため、胆汁漏れを非常に注意深く観察します。 もし見つけたら、6-0 PDS縫合糸で直せる。幸いにも、この場合は胆汁漏れの兆候はありませんでした。そして2つのドレーンを残します。1つはウィンスロードレーンで、膵漏のリスクを考慮しています。なぜなら、14番リンパ節と8番リンパ節を摘出したため、時折膵嚢を裂くことがあるため、ドレーンは常にウィンスローのウィンスロー孔に残しています。それと、肝切除面には1つのドレーンを残しておきます。肝切除面のドレーンには通常置かれませんが、この場合は胆管が表面に広く露出しているため、そのままにしています。腹膜腔は5リットルの液体で洗浄され、その後定期的に閉鎖しました。時には胆嚢腫瘤をがんの疑いとして検査することもありますが、これは病気のスペクトラムで、良性の病気のように見えるものもあれば、明らかに悪性のものもあります。悪性腫瘍については、私たちのアプローチはこうです。まずリンパ節摘出術の完了から始め、主要な節節解剖学的切除を行います。一方で、がんの疑いがあまり強くない場合は、まず少量の肝臓を含む胆嚢摘出術を行い、診断が確定したら、 その後、手術の残り、すなわち肝門に沿ったリンパ節摘出術を進めます。

第2章

そこで、切除可能性を判断するために小さな切開から始めます。細胞学―腹膜細胞学、いいですか?そこでカテーテルをダグラスポーチに入れ、腹膜液を洗浄し、細胞内科に送って発がんを除外します。それと、小さな切開から潜伏的な肝転移を調べますが、そこにはありませんでした。それから切開を延長します。ナイフをお願いします。大丈夫です。そのため、右上腹部の露出を容易にするために剣突突を外しています。はい、どうぞ。そこで、この部位の露出を大きく促進する1cmの剣突突起を取ります。そのため、常に常習的に剣突を除去しています。よし、ラウンド靭帯を取ろう。そのため、肝臓のリトラクションの取っ手としてできるだけ円靭帯を使い、出血の可能性があるため両側必ず結紮します。よし、横に移ろう。その通り。筋肉を分割するために、筋肉の出血のない切開を可能にするLigaSureを使っています。腹膜を筋肉に近似して、良い曝露を助けるのです。また、フェイシアを閉じるときに身元確認がずっと楽になるのも役立ちます。そこで傷口をタオルで守り、リトラクターを装着します。大丈夫です。

第3章

腫瘍はこの長さに向かって伸びていて、かなり大きいです。実は表面に小さな結節があり、腹膜の種付けかもしれません。切除と生検を先に行ってから切除を決める必要があります。それは後でやればいい。よし、その間に超音波検査をしよう。中肝静脈。腫瘍はここにあり、このレベルまで伸びています。硬い結節も感じられます。リンパ節かもしれません。そして血清に曝露すること。だからおそらくT3以上のものが原因でしょう。また、肝表面にさらに結節が見つかるため、転移を除外しなければならず、もし転移であれば切除を中止する必要があります。がんには見えないから、凍結切片の結果を見てみよう。これを見てみよう。そこで腹膜腔を探り、発がんの可能性を除外します。彼は回腸造瘻があるから、あまり遠くは言えない。でも明らかな結節は見当たらないので、大丈夫かもしれません。大丈夫です。よし、次はコーチャーの動きに移ろう。

第4章

肝屈曲部まで下に行ける。よし、IVCが見える。良いニュースがあります。細胞検査ではがんは陰性でした。もっと見たいから、これを外そうと思う。これが大動脈です。コーチャー法の目的は膵後リンパ節へのアクセスと、ステージングのために傍大動脈リンパ節のサンプリングを行うことです。副大動脈リンパ節ががん陽性であれば、最終的な切除を中止することもあります。

第5章

さて、ここで16番の傍大動脈リンパ節のサンプリングを始めます。腹膜結節はがんの陰性だったので、切除手術は大丈夫だと思います。直角。ありがとうございます。吸引。16番目のリンパ節だ。そこで傍大動脈リンパ節のサンプリングを行い、通常は凍結切片を待ちます。だから小袋を開けます。これは網膜です。肝臓の尾状状突起を引っ込めて、膵臓をよく露出させるために...この部分を分析しています。助手が膵臓を引っ込めて、下に引っ張る。そして膵臓の腹膜を切開し、リンパ節と肝総動脈の間の空間へのアクセスを得ます。だから、ここが正しい胃動脈だと思います。犠牲は後でできるけど、今はテープを貼って決めたんだ...リンパ節の肥大により肝門の特定が困難だったため、肝門の右側に接近し、GDAを特定し、次に総肝動脈を探します。つまり、十二指腸上血管―結紮と分裂。直角。さて、傍大動脈リンパ節はがんが陰性と報告されたので、切除手術を進めるという緑のサインだと思います。リンパ節摘出術の中間はすでに受けており、8番は比較的難しいです。なぜなら、それが肥大していて、肝総動脈に密に付着しているからです。そして、まだ肝総動脈を完全には見ていませんでした。だから、共通肝動脈はここにあると思います。見てください—これが一般的なことです。では、13番線に行きましょう。8番目のリンパ節は比較的炎症性で血が多いため、まず13のリンパ節から始め、その後8番目のリンパ節をケアします。13番目のリンパ節は膵後リンパ節です。それで、拡張されたコーチャー機動の後、腹膜の切除を少しします。膵臓の表面を露出させる。非常に綿密な解剖が必要です。もし膵臓を傷つけて、術後に膵漏が起きる場合、共胆管をテープで固定します。そしてこの先、ここに門脈が見えます。今は門脈の表面を骨格化し、リンパ組織や神経を鋭い解剖で剥がします。直角。直角。出血を防ぐために門脈に沿って小さな枝を結紮します。それで門脈を円形に解剖しました。そして、撤回を円滑にするためにテープを録音しています。さて、右側の門脈リンパ節は門脈と胆管から切り離されたので、左側の解離から8番目のリンパ節をつなげられます。では、8番目のリンパ節解離に戻ります。左肝動脈をテーピングします。その後、適切な肝動脈を見つけられることを願っています。直角。今度はより解剖学的な構造が見えます。これはおそらく右肝動脈です。そしてこれがGDAです。直角。直角。リンパ節摘出手術はほぼ終わり、その後嚢胞管の隔離を行います。そして、嚢胞管のマージンの陰性マージンを確認して。直角。ありがとうございます。直角。これが嚢胞管で、ここで線を根で分けて、嚢胞管のマージンが負であることを確認しました。陽性なら、総胆管全体を切除する必要があります。ここで分割し、凍結した部分の胆管縁を送ります。私たちは二重に結紮します。嚢胞管を分割します。そのため、前方組織は左側に倒れました。直角。直角。直角。直角。今、総胆管の裏側を解剖しています。右肝動脈が総胆管の後ろを走っていて、その空間を解剖しました。嚢胞性動脈の可能性もあります。さて、18番、12番は、リンパ節がすべて一斉に集まって標本に向かってスワイプされていて、ここで唯一分割できる接続点です。しかし、胆管の縁と嚢胞性の縁ががんの陰性だったと報告されました。つまり、総胆管を切除する必要はないということです。嚢胞管がここにあるようだ。直角をお願いします。これが嚢胞性動脈です。結紮...もう一回やろう―ダブルリゲートをやる。じゃあ、もう4つください。では、リンパ節摘出術はほぼ終わります。動脈と胆管が嚢胞板から完全に解放されたら、肝摘出手術に進めます。さて、それで...門の解離は終わったと思う、だから...5-0プロリン。これがリンパ節摘出術の完了です。総肝動脈、右胃動脈、GDA、左右肝動脈、そして嚢胞性動脈の切断部が見られます。そして胆管――肝外胆管は完全に骨格化しており、左右の分岐はこの辺りにある可能性が高いです。そして門脈も後方から形成されており、周囲は骨格化しています。そして13番目のリンパ節も一括で摘出されました。これがリンパ節摘出術の完了です。そして、次は部分的な肝切除手術の段階に進みます。これがすべてのリンパ節を剥離していて、標本側に付着しています。

第6章

肝摘出手術を始める前に、肝臓の右葉に少し動員します。これにより肝切除の安全性が向上します。今、肝の右葉に動員し、肝臓をより上位に持ち上げることで、実質剥離・切断時の出血を減らすことができます。それで十分な動員が必要だと思います。副腎を解剖する必要はなく、もう少しだけ。よし、これで十分だと思う。これはIVAとIVB、そして――ペディクルIVBを除去し、IVAを保存する必要がある、これがIVAです。そしてIVAとIVBの間の線を作っています。腫瘍浸潤については、このレベルです。これで十分なマーキングはできるはずです。そして、私たちは...正確な境界線はまだわかっていませんが、最終的には、V節グリッソニアン柄を結紮した後、VIとVの区画の間の境界線がおそらくこの辺りに見えます。これはあくまで推定です。この線は門板に飛び込んでいて、門板のすぐ上、この線で接続できます。直角。では、肝実質の切断を始めます。これがペディクルIVAです。だから5分の休憩を取る。つまり、インフローをクランプして肝臓に出血を15分ずつ入れて、15分ごとにクランプを開けて肝臓から出血させるんだ。そして5分後にデクランプを解除し、またやり直します。これが中間肝静脈の枝だと思います。これはS5のブランチの一つです。では、V節のペディクルを結紮します。なので、今はセグメントVが虚血性であるはずです。実は、とてもきれいな境界線が見えて、ほぼ前にマークした通りです。大丈夫です。これで肝臓をV区画から分けることができます。これが延長胆嚢摘出術の完了です。これが胆管で、周囲が完全に骨格化しています。そして右肝動脈も。左肝動脈と右胃動脈が膵臓の後ろを走る共通肝動脈から分岐しています。そしてすべての軟部組織とリンパ節も切除されます。そして門脈も周囲に骨格化しています。ポルタ・ヘパティスの底から。肝切除側ではIVB区画を切除し、ヒラープレートが露出しています。こちらが前方グリッソニアンペディクルで、後方グリッソニアンペディクルはこちらです。そして、節状のグリッソニアンVは根部で結紮・分割されており、解剖学的なV節とIVBの切除がほぼ合っています。腹部に灌流し、排水管を設置し、閉じます。

第7章

では、閉鎖してドレーンを設置します。まず横切開を閉じた後にドレーンを設置します。そこで、ウィンスローの孔の下に排水溝を設置します。凍結切片検査で胆嚢がんの診断が確定しました。彼は分化が不十分な腺癌です。ありがとうございます。ありがとうございました。

第8章

さて、事件は終わり、ご覧の通り、計画通りに計画された事件は完了しました。しかし、最初の検査では腫瘍の塊が予想以上に大きく、肝臓に大きく侵入していることが判明しました。腹膜転移が心配ですが、腹膜洗浄細胞検査を含む完全な検査はすべて陰性で、肝臓の下に見られた結節は1つだけ切除され、がんは陰性でした。それから、通常の病期分期検査のサンプルとして傍大動脈リンパ節を採取しましたが、手術中にがんは陰性であることが判明しました。だから手術の良い兆候だと思います。手術自体は比較的スムーズに進むでしょう。一般的な日本人とは異なり、彼は胆嚢がんの他の患者に比べて少し肥満です。リンパ節の解離は通常より少し難しいですが、肝動脈と門脈の両方を完全に骨格化させ、残留腫瘍はなかったと思います。術後は患者は集中治療室で一晩観察され、ほとんどの患者は術後1日目に手術室に戻ることができます。実は術後の治療は順調で、患者さんはこの大きな手術の後もかなり順調です。腸に触れることもなく、食事療法もスムーズに始められます。ドレーンについては、毎日ドレーンを液体に送り、アミラーゼとビリルビンのレベルをチェックします。術後3日目にこれらの値が正常範囲内であれば、4日目か3日目にドレーンを外します。その後、患者は食事を続けられ、痛みはコントロールされ、帰宅の準備ができます。アメリカの保険制度とは異なり、日本の保険制度では、患者の多くがアメリカよりもはるかに長く入院する傾向があります。しかし、ほとんどの患者さんは非常に短期間で退院する準備ができています。胆嚢がんの長期的な転帰については、この患者の最終期ステージによって異なります。患者にリンパ節転移がある場合、つまりステージ3の疾患では予後が非常に悪く、再発の可能性は70〜80%となります。このタイプの患者には補助療法を推奨しています。一方で、リンパ節が陰性でステージ2、ステージ1やステージ2の病気であれば、予後はかなり良好です。この病院の5年生存率は75%以上で、ほとんどの患者は良好な状態です。この段階の患者には補助化学療法は推奨されません。