Cholécystectomie radicale ouverte avec hépatectomie partielle pour le cancer de la vésicule biliaire

CHAPITRE 1

Je m’appelle Hiromichi Ito, je suis chirurgien en chef du service hépatobiliaire à l’hôpital de l’Institut du cancer à Tokyo, au Japon. L’hôpital de l’Institut du cancer est le plus ancien centre de cancérologie privé du Japon, et dans le pays, nous nous sommes classés numéro 1 en tant que centre le plus volumineux pour le cancer gastrique, le cancer du côlon et le cancer hépatobiliaire. En tant que chirurgien traitant, je fais régulièrement de nombreuses résections hépatiques pour les métastases colorectales ainsi que pour le cancer primitif du foie. Et aussi, en tant que maladie courante au Japon, nous avons le cancer des voies biliaires et le cancer de la vésicule biliaire comme cas d’aujourd’hui. Aujourd’hui, nous allons voir le cas du cancer de la vésicule biliaire. Le patient est un homme de 60 ans qui a eu un cancer de la vessie il y a 1,5 an, et il a été traité par cystectomie radicale avec un conduit iliaque après la chimiothérapie néoadjuvante. Heureusement, cette maladie a été diagnostiquée à un stade précoce, et il a fait un suivi avec l’imagerie, dans l’expectative. Et récemment, il a été signalé comme une masse de la vésicule biliaire sur la tomodensitométrie de routine et référé au service hépatobiliaire. Donc, rétrospectivement, nous revenons au scanner d’il y a 9 mois. Ils ont commencé à montrer de petits nodules dans la paroi de la vésicule biliaire, et au cours de la période de 9 mois, elle continue de croître. Et certainement, le cancer de la vésicule biliaire a été suspecté, et d’autres examens ont été effectués. D’autres examens comprenaient l’IRM EOB pour exclure la possibilité de métastases intrahépatiques et une TEP - la plupart sont négatives pour les métastases distales. Et- ses marqueurs tumoraux étaient CEA et CA 19-9 étaient tous deux normaux, et, par conséquent, nous recommandons à la cholécystectomie radicale, y compris l’ablation de la vésicule biliaire, ainsi que du lit hépatique, et la lymphadénectomie autour de la porte hépatique, et vous pouvez encore montrer le cas aujourd’hui. Donc, les étapes clés de la procédure - donc d’abord nous faisons les petites incisions de la ligne médiane et explorons l’espace péritonéal pour exclure les contre-indications aux résections. Nous recherchons les ensemencements péritonéaux et nous palpons le foie pour rechercher les métastases hépatiques occultes non détectées lors des études d’imagerie périopératoire. Et après avoir confirmé qu’il n’y avait pas de contre-indications, l’incision a été allongée. J’utilise - Je préfère utiliser une incision en L inversé pour fournir la meilleure exposition dans les organes du quadrant supérieur droit. Et nous plaçons sur l’écarteur de foie qui maximise l’exposition autour du foie, qui était sous-jacent aux organes et à la cage thoracique. Une fois les incisions et les écarteurs placés, nous refaisons l’exploration complète de l’espace péritonéal. Nous devons soigneusement exclure les ensemencements péritonéaux, ou métastases hépatiques. Pour exclure la possibilité d’une métastase hépatique, nous effectuons l’échographie peropératoire avec un sonazoïde de contraste IV, et qui peut détecter de très petites régions - moins de 5 mm, et heureusement dans ce cas, tout était négatif. Et ensuite, nous faisons les Kocherisations, nous mobilisons pour le duodénum et la tête du pancréas, et nous l’exposons à la VCI. Cette procédure a été effectuée pour 2 raisons. La première est qu’il nous donne accès aux stations ganglionnaires du ganglion lymphatique rétropancréatique numéro 14. Et aussi, cela nous donne l’occasion de prélever des ganglions lymphatiques dans la station de ganglions lymphatiques para-aortiques. La métastase ganglionnaire para-aortique à la station ganglionnaire para-aortique est considérée comme une maladie N1. Par conséquent, il s’agit d’une contre-indication pour les résections définitives. Donc, nous prélevons systématiquement le ganglion lymphatique et l’envoyons à la section congelée. Dans le cas où ce ganglion lymphatique s’avère positif pour le cancer, nous interrompons la résection, et nous la fermons simplement, et nous mettons le patient sous chimiothérapie systémique. Dans ce cas, nous avons envoyé 1 gros ganglion lymphatique, et il a été déclaré négatif pour les cancers, et nous avons décidé d’aller à la résection. Et après cela, nous faisons la lymphadénectomie portale. Il peut être commencé par l’excision du ganglion lymphatique rétropancréatique ou ganglion lymphatique suprapancréatique, à savoir le ganglion lymphatique de l’artère hépatique commune, station ganglionnaire numéro 8. Nous avons commencé par les dissections de station ganglionnaire numéro 8, et à ce moment-là, la clé de cette étape est de rétracter doucement le pancréas vers la jambe, ce qui permet d’exposer l’artère hépatique commune. Dans ce cas, l’artère hépatique commune courait très en arrière du pancréas, et l’exposition n’était pas facile, et nous ne pouvions pas coller sur ces artères. Cependant, le ganglion lymphatique situé au-dessus de l’artère hépatique commune peut être excisé et complètement retiré. sans scotchage à l’artère hépatique commune elle-même. Ensuite, nous faisons la ligature et la division des vaisseaux supraduodénaux, et nous les exposons au canal cholédoque, à la GDA et aux artères hépatiques. Une fois l’artère identifiée et scellée, les tissus lymphatiques et les tissus conjonctifs environnants sont fortement excisés, et les vaisseaux et les voies biliaires ont été squelettisés. Et la veine porte est sous-jacente à ces structures et recouverte par de nombreux ganglions lymphatiques - numéro 12 station de ganglions lymphatiques, de sorte que ces ganglions lymphatiques sont également excisés, disséqués de la veine porte, et la veine porte est également squelettisée circonférentiellement, et le ruban adhésif est toujours utile pour cette partie de la procédure. Et la dissection se fait des niveaux inférieurs aux niveaux supérieurs, et continue. Et une fois que nous nous sommes rencontrés pour le canal cystique, le canal cystique a été isolé, ligaturé et divisé. Et à ce stade, la marge du canal cystique a été envoyée à la section congelée pour confirmer que le cancer n’envahit pas cette zone. Si la section congelée était positive pour les cancers, le plan opératoire était également modifié pour la résection en bloc du canal cholédoque. Heureusement, dans ce cas, la marge du canal cystique était négative, ce qui nous permet de conserver sur toute la longueur du canal cholédoque. Ainsi, le curage ganglionnaire se poursuit et les artères hépatiques gauche et droite sont complètement squelettisées. L’anatomie des artères hépatiques doit être claire comme de l’eau de roche sur les tomodensitogrammes périopératoires car il y a beaucoup d’anomalies, et - si vous ne connaissez pas l’anatomie artérielle anormale, donc comme le remplacement des artères hépatiques derrière les veines portes, vous êtes blessé de ces structures, ce qui entraîne des conséquences désastreuses. Et, une fois que l’artère hépatique droite et le canal biliaire ont été disséqués jusqu’au hile hépatique, l’attention a été déplacée vers le foie. La cholécystectomie radicale comprend la résection partielle des segments IV et V dans le cadre de la procédure, et vous pouvez enlever le foie comme une résection cunéiforme ou des résections segmentaires anatomiques. Dans ce cas, je fais la résection segmentaire parce qu’il y a eu une infiltration grossière de la tumeur dans le foie, et je n’aime pas y laisser de marges positives. Mais les chercheurs actuels disent qu’il n’y a pas de différence entre la résection hépatique prolongée et la résection cunéiforme de la fosse biliaire. Pour les résections hépatiques, nous faisons la manœuvre de Pringle, nous clampons l’artère hépatique, séparément, et la veine porte clampée pendant 15 minutes, et 5 minutes relâchée. Le parenchyme hépatique a été transecté à l’aide de la technique d’écrasement par pince de Péan. Nous écrasons le parenchyme avec une pince, ce qui permet d’exposer les vaisseaux sous-jacents, et les petits vaisseaux peuvent être ligaturés avec un LigaSure, et les pédicules glissonéens, y compris le canal biliaire, nous préférons ligaturer avec des sutures Vicryl. Nous avons d’abord divisé le pédicule glissonéen du segment IVB et la ligne de dissection sur la plaque hilaire. La plaque hilaire était largement exposée, ce qui a permis d’identifier les pédicules glissonéens du segment V. Ainsi, le segment V est isolé, doublement ligaturé et divisé. Ensuite, vous pouvez voir les lignes de démarcation entre les segments V et VI, qui est la droite pour les dissections droites. La dissection a été poursuivie du côté droit et reliée au plan de dissection, puis l’échantillon a été prélevé. Après le prélèvement de l’échantillon, nous avons placé l’hémorragie très soigneusement à partir du lit hépatique, ainsi que la fuite biliaire - comme nous exposons à la plaque hilaire et au canal biliaire, une gamme assez large, c’est un risque élevé de fuite biliaire en tant que complication possible, donc nous examinons très attentivement la fuite biliaire, et si nous l’avons trouvé, nous pouvons le réparer avec des sutures PDS 6-0. Dans ce cas, heureusement, il n’y avait aucun signe de fuite de bile. Et puis nous laissons 2 drains, l’un est un Winslow, pour le risque de fuite pancréatique car nous avons enlevé le ganglion lymphatique numéro 14 et les ganglions lymphatiques numéro 8 qui déchiraient parfois la capsule pancréatique, donc nous laissons toujours les drains dans le Winslow-foramen de Winslow. Et aussi, nous laissons le un drain dans la surface de résection du foie. Et nous ne sommes pas systématiquement placés sur les drains à la surface de la résection du foie, mais dans ce cas, en raison de la large exposition du canal biliaire à la surface, nous le laissons. L’espace péritonéal a été irrigué avec 5 L de liquide, puis nous l’avons fermé régulièrement. Parfois, nous faisons la masse de la vésicule biliaire comme suspecte du cancer, mais c’est - vous savez, un spectre de maladies, et certaines ressemblent à la maladie bénigne, d’autres sont très clairement malignes. Pour la malignité, nous faisons - notre approche est la suivante, nous commençons par l’achèvement des lymphadénectomies, et nous faisons les résections anatomiques segmentaires majeures, et d’autre part, si le cancer n’est pas si fortement suspecté, nous faisons d’abord la cholécystectomie avec une petite quantité de le- le foie était inclus, et une fois que nous avons confirmé le diagnostic, Nous procédons au reste de la procédure, à savoir la lymphadénectomie le long de la Porta Hepatis.

CHAPITRE 2

On part donc des petites incisions pour décider de la résécabilité. Cytologie - cytologie péritonéale, d’accord ? Nous mettons donc le cathéter dans la poche Douglas, et nous lavons le liquide péritonéal, et nous l’envoyons à la cytologie pour exclure la carcinomatose. Et aussi, je vérifie les métastases hépatiques occultes à partir de la petite incision, et nous n’en avons pas, puis nous étendons l’incision. Couteau, s’il vous plaît. D’accord. Nous enlevons donc le processus xiphoïde pour faciliter l’exposition du quadrant supérieur droit. D’accord, allez-y, s’il vous plaît. Nous prenons donc le processus xiphoïde de 1 cm, qui facilite considérablement l’exposition sur cette zone, de sorte que nous retirons toujours et systématiquement le processus xiphoïde. D’accord, prenons le ligament rond. Nous prenons donc le ligament rond aussi longtemps que possible pour l’utiliser comme poignée pour les rétractions hépatiques, et nous ligaturons toujours les deux côtés du ligament rond car il y a peut-être des saignements. Très bien, passons sur le côté. Exactement. Donc, pour diviser le muscle, j’utilise le LigaSure qui facilite les incisions sans effusion de sang des muscles. Nous rapprochons donc le péritoine des muscles, c’est-à-dire aidant à - les bonnes expositions. Et il est également utile de - lorsque nous fermons le fascia, l’identification sera beaucoup plus facile. Nous protégeons donc la plaie avec les serviettes, puis nous les plaçons sur les écarteurs. D’accord.

CHAPITRE 3

La tumeur s’étend donc vers cette longueur - elle est assez grosse. Eh bien, en fait, nous avons un petit nodule à la surface, il pourrait s’agir de l’ensemencement péritonéal, nous devons exciser et biopsier avant de nous engager dans la résection. Nous pourrons le faire plus tard. D’accord, en attendant, nous pouvons faire l’échographie. Veine hépatique moyenne. Donc, la tumeur est ici, s’étendant jusqu’à ce niveau, nous pouvons sentir ce nodule dur ici aussi - pourrait être le ganglion lymphatique. Et l’exposition à la séreuse. Donc, très probablement, c’est plus que T3. Et parce que nous trouvons d’autres nodules à la surface du foie, nous devons exclure les métastases, et si elles s’avèrent être des métastases, nous devons interrompre les résections. Cela ne ressemble pas à un cancer, donc nous verrons comment la section congelée dit. Jetons un coup d’œil à cela. Nous explorons donc l’espace péritonéal pour exclure la carcinomatose. Il a donc des iléostomies, donc nous ne pouvons pas aller trop loin. Mais je ne vois pas de nodules évidents, donc ça pourrait aller. D’accord. Très bien, passons à la... manœuvre de Kocher.

CHAPITRE 4

Et nous pouvons descendre jusqu’à la flexion hépatique. D’accord, nous pouvons voir l’IVC maintenant. Nous avons donc de bonnes nouvelles, la cytologie était négative pour le cancer. J’ai donc besoin d’en voir plus, donc je pense qu’il faut les enlever. C’est donc l’aorte. Ainsi, le but de la manœuvre de Kocher est d’accéder aux ganglions lymphatiques rétropancréatiques ainsi que - nous pouvons faire l’échantillonnage - des ganglions lymphatiques para-aortiques à des fins de stadification. Si le ganglion lymphatique para-aortique était positif pour le cancer, nous pouvons interrompre les résections définitives.

CHAPITRE 5

Alors maintenant, nous commençons l’échantillonnage du ganglion lymphatique para-aortique numéro 16 ici. Le nodule péritonéal était donc négatif pour le cancer, donc je suppose que nous sommes d’accord pour procéder aux résections. Angle droit. Merci. Succion. Numéro 16 ganglions lymphatiques. Nous avons donc terminé le prélèvement des ganglions lymphatiques para-aortiques, et généralement nous attendons les sections congelées. Nous ouvrons donc le petit sac. C’est l’épiploon. Nous rétractons donc l’apophyse caudée du foie, ce qui permet une bonne exposition du pancréas et... Nous sommes donc en train de disséquer cette partie. Alors l’assistant rétracte le- pancréas, tirez vers le bas. Et nous incisons le péritoine sur le pancréas, ce qui gagne l’espace - accès à l’espace entre le ganglion lymphatique et l’artère hépatique commune. Nous pensons donc qu’il s’agit de l’artère gastrique droite. Nous pouvons faire des sacrifices plus tard, mais à ce stade, j’ai enregistré, et j’ai décidé... Parce que l’identification de l’hépatique commun s’est avérée difficile, en raison d’un ganglion lymphatique enflé, nous nous approchons du côté droit de la porte hépatique, et découvrons le GDA, puis trouvons l’artère hépatique commune. Donc vaisseaux sus-duodénaux - ligaturants et divisés. Angle droit. D’accord, le ganglion lymphatique para-aortique a été déclaré négatif pour le cancer, donc je pense que c’est un signe vert pour procéder à la résection. Nous avons déjà eu le milieu de la lymphadénectomie, la numéro 8 est relativement difficile parce qu’elle est élargie et qu’elle adhère densément aux artères hépatiques communes, et nous n’avons pas encore vu l’artère hépatique commune, complètement. Je pense donc que l’artère hépatique commune est ici. Jetez un coup d’œil - c’est le commun. Passons donc au 13. Donc, parce que le ganglion lymphatique numéro 8 est relativement inflammatoire et sanglant, nous avons commencé par le ganglion lymphatique numéro 13 en premier, puis nous nous occupons du ganglion lymphatique numéro 8 plus tard. Ainsi, le ganglion lymphatique numéro 13 est un ganglion lymphatique rétropancréatique. Donc, après le- la vue de la manœuvre de Kocher prolongée. Nous excisons donc un peu pour le péritoine. Et exposer la surface du pancréas. Une dissection très méticuleuse est nécessaire. Si vous blessez le pancréas, cela provoque une fuite pancréatique, postopératoire. Nous collons donc le canal cholédoque. Et après cela, nous voyons la veine porte, ici. Nous faisons donc la surface de la veine porte squelettisée maintenant, et nous décollons tous les tissus lymphatiques et les nerfs - par dissection nette. Angle droit. Angle droit. Nous ligaturons donc la petite branche le long de la veine porte pour éviter le saignement. Nous avons donc disséqué circonférentiellement la veine porte. Et nous enregistrons pour faciliter la rétractation. D’accord, donc le côté droit, le ganglion portique a été disséqué de la veine porte et du canal biliaire, nous pouvons donc connecter le ganglion lymphatique numéro 8 à partir des dissections du côté gauche, nous revenons donc aux dissections du ganglion lymphatique numéro 8. Nous collons donc l’artère hépatique gauche. Et après cela, nous espérons que nous pourrons trouver la bonne artère hépatique. Angle droit. Nous voyons donc maintenant les structures plus anatomiques. Il s’agit probablement de l’artère hépatique droite. Et c’est le GDA. Angle droit. Angle droit. Nous avons donc presque terminé la lymphadénectomie, puis nous isolons le canal cystique. Et confirmez les marges négatives - sur les marges du canal cystique. Angle droit. Merci. Angle droit. Il s’agit donc du canal cystique, et nous divisons la ligne ici, dans sa racine, et nous avons confirmé que la marge du canal cystique est négative. S’il est positif, nous devons enlever tout le canal cholédoque. Donc, à ce stade, nous le divisons et envoyons la marge des voies biliaires dans les sections gelées. Nous sommes doublement responsables. Nous divisons donc le canal cystique. Les tissus antérieurs ont donc été retournés vers le côté gauche. Angle droit. Angle droit. Angle droit. Angle droit. Alors maintenant, nous disséquons l’arrière du canal cholédoque. C’est l’artère hépatique droite qui passe derrière le canal cholédoque, et nous avons disséqué cet espace. Il pourrait s’agir de l’artère kystique. D’accord, donc le nombre 18, le numéro 12 est a- les ganglions lymphatiques sont tous bloqués et glissés vers l’échantillon, et la seule connexion ici, nous pouvons diviser. Maintenant, il a été rapporté que la marge du canal biliaire était négative pour le cancer, ce qui signifie que nous n’avons pas besoin d’exciser le canal cholédoque. On dirait que le canal cystique est ici. Angle droit, s’il vous plaît. Il s’agit donc des artères kystiques. Ligaturée... Faisons-en un de plus - nous faisons une double ligate. Alors, d’accord, encore 4, s’il vous plaît. D’accord, donc la lymphadénectomie sera presque terminée, nous sommes, une fois que l’artère et le canal biliaire sont... complètement libérés de la plaque kystique, nous pouvons passer à l’hépatectomie. D’accord, donc- je pense que nous sommes- terminés la- dissection hilaire, donc- 5-0 Proline. C’est donc l’achèvement de la lymphadénectomie. Nous voyons l’artère hépatique commune, les artères gastriques droites et l’AJD, les artères hépatiques gauche et droite et le moignon de l’artère kystique. Et le canal biliaire extrahépatique est entièrement squelettisé et probablement la bifurcation gauche et droite se trouve ici. Et la veine porte est également de l’arrière - c’est-à-dire circonférentiellement, squelettée. Et le ganglion lymphatique rétropancréatique numéro 13 a également été enlevé en bloc. C’est donc l’achèvement de la lymphadénectomie. Ensuite, nous passons à la partie hépatectomie partielle. Et c’est tout le ganglion lymphatique disséqué, et il est attaché du côté de l’échantillon.

CHAPITRE 6

Avant de commencer l’hépatectomie, nous nous mobilisons un peu vers le lobe droit du foie. Cela facilite le- améliore la sécurité de la résection du foie. Donc, maintenant, nous nous mobilisons vers le lobe droit du foie qui nous permet d’élever le foie plus haut, ce qui diminue la perte de sang pendant la dissection-transsection parenchymateuse. Je pense que c’est une mobilisation suffisante, donc nous ne disséquons pas la glande surrénale, et je pense... juste un peu plus. D’accord, je pense que c’est suffisant. Il s’agit donc d’IVA et d’IVB, et le pédicule IVB doit être enlevé, et IVA doit être préservé, donc c’est IVA. Et nous faisons les lignes entre l’IVA et l’IVB. Et pour les infiltrations tumorales, c’est - ces niveaux. Cela devrait donc suffire. Et nous pouvons marquer avec un... Et nous ne connaissons pas encore la ligne de démarcation exacte, mais à la fin, après avoir ligaturé les pédicules glissonéens du segment V, nous pouvons voir la ligne de démarcation entre les segments VI et V, très probablement quelque part ici. Il ne s’agit que d’une estimation. Donc, cette ligne plonge sur la plaque hilaire, et nous pouvons nous connecter sur- juste au-dessus de la plaque hilaire, sur cette ligne. Angle droit. Alors maintenant, nous commençons le transect du parenchyme hépatique. Il s’agit donc du pédicule IVA. Donc, nous - nous aurons une pause de 5 minutes, donc 15 minutes pour le- nous clampons l’afflux entrant, et nous laissons le foie saigner entre les deux, donc toutes les 15 minutes nous ouvrons la pince et laissons le foie saigner. Et puis après 5 minutes, nous déteignons et recommençons. Je pense donc qu’il s’agit de la branche moyenne de la veine hépatique. Il s’agit donc de l’une des branches S5. D’accord, nous ligaturons le pédicule du segment V. Donc, le segment V devrait être ischémique à l’heure actuelle. Maintenant, en fait, vous pouvez voir les très belles démarcations, c’est presque exactement comme je l’ai marqué avant. D’accord. Maintenant, nous pouvons diviser le foie du côté du segment V. Il s’agit donc de l’achèvement de la cholécystectomie étendue. Il s’agit du canal biliaire, complètement squelettisé circonférentiellement. Et l’artère hépatique droite. Artère hépatique gauche et artère gastrique droite, se ramifiant à partir de l’artère hépatique commune qui passe derrière le pancréas. Et tous les tissus mous et les ganglions lymphatiques sont enlevés. Et la veine porte est également squelettisée circonférentiellement. du bas de la Porta Hepatis. Et- pour le côté de la résection hépatique, le segment IVB a été retiré et la plaque hilaire est exposée. Et c’est les pédicules glissonéens antérieurs, et le pédicule glissonéen postérieur est ici. Et- le Glissonean V segmentaire a été ligaturé et divisé à sa racine, il s’agit donc à peu près du segment anatomique V et des résections IVB. Et nous irriguons l’abdomen, et plaçons les drains, et fermons.

CHAPITRE 7

Très bien, donc nous fermons et plaçons sur les drains, et nous plaçons le drain après avoir fermé l’incision transversale en premier. Nous plaçons donc les drains sous le foramen de Winslow. Ainsi, l’examen de la section congelée confirme notre diagnostic de cancer de la vésicule biliaire. Il a un adénocarcinome peu différencié. Merci. Merci beaucoup.

CHAPITRE 8

Donc, l’affaire est terminée, et comme vous pouvez le voir, le- nous avons terminé le- prévu comme prévu. Et, cependant, lors de la première exploration, nous avons constaté que la masse tumorale semblait être beaucoup plus grande que prévu, et envahissant grossièrement le foie, donc je m’inquiète pour les métastases péritonéales, mais l’exploration complète, y compris la cytologie de lavage péritonéale, étaient toutes négatives, et un seul nodule vu sous le foie a été excisé, et s’est avéré négatif pour le cancer. Et aussi, nous avons échantillonné la stadification habituelle, échantillonné le ganglion lymphatique para-aortique comme but de stadification, et il s’est avéré négatif pour le cancer pendant la chirurgie, donc je pense que c’est une bonne indication pour le- pour la chirurgie. La chirurgie elle-même va être relativement fluide. Contrairement à la population japonaise ordinaire, il est un peu obèse par rapport à l’autre type d’autres patients atteints de cancers de la vésicule biliaire. Donc, le curage ganglionnaire est un peu plus difficile que d’habitude, mais nous avons complètement squelettisé les deux artères hépatiques et les veines portes, et je ne crois pas qu’il y ait eu une tumeur résiduelle laissée derrière. Ainsi, en postopératoire, le patient a été placé dans l’unité de soins intensifs pour les observations de nuit, et la plupart des patients peuvent retourner au bloc opératoire le premier jour postopératoire. En fait, le traitement postopératoire se passe plutôt bien, le patient se porte plutôt bien après cette grosse opération parce que nous ne sommes pas touchés avec l’intestin, et le patient peut commencer le régime très doucement. Et les drains étaient - nous envoyons le drain dans le liquide tous les jours, et vérifions les niveaux d’amylase et de bilirubine, et le jour 3 post-opératoire, si ces niveaux sont dans les limites normales, nous enlevons les drains le jour 4 ou le jour 3. Et après cela, le patient peut manger le régime, et la douleur est sous contrôle, le patient est prêt à rentrer chez lui. Contrairement au système d’assurance aux États-Unis, dans les systèmes d’assurance japonais, la plupart des patients ont tendance à rester beaucoup, beaucoup plus longtemps qu’aux États-Unis. Mais la plupart des patients sont prêts à partir très peu de temps. Et en ce qui concerne les résultats à long terme du cancer de la vésicule biliaire, cela dépend du stade final de ce patient. Si le patient a des métastases ganglionnaires, c’est-à-dire au stade 3 de la maladie, le pronostic est très, très mauvais et la probabilité de récidive est de 70 à 80 %, et nous recommandons le traitement adjuvant pour ce type de patients. Et d’un autre côté, si le ganglion lymphatique était négatif, stade 2 ou stade - stade 1 ou stade 2, le résultat est assez bon - la survie à 5 ans dans cet hôpital est supérieure à 75 %, et la plupart des patients se portent bien, et nous ne recommandons pas la chimiothérapie adjuvante pour ce stade du patient.