पित्ताशय की थैली के कैंसर के लिए आंशिक हेपेटेक्टोमी के साथ ओपन रेडिकल कोलेसिस्टेक्टोमी

अध्याय 1

मैं हिरोमिची इतो हूं, मैं टोक्यो, जापान में कैंसर संस्थान अस्पताल में हेपेटोबिलरी सेवा के सर्जन में भाग लेने वाला प्रमुख हूं। कैंसर संस्थान अस्पताल जापान में सबसे पुराना, निजी कैंसर केंद्र है, और देश में, हमने गैस्ट्रिक कैंसर-कोलन कैंसर और हेपेटोबिलरी कैंसर के लिए उच्चतम मात्रा केंद्र के रूप में नंबर 1 स्थान दिया है। सर्जन में भाग लेने के रूप में, मैं नियमित रूप से कोलोरेक्टल मेट्स के साथ-साथ प्राथमिक यकृत कैंसर के लिए कई यकृत लकीरों के लिए कर रहा हूं। और यह भी, जापान में एक आम बीमारी के रूप में, हमारे पास आज के मामले में कई पित्त कैंसर और पित्ताशय की थैली का कैंसर है। आज हम पित्ताशय की थैली के कैंसर के मामले को देखने जा रहे हैं। रोगी एक 60 वर्षीय सज्जन है, जिसे 1.5 साल पहले मूत्राशय का कैंसर था, और इसका इलाज रेडिकल सिस्टेक्टोमी द्वारा नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी के बाद एक इलियाक नाली के साथ किया गया था। सौभाग्य से, इस बीमारी का प्रारंभिक चरण में निदान किया गया था, और वह इमेजिंग के साथ पालन कर रहा है, उम्मीद है। और हाल ही में, उन्हें नियमित सीटी स्कैन पर कुछ पित्ताशय की थैली द्रव्यमान के रूप में इंगित किया गया था, और हेपेटोबिलरी सेवा के लिए संदर्भित किया गया था। इसलिए पूर्वव्यापी रूप से, हम 9 महीने पहले सीटी स्कैन पर वापस जा रहे हैं। वहाँ एक था- उन्होंने पित्ताशय की थैली की दीवार में एक छोटा सा पिंड दिखाना शुरू कर दिया, और 9 महीने की अवधि में, यह बढ़ता रहता है। और निश्चित रूप से, पित्ताशय की थैली के कैंसर का संदेह था, और आगे का काम किया गया था। आगे के कार्य-अप में इंट्राहेपेटिक मेटास्टेसिस का पता लगाने के लिए ईओबी एमआरआई शामिल था, और एक पीईटी स्कैन- अधिकांश डिस्टल मेटास्टेसिस के लिए नकारात्मक हैं। और- उनके ट्यूमर मार्कर सीईए और सीए 19-9 दोनों सामान्य सीमा थे, और इसलिए, हम पित्ताशय की थैली को हटाने के साथ-साथ यकृत बिस्तर, और पोर्टा हेपेटिस के आसपास लिम्फैडेनेक्टोमी सहित कट्टरपंथी कोलेसिस्टेक्टोमी की सलाह देते हैं, और आप आज भी मामला दिखा सकते हैं। तो प्रक्रिया के प्रमुख चरण- इसलिए पहले हम छोटे मिडलाइन चीरों को बनाते हैं और लकीरों के लिए मतभेदों को दूर करने के लिए पेरिटोनियल स्पेस का पता लगाते हैं। हम पेरिटोनियल सीडिंग की तलाश करते हैं, और हम पेरिऑपरेटिव इमेजिंग अध्ययनों पर मनोगत यकृत मेटास्टेसिस की तलाश करने के लिए यकृत को टटोलते हैं। और जब हमने पुष्टि की कि कोई मतभेद नहीं है, तो चीरा बढ़ाया गया था। मैं उपयोग करता हूं- मैं सही ऊपरी चतुर्थांश अंगों में सबसे अच्छा जोखिम प्रदान करने के लिए रिवर्स-एल चीरा का उपयोग करना पसंद करता हूं। और हम लीवर रिट्रैक्टर पर रखते हैं जो लीवर के चारों ओर एक्सपोजर को अधिकतम करता है, जो अंगों और रिबकेज के नीचे था। चीरों और रिट्रैक्टर रखे जाने के बाद, हम फिर से पेरिटोनियल स्पेस की पूरी खोज करते हैं। हमें पेरिटोनियल सीडिंग, या यकृत मेटास्टेसिस के लिए सावधानीपूर्वक शासन करना होगा। यकृत मेटास्टेसिस का पता लगाने के लिए, हम IV कंट्रास्ट सोनाज़ॉइड के साथ इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड करते हैं, और यह बहुत छोटे क्षेत्रों का पता लगा सकता है- 5 मिमी से कम, और सौभाग्य से इस मामले में, यह सब नकारात्मक था। और फिर, हम कोचराइजेशन करते हैं, ग्रहणी और अग्न्याशय के सिर के लिए जुटते हैं, और आईवीसी को उजागर करते हैं। यह प्रक्रिया 2 कारणों से की गई थी। एक यह है कि यह हमें रेट्रोपैनक्रिएटिक लिम्फ नोड- नंबर 14 लिम्फ नोड स्टेशनों तक पहुंच प्रदान करता है। और साथ ही, यह हमें पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड स्टेशन में लिम्फ नोड नमूनाकरण का अवसर प्रदान करता है। पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड मेटास्टेसिस से पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड स्टेशन को एन 1 रोग माना जाता है। इसलिए, यह निश्चित लकीरों के लिए एक contraindication है। तो हमेशा हम नियमित रूप से लिम्फ नोड का नमूना लेते हैं, और इसे जमे हुए अनुभाग में भेजते हैं। यदि यह लिम्फ नोड कैंसर के लिए सकारात्मक साबित हुआ, तो हम लकीर को निरस्त कर देते हैं, और बस बंद कर देते हैं, और रोगी को प्रणालीगत कीमोथेरेपी पर डाल देते हैं। इस मामले में, हमने 1 बड़ा लिम्फ नोड भेजा, और इसे कैंसर के लिए नकारात्मक बताया गया, और हमने लकीर पर जाने का फैसला किया। और उसके बाद, हम पोर्टल लिम्फैडेनेक्टोमी करते हैं। इसे रेट्रोपैनक्रिएटिक लिम्फ नोड या सुपरपैंक्रिएटिक लिम्फ नोड, अर्थात् सामान्य यकृत धमनी लिम्फ नोड, नंबर 8 लिम्फ नोड स्टेशन के छांटने के साथ शुरू किया जा सकता है। हमने नंबर 8 लिम्फ नोड स्टेशन विच्छेदन के साथ शुरुआत की, और उस बिंदु पर, इस कदम की कुंजी अग्न्याशय को धीरे से पैर की ओर वापस लेना है, और यह सामान्य यकृत धमनी के संपर्क में आने की अनुमति देता है। इस मामले में, आम यकृत धमनी अग्न्याशय के बहुत पीछे चल रही थी, और जोखिम आसान नहीं था, और हम इन धमनियों पर टेप नहीं कर सकते थे। हालांकि, सामान्य यकृत धमनी के ऊपर लिम्फ नोड को उत्तेजित किया जा सकता है और पूरी तरह से हटा दिया जा सकता है। आम यकृत धमनी को टैप किए बिना। और फिर हम सुपरड्युओडेनल वाहिकाओं के लिगेट और विभाजन कर रहे हैं, और आम पित्त नली, और जीडीए, और यकृत धमनियों को उजागर करते हैं। एक बार धमनी की पहचान और टेप हो जाने के बाद, आसपास के लसीका ऊतकों और संयोजी ऊतकों को तेजी से निकाला जाता है, और वाहिकाओं और पित्त नली को कंकाल किया जाता है। और पोर्टल शिरा इन संरचनाओं अंतर्निहित है, और लिम्फ नोड्स के बहुत सारे द्वारा कवर किया गया- संख्या 12 लिम्फ नोड स्टेशन, इसलिए इन लिम्फ नोड्स को भी उत्तेजित किया जाता है, पोर्टल शिरा से विच्छेदित किया जाता है, और पोर्टल शिरा भी परिधि कंकाल होता है, और टेपिंग हमेशा प्रक्रिया के इस हिस्से के लिए सहायक होती है। और विच्छेदन निम्न से उच्च स्तर तक है, और जारी है। और एक बार जब हम सिस्टिक वाहिनी के लिए मुठभेड़ करते हैं, तो सिस्टिक वाहिनी को अलग किया गया था, और लिगेटेड, और विभाजित किया गया था। और इस बिंदु पर, सिस्टिक डक्ट मार्जिन को जमे हुए खंड में भेजा गया था ताकि यह पुष्टि की जा सके कि कैंसर इस क्षेत्र पर आक्रमण नहीं कर रहा है। यदि जमे हुए खंड को कैंसर के लिए सकारात्मक बताया गया है, तो सामान्य पित्त नली के एन-ब्लॉक लकीर के लिए ऑपरेटिव योजना को भी बदल दिया गया था। सौभाग्य से, इस मामले में, सिस्टिक डक्ट मार्जिन नकारात्मक था, इसलिए हम सामान्य पित्त नली की पूरी लंबाई के लिए संरक्षित कर सकते हैं। तो लिम्फ नोड विच्छेदन जारी है, और बाएं और दाएं यकृत धमनी पूरी तरह से कंकाल था। यकृत धमनियों की शारीरिक रचना को पेरिऑपरेटिव सीटी स्कैन पर क्रिस्टल स्पष्ट होने की आवश्यकता होती है क्योंकि बहुत सारी विसंगतियां होती हैं, और- यदि आप विषम धमनी शरीर रचना विज्ञान के लिए नहीं जानते हैं, तो पोर्टल नसों के पीछे यकृत धमनियों को बदलने की तरह, आप इन संरचनाओं से घायल हो गए हैं जो विनाशकारी परिणामों का कारण बन रहे हैं। और- एक बार सही यकृत धमनी और पित्त नली को यकृत हिलम से विच्छेदित किया गया था, फिर ध्यान यकृत पर ले जाया गया था। रेडिकल कोलेसिस्टेक्टोमी में प्रक्रिया के एक भाग के रूप में सेगमेंट IV और सेगमेंट V का आंशिक लकीर शामिल है, और आप लीवर को वेज रिसेक्शन या एनाटोमिकल सेगमेंटल रिसेक्शन के रूप में हटा सकते हैं। इस मामले में, मैं खंडीय लकीर करता हूं क्योंकि यकृत में ट्यूमर की सकल घुसपैठ थी, और मुझे वहां कोई सकारात्मक मार्जिन छोड़ना पसंद नहीं है। लेकिन वर्तमान शोधकर्ताओं का कहना है कि पित्ताशय की थैली के फोसा के विस्तारित यकृत लकीर बनाम पच्चर लकीर के लिए कोई अंतर नहीं है। जिगर की लकीरों के लिए, हम प्रिंगल पैंतरेबाज़ी करते हैं, हम यकृत धमनी के लिए अलग से क्लैंप करते हैं, और पोर्टल शिरा 15 मिनट के लिए क्लैंप किया जाता है, और 5 मिनट जारी किया जाता है। लीवर पैरेन्काइमा को पीन क्लैंप क्रश तकनीक का उपयोग करके ट्रांसेक्ट किया गया था। हम एक क्लैंप के साथ पैरेन्काइमा को कुचलते हैं, जो अंतर्निहित जहाजों को उजागर करने की अनुमति देता है, और छोटे जहाजों को लिगाश्योर के साथ लिगेट किया जा सकता है, और पित्त नली सहित ग्लिसोनियन पेडिकल्स, हम विक्रिल टांके के साथ लिगेट करना पसंद करते हैं। हमने सेगमेंट IVB ग्लिसोनियन पेडिकल को पहले विभाजित किया, और विच्छेदन लाइन को हिलर प्लेट पर नीचे गिरा दिया। हिलर प्लेट को व्यापक रूप से उजागर किया गया था, और इसने ग्लिसोनियन पेडिकल्स की पहचान के लिए खंड वी की अनुमति दी थी। तो खंड V को अलग किया जाता है, और दोगुना लिगेट किया जाता है, और विभाजित किया जाता है। फिर आप खंड V और VI के बीच सीमांकन रेखाएं देख सकते हैं, जो सही विच्छेदन के लिए रेखा है। विच्छेदन सही पक्ष से जारी रखा गया था और विच्छेदन विमान से जुड़ा हुआ था, और फिर नमूना लिया गया था। नमूना लेने के बाद, हमने यकृत बिस्तर से रक्तस्राव को बहुत सावधानी से रखा, और पित्त रिसाव भी- जैसा कि हम हिलर प्लेट और पित्त नली, बहुत विस्तृत श्रृंखला के संपर्क में हैं, यह पित्त रिसाव के लिए एक संभावित जटिलता के रूप में एक उच्च जोखिम है, इसलिए हम पित्त रिसाव को बहुत सावधानी से देखते हैं, और अगर हमें यह मिल गया, तो हम इसे 6-0 पीडीएस टांके से ठीक कर सकते हैं। इस मामले में, सौभाग्य से पित्त रिसाव का कोई संकेत नहीं था। और फिर हम 2 नालियों को छोड़ देते हैं, एक विंसलो है, अग्नाशयी रिसाव के जोखिम के लिए क्योंकि हमने नंबर 14 लिम्फ नोड और नंबर 8 लिम्फ नोड्स को हटा दिया है जो कभी-कभी अग्नाशयी कैप्सूल को फाड़ देते हैं, इसलिए हम हमेशा विंसलो में नालियों को छोड़ देते हैं- विंसलो के फोरामेन। और यह भी, हम यकृत लकीर की सतह में एक नाली छोड़ देते हैं। और हम नियमित रूप से यकृत लकीर की सतह पर नालियों पर नहीं रखते हैं, लेकिन इस मामले में, सतह पर पित्त नली के व्यापक जोखिम के कारण, हम इसे छोड़ देते हैं। पेरिटोनियल स्पेस को 5 एल तरल पदार्थ से सिंचित किया गया था, और फिर हम नियमित रूप से बंद हो गए। कभी-कभी हम पित्ताशय की थैली द्रव्यमान को कैंसर के संदेह के रूप में करते हैं, लेकिन यह है- आप जानते हैं, बीमारी का एक स्पेक्ट्रम, और कुछ और सौम्य बीमारी की तरह दिखता है, कुछ बहुत स्पष्ट दुर्दमता है। दुर्दमता के लिए, हम करते हैं- हमारा दृष्टिकोण इस तरह है, हम लिम्फैडेनेक्टोमी के पूरा होने के साथ शुरू करते हैं, और हम प्रमुख खंडीय शारीरिक लकीरें करते हैं, और दूसरी ओर, यदि कैंसर इतना अधिक संदिग्ध नहीं है, तो हम करते हैं कोलेसिस्टेक्टोमी पहले कुछ छोटी मात्रा के साथ- यकृत शामिल था, और एक बार जब हमने निदान की पुष्टि की, हम बाकी प्रक्रिया के लिए आगे बढ़ते हैं, अर्थात् पोर्टा हेपेटिस के साथ लिम्फैडेनेक्टोमी।

अध्याय 2

इसलिए हम resectability तय करने के लिए छोटे चीरों से शुरू. कोशिका विज्ञान- पेरिटोनियल कोशिका विज्ञान, ठीक है? इसलिए हम कैथेटर को डगलस थैली में डालते हैं, और हम पेरिटोनियल तरल पदार्थ धोते हैं, और हम इसे कार्सिनोमैटोसिस से बाहर निकालने के लिए कोशिका विज्ञान में भेजते हैं। और यह भी, मैं छोटे चीरे से मनोगत यकृत मेटास्टेसिस की जांच करता हूं, और हमारे पास एक नहीं है, फिर हम चीरा बढ़ाते हैं। चाकू, कृपया। ठीक। इसलिए हम सही ऊपरी चतुर्थांश के जोखिम को सुविधाजनक बनाने के लिए xiphoid प्रक्रिया को बंद कर रहे हैं। ठीक है, कृपया आगे बढ़िए। इसलिए हम 1 सेमी xiphoid प्रक्रिया लेते हैं, जो इस क्षेत्र पर जोखिम को काफी सुविधाजनक बनाता है, इसलिए हम हमेशा- नियमित रूप से xiphoid प्रक्रिया को हटा देते हैं। ठीक है, चलो गोल लिगामेंट लेते हैं। इसलिए हम यकृत वापसी के लिए एक हैंडल के रूप में उपयोग करने के लिए गोल लिगामेंट को यथासंभव लंबे समय तक लेते हैं, और हमेशा हम गोल लिगामेंट के दोनों किनारों को बांधते हैं क्योंकि संभव रक्तस्राव होता है। ठीक है, चलो किनारे पर चलते हैं। वास्तव में। इसलिए मांसपेशियों को विभाजित करने के लिए, मैं LigaSure का उपयोग करता हूं जो मांसपेशियों के रक्तहीन-चीरों की सुविधा प्रदान करता है। इसलिए हम पेरिटोनियम को मांसपेशियों में अनुमानित करते हैं, जो कि मदद करता है- अच्छे एक्सपोजर। और यह भी उपयोगी है- जब हम प्रावरणी को बंद करते हैं, तो पहचान बहुत आसान हो जाएगी। इसलिए हम तौलिए के साथ घाव की रक्षा करते हैं, और फिर रिट्रैक्टर पर रखते हैं। ठीक।

अध्याय 3

तो ट्यूमर इस लंबाई की ओर बढ़ रहा है- यह बहुत बड़ा है। खैर, वास्तव में हमारे पास सतह में कुछ छोटे नोड्यूल हैं, पेरिटोनियल सीडिंग हो सकती है, हमें लकीर के लिए प्रतिबद्ध होने से पहले उत्पाद शुल्क और बायोप्सी की आवश्यकता है। हम बाद में ऐसा कर सकते हैं। ठीक है, इस बीच हम अल्ट्रासाउंड कर सकते हैं। मध्य यकृत नस। तो ट्यूमर यहाँ है, इस स्तर तक फैला हुआ है, हम महसूस कर सकते हैं कि यहाँ भी कठोर नोड्यूल हो सकता है- लिम्फ नोड हो सकता है। और सेरोसा को उजागर करना। तो सबसे अधिक संभावना है, यह T3 से अधिक है। और क्योंकि हम यकृत की सतह में और नोड्यूल पाते हैं, हमें मेटास्टेसिस को खारिज करना होगा, और यदि यह मेटास्टेसिस हो जाता है, तो हमें लकीरों को निरस्त करने की आवश्यकता होती है। यह कैंसर की तरह नहीं दिखता है, इसलिए हम देखेंगे कि जमे हुए अनुभाग कैसे कहते हैं। आइए इस पर एक नजर डालते हैं। इसलिए हम कार्सिनोमैटोसिस का पता लगाने के लिए पेरिटोनियल स्पेस का पता लगाते हैं। इसलिए उसके पास इलियोस्टोमी है, इसलिए हम बहुत दूर नहीं जा सकते। लेकिन मुझे कोई स्पष्ट नोड्यूल नहीं दिख रहा है, इसलिए यह ठीक हो सकता है। ठीक। ठीक है, चलो कोचर के पैंतरेबाज़ी पर चलते हैं।

अध्याय 4

और हम यकृत लचीलेपन को नीचे ले जा सकते हैं। ठीक है, अब हम आईवीसी देख सकते हैं। तो हमारे पास अच्छी खबर है, कोशिका विज्ञान कैंसर के लिए नकारात्मक था। इसलिए मुझे और देखने की जरूरत है, इसलिए मुझे लगता है कि इन्हें हटा दें। तो यह महाधमनी है। तो कोचर के पैंतरेबाज़ी का उद्देश्य रेट्रोपैनक्रिएटिक लिम्फ नोड्स तक पहुंच प्राप्त करना है और साथ ही- हम स्टेजिंग उद्देश्य के लिए पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड्स का नमूना ले सकते हैं। यदि पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड कैंसर के लिए सकारात्मक था, तो हम निश्चित लकीरों को निरस्त कर सकते हैं।

अध्याय 5

तो अब, हम यहां नंबर 16 पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड का नमूना लेना शुरू करते हैं। तो पेरिटोनियल नोड्यूल कैंसर के लिए नकारात्मक था, इसलिए मुझे लगता है कि हम लकीरों के साथ आगे बढ़ने के लिए ठीक हैं। समकोण। धन्यवाद। चूषन। संख्या 16 लिम्फ नोड्स। इसलिए हमने पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड नमूनाकरण पूरा किया, और आमतौर पर हम जमे हुए वर्गों की प्रतीक्षा करते हैं। इसलिए हम छोटी थैली खोलते हैं। यह ओमेंटम है। इसलिए हम यकृत की दुम प्रक्रिया को वापस लेते हैं, जो अग्न्याशय के अच्छे प्रदर्शन की अनुमति देता है और... इसलिए हम इस हिस्से को विच्छेदित कर रहे हैं। तो सहायक वापस ले लेता है- अग्न्याशय, नीचे खींचो। और हम अग्न्याशय के ऊपर पेरिटोनियम को उकसाते हैं, जो लिम्फ नोड और सामान्य यकृत धमनी के बीच की जगह तक अंतरिक्ष-पहुंच प्राप्त करता है। तो हमें लगता है कि यह सही गैस्ट्रिक धमनी है। हम बाद में बलिदान कर सकते हैं, लेकिन इस बिंदु पर, मैं- टेप किया, और तय ... क्योंकि आम यकृत की पहचान चुनौतीपूर्ण हो गई, एक बढ़े हुए लिम्फ नोड के कारण, हम पोर्टा हेपेटिस के दाईं ओर से संपर्क करते हैं, और जीडीए का पता लगाते हैं, और फिर सामान्य यकृत धमनी के लिए ढूंढते हैं। तो सुपरड्युओडेनल वाहिकाओं- लिगेटिंग और विभाजित। समकोण। ठीक है, इसलिए पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड को कैंसर के लिए नकारात्मक बताया गया था, इसलिए मुझे लगता है कि यह लकीर के लिए आगे बढ़ने के लिए एक हरा संकेत है। हमारे पास पहले से ही लिम्फैडेनेक्टोमी का मध्य था, संख्या 8 अपेक्षाकृत कठिन है क्योंकि यह बढ़े हुए है, और घनी रूप से पालन किया जाता है- सामान्य यकृत धमनियों का पालन करता है, और हमने अभी तक सामान्य यकृत धमनी को पूरी तरह से नहीं देखा है। तो मुझे लगता है कि आम यकृत धमनी यहाँ है। एक नज़र डालें- यह आम है। तो चलिए 13 पर चलते हैं। इसलिए क्योंकि नंबर 8 लिम्फ नोड अपेक्षाकृत भड़काऊ और खूनी है, इसलिए हमने पहले 13 से शुरुआत की, और फिर हम करते हैं- बाद में नंबर 8 लिम्फ नोड का ख्याल रखें। तो संख्या 13 लिम्फ नोड रेट्रोपैनक्रिएटिक लिम्फ नोड है। तो के बाद- विस्तारित कोचर पैंतरेबाज़ी का दृश्य। इसलिए हम पेरिटोनियम के लिए थोड़ा सा उत्पाद शुल्क लेते हैं। और अग्न्याशय की सतह को उजागर करें। बहुत सावधानीपूर्वक विच्छेदन आवश्यक है। यदि आप अग्न्याशय को घायल करते हैं, तो वह- अग्नाशयी रिसाव के कारण, पश्चात में। इसलिए हम सामान्य-सामान्य पित्त नली को टेप करते हैं। और इसके बाद, हम यहाँ पोर्टल नस देखते हैं। तो हम पोर्टल शिरा कंकाल की सतह अब करते हैं, और सभी लसीका ऊतकों और नसों को छीलते हैं- तेज विच्छेदन द्वारा। समकोण। समकोण। इसलिए हम रक्तस्राव से बचने के लिए पोर्टल शिरा के साथ छोटी शाखा को बांधते हैं। इसलिए हमने पोर्टल शिरा को परिधीय रूप से विच्छेदित किया। और हम वापसी की सुविधा के लिए टेप कर रहे हैं। ठीक है, तो दाईं ओर, पोर्टल-लिम्फ नोड को पोर्टल शिरा और पित्त नली से विच्छेदित किया गया था, इसलिए हम बाईं ओर के विच्छेदन से नंबर 8 लिम्फ नोड को जोड़ सकते हैं, इसलिए हम नंबर 8 लिम्फ नोड विच्छेदन पर वापस जा रहे हैं। इसलिए हम बाईं यकृत धमनी को टेप करते हैं। और उसके बाद, हम आशा करते हैं कि हम सही यकृत धमनी पा सकते हैं। समकोण। तो अब हम अधिक शारीरिक संरचनाएं देखते हैं। यह संभवतः सही यकृत धमनी है। और यह जीडीए है। समकोण। समकोण। तो हम लिम्फैडेनेक्टोमी के लिए लगभग कर चुके हैं, और फिर हम सिस्टिक वाहिनी को अलग करते हैं। और नकारात्मक मार्जिन की पुष्टि करें- सिस्टिक डक्ट मार्जिन पर। समकोण। धन्यवाद। समकोण। तो यह सिस्टिक डक्ट है, और हम यहां लाइन को विभाजित करते हैं, इसकी जड़ में, और हमने सिस्टिक डक्ट मार्जिन नकारात्मक की पुष्टि की। यदि सकारात्मक है, तो हमें पूरे सामान्य पित्त नली को हटाने की आवश्यकता है। तो इस बिंदु पर, हम इसे विभाजित करते हैं, और जमे हुए वर्गों में पित्त नली मार्जिन भेजते हैं। हम दोहरा झूठ बोलते हैं। इसलिए हम सिस्टिक वाहिनी को विभाजित करते हैं। तो पूर्वकाल के ऊतकों को बाईं ओर फ़्लिप किया गया था। समकोण। समकोण। समकोण। समकोण। तो अब, हम आम पित्त नली के पीछे की तरफ विच्छेदन कर रहे हैं। यह सही यकृत धमनी आम पित्त नली के पीछे चल रही है, और हमने उस स्थान को विच्छेदित किया। सिस्टिक धमनी हो सकती है। ठीक है, तो संख्या 18, संख्या 12 एक है- लिम्फ नोड्स सभी एन ब्लोक किए गए हैं और नमूने की ओर स्वाइप किए गए हैं, और यहां केवल कनेक्शन, हम विभाजित कर सकते हैं। अब यह बताया गया था- पित्त नली मार्जिन- सिस्टिक नली मार्जिन कैंसर के लिए नकारात्मक था, इसलिए इसका मतलब है, हमें सामान्य पित्त नली को उत्पाद करने की आवश्यकता नहीं है। ऐसा लगता है कि सिस्टिक डक्ट यहाँ है। समकोण, कृपया। तो यह सिस्टिक धमनियां हैं। लिगेटेड ... चलो एक और करते हैं- हम डबल लिगेट करते हैं। तो, ठीक है- एक और 4, कृपया। ठीक है, तो लिम्फैडेनेक्टोमी लगभग हो जाएगी, हम- एक बार- धमनी और पित्त नली है- सिस्टिक प्लेट से पूरी तरह से मुक्त, हम हेपेटेक्टॉमी पर जा सकते हैं। ठीक है, इसलिए- मुझे लगता है कि हम हैं- हिलर विच्छेदन पूरा कर चुके हैं, इसलिए- 5-0 प्रोलाइन। तो यह लिम्फैडेनेक्टोमी का पूरा होना है। हम सामान्य यकृत धमनी, दाएं गैस्ट्रिक धमनियों, और जीडीए, बाएं और दाएं यकृत धमनी, और सिस्टिक धमनी के स्टंप को देखते हैं। और पित्त नली- एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नली पूरी तरह से कंकाल है और संभवतः- बाएं और दाएं द्विभाजन यहां के आसपास है। और पोर्टल नस भी पीछे से है - यह परिधीय रूप से, कंकाल है। और संख्या- 13 लिम्फ नोड- रेट्रोपैनक्रिएटिक लिम्फ नोड को भी एन ब्लॉक हटा दिया गया था। तो यह लिम्फैडेनेक्टोमी का पूरा होना है। और फिर हम आंशिक हेपेटेक्टॉमी भाग पर आगे बढ़ते हैं। और यह सभी लिम्फ नोड विच्छेदित है, और यह नमूना पक्ष से जुड़ा हुआ है।

अध्याय 6

इससे पहले कि हम हेपेटेक्टॉमी शुरू करें, हम यकृत के दाहिने लोब को थोड़ा सा जुटाते हैं। यह सुविधा प्रदान करता है- यकृत लकीर की सुरक्षा को बढ़ाता है। तो अब हम यकृत के दाहिने लोब को जुटा रहे हैं जो हमें यकृत को ऊपर उठाने की अनुमति देता है जो पैरेन्काइमल विच्छेदन-ट्रांससेक्शन के दौरान रक्त की हानि को कम करता है। मुझे लगता है कि यह पर्याप्त लामबंदी है, इसलिए हम अधिवृक्क ग्रंथि को विच्छेदित नहीं कर रहे हैं, और मुझे लगता है- बस थोड़ा और। ठीक है, मुझे लगता है कि यह काफी अच्छा है। तो यह IVA और IVB है, और- पेडिकल IVB को हटाने की आवश्यकता है, और IVA को संरक्षित करने की आवश्यकता है, इसलिए यह IVA है। और हम आईवीए और आईवीबी के बीच की रेखाएं बनाते हैं। और ट्यूमर घुसपैठ के लिए, है- यह स्तर। तो यह पर्याप्त निशान होना चाहिए। और हम एक के साथ चिह्नित कर सकते हैं ... और हम अभी तक सटीक सीमांकन रेखा नहीं जानते हैं, लेकिन अंत में, हम- खंड V- ग्लिसोनियन पेडिकल्स को बांधने के बाद, हम खंड VI और V के बीच सीमांकन रेखा देख सकते हैं, सबसे अधिक संभावना है- यहां कहीं। यह सिर्फ अनुमान लगाने के लिए है। तो यह लाइन हिलर प्लेट पर डाइविंग कर रही है, और हम इस लाइन पर हिलर प्लेट के ठीक ऊपर जुड़ सकते हैं। समकोण। तो अब, हम शुरू करते हैं- यकृत पैरेन्काइमा को पार करना। तो यह पेडिकल IVA है। तो हम- हमारे पास 5 मिनट का ब्रेक होगा, इसलिए 15 मिनट के लिए- हम इन-फ्लो को जकड़ते हैं, और हम लीवर को कुछ खून बहने देते हैं- बीच-बीच, इसलिए हर 15 मिनट में हम क्लैंप खोलते हैं, और लीवर को खून बहने देते हैं। और फिर 5 मिनट के बाद, हम declamp और फिर से शुरू करते हैं। तो मुझे लगता है कि यह मध्य यकृत नस शाखा है। तो यह S5 शाखाओं में से एक है। ठीक है, हम खंड V पेडिकल को लिगेट करते हैं। इसलिए सेगमेंट V अभी इस्केमिक होना चाहिए। अब, वास्तव में, आप बहुत अच्छा सीमांकन देख सकते हैं, यह लगभग ठीक वैसा ही है जैसा मैंने इसे पहले चिह्नित किया था। ठीक। अब हम लीवर को सेगमेंट V की तरफ से विभाजित कर सकते हैं। तो यह विस्तारित कोलेसिस्टेक्टोमी का पूरा होना है। यह पित्त नली है, पूरी तरह से कंकाल परिधीय रूप से। और सही यकृत धमनी। बाएं यकृत धमनी और दाएं गैस्ट्रिक धमनी, अग्न्याशय के पीछे चलने वाली सामान्य यकृत धमनी से अलग हो जाती है। और सभी नरम ऊतक और लिम्फ नोड्स हटा दिए जाते हैं। और पोर्टल शिरा भी परिधीय रूप से कंकाल है। पोर्टा हेपेटिस के नीचे से। और- यकृत लकीर पक्ष के लिए, खंड IVB को हटा दिया गया था, और हिलर प्लेट उजागर हुई है। और यह पूर्वकाल ग्लिसोनियन पेडिकल्स है, और पीछे का ग्लिसोनियन पेडिकल यहां खत्म हो गया है। और- खंडीय ग्लिसोनियन वी को इसकी जड़ में लिगेट और विभाजित किया गया था, इसलिए यह बहुत अधिक शारीरिक खंड वी और आईवीबी लकीर है। और हम करते हैं- पेट की सिंचाई करें, और नालियों को रखें, और बंद करें।

अध्याय 7

ठीक है, इसलिए हम बंद कर रहे हैं, और नालियों पर रख रहे हैं, और हम पहले अनुप्रस्थ चीरा बंद करने के बाद नाली को जगह देते हैं। इसलिए हम नालियों को विंसलो के फोरामेन के नीचे रखते हैं। तो जमे हुए अनुभाग परीक्षा पित्ताशय की थैली के कैंसर के हमारे निदान की पुष्टि करती है। उन्होंने एडेनोकार्सिनोमा को खराब रूप से विभेदित किया है। धन्यवाद। बहुत-बहुत धन्यवाद।

अध्याय 8

इसलिए, मामला पूरा हो गया है, और जैसा कि आप देख सकते हैं, हमने अपेक्षित रूप से नियोजित मामले को पूरा किया। और, हालांकि, पहले अन्वेषण पर, हमने पाया कि ट्यूमर द्रव्यमान अपेक्षा से बहुत बड़ा प्रतीत होता है, और यकृत पर अत्यधिक आक्रमण करता है, इसलिए मैं पेरिटोनियल मेटास्टेसिस के बारे में चिंता करता हूं, लेकिन पेरिटोनियल वाशिंग साइटोलॉजी सहित पूर्ण अन्वेषण, सभी नकारात्मक थे, और यकृत के नीचे देखा गया केवल एक नोड्यूल उत्तेजित था, और कैंसर के लिए नकारात्मक साबित हुआ। और साथ ही, हमने स्टेजिंग उद्देश्य के रूप में नियमित मंचन, नमूना पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड का नमूना लिया, और यह सर्जरी के दौरान कैंसर के लिए नकारात्मक साबित हुआ, इसलिए मुझे लगता है कि यह सर्जरी के लिए एक अच्छा संकेत है। सर्जरी अपने आप में अपेक्षाकृत सुचारू होने जा रही है। आम जापानी आबादी के विपरीत, वह पित्ताशय की थैली के कैंसर वाले अन्य प्रकार के अन्य रोगियों की तुलना में थोड़ा मोटा है। इसलिए, लिम्फ नोड विच्छेदन सामान्य से थोड़ा अधिक कठिन है, लेकिन हमने यकृत धमनियों और पोर्टल नसों दोनों को पूरी तरह से कंकाल कर दिया है, और मुझे विश्वास नहीं है कि अवशिष्ट ट्यूमर पीछे रह गया था। तो- पोस्टऑपरेटिव रूप से, रोगी को रात भर टिप्पणियों के लिए गहन देखभाल इकाई पर रखा गया था, और अधिकांश रोगी पोस्ट-ऑप दिन 1 पर सर्जिकल मंजिल पर लौट सकते हैं। वास्तव में पोस्ट-ऑप कोर्स चल रहा है- बहुत अच्छी तरह से- रोगी इस बड़े ऑपरेशन के बाद बहुत अच्छा कर रहा है क्योंकि हम आंत्र से नहीं छूते हैं, और रोगी आहार को बहुत आसानी से शुरू कर सकता है। और नालियां थीं- हम हर दिन नाली को तरल पदार्थ तक भेजते हैं, और एमाइलेज और बिलीरुबिन के स्तर की जांच करते हैं, और पोस्ट-ऑप दिन 3 पर, यदि ये स्तर सामान्य सीमा के भीतर हैं, तो हम दिन 4 या दिन 3 पर नालियों को हटा देते हैं। और उसके बाद, रोगी आहार खा सकता है, और दर्द नियंत्रण में है, रोगी घर जाने के लिए तैयार है। संयुक्त राज्य अमेरिका में बीमा प्रणाली के विपरीत, जापानी बीमा प्रणालियों में, अधिकांश रोगी संयुक्त राज्य अमेरिका की तुलना में बहुत अधिक समय तक रहते हैं। लेकिन अधिकांश रोगी बहुत कम समय के लिए जाने के लिए तैयार हैं। और पित्ताशय की थैली के कैंसर के लिए दीर्घकालिक परिणामों के संबंध में, यह इस रोगी के अंतिम चरण पर निर्भर करता है। यदि रोगी को लिम्फ नोड मेटास्टेस है, तो चरण 3 रोग का अर्थ है, रोग का निदान बहुत, बहुत बुरा है, और पुनरावृत्ति की संभावना 70-80% है, और हम इस प्रकार के रोगियों के लिए सहायक उपचार की सलाह देते हैं। और दूसरी ओर, यदि लिम्फ नोड नकारात्मक था, चरण 2 या चरण- चरण 1 या चरण 2 रोग, परिणाम बहुत अच्छा है- इस अस्पताल में 5 साल का अस्तित्व 75% से अधिक है, और अधिकांश रोगी अच्छा कर रहे हैं, और हम रोगी के इस चरण के लिए सहायक कीमोथेरेपी की सिफारिश नहीं करते हैं।