Safra Kesesi Kanserinde Parsiyel Hepatektomi ile Açık Radikal Kolesistektomi

Safra kesesi kanseri (GBCA) nispeten nadir görülen, kasvetli prognozlu bir hastalıktır. GBCA ile ilişkili semptomlar belirsiz ve spesifik olmadığından, çoğu hasta hastalık ileri bir aşamada olduğunda ortaya çıkar ve çoğunluğu hastalık rezeksiyon olasılığının ötesinde olduğunda teşhis edilir. Öte yandan, GBCA tesadüfen keşfedilebilir ve uygun onkolojik cerrahi GBCA'lı hastalar için büyük bir kür şansı sağlar. Bu çalışmada rastlantısal tanı konulmuş bir GBCA olgusu sunulmuştur ve operatif teknik ve perioperatif tedaviye odaklanarak operabl GBCA için cerrahi yönetimi tanımlamaktayız. 60 yaşında bir erkek, daha önce tedavi edilen mesane kanseri için bir takip görüntüleme çalışması sırasında tesadüfen keşfedilen GBCA ile başvurdu. Hasta asemptomatikti ve BT'de metastatik hastalık bulgusu olmaksızın safra kesesinde büyüyen bir kitle görüldü. GBCA'dan şüphelenildi ve rezeksiyon önerildi. Hastaya kolesistektomi de dahil olmak üzere genişletilmiş kolesistektomi, segment IVb ve 5'te parsiyel hepatektomi ve portal lenfadenektomi uygulandı. Postoperatif seyri sorunsuz geçti ve histolojik inceleme GBCA, pT3N1M0, evre IIIB tanısını doğruladı.

Hasta safra kesesi kitlesi ile başvuran 60 yaşında erkek hastadır. Kitle, yakın zamanda tedavi edilen mesane kanseri için düzenli takip sırasında keşfedildi. İki yıl önce neoadjuvan kemoterapi sonrası ileal kondüit ile total sistektomi yapıldı ve her 6 ayda bir seri BT taraması yapıldı. En son BT, 6 ay önceki taramaya kıyasla büyüyen bir safra kesesi kitlesi gösterdi. Bu nedenle safra kesesi kanserinden şüphelenildi ve rezeksiyon önerildi.

Hasta asemptomatik idi ve fizik muayenede spesifik bir bulguya sahip değildi. Karnı yumuşak ve, alt orta hatta iyi iyileşmiş yara izi ve sağ alt kadranda ileal kanal vardı.

Bilgisayarlı tomografide fundus safra kesesinde GBCA ile uyumlu 2 cm'lik kitle saptandı. Kontrastı arttırıldı ve karaciğer invazyonu, lenfadenopati veya uzak metastaz için kesin bir işaret yoktu. MRG karaciğer metastazı ekarte etti.

GBCA'dan şüphelenilen hastalarda, burada gösterilen hasta gibi, evreleme çalışması metastatik hastalık kanıtını tespit etmediğinde cerrahi rezeksiyon düşünülmelidir. Endoskopik olarak ulaşılabilen diğer gastrointestinal kanser türlerinin aksine, biyopsi ile histolojik doğrulama genellikle mümkün değildir ve bu nedenle radikal operasyon sonrası histopatolojik incelemede şüphelenilen lezyonların benign çıkma olasılığı hakkında hastaya kapsamlı bir açıklama yapmak kritik öneme sahiptir. Standart onkolojik rezeksiyon, parsiyel karaciğer rezeksiyonu (safra kesesi fossa çevresi) ile birlikte en blok kolesistektomi ve portal lenfadenektomiyi içerir. Koledok rezeksiyonu ancak preoperatif görüntüleme çalışmaları ile tümörler tarafından tutulduğunda veya intraoperatif frozen kesit ile kistik kanal güdük sınırının kanser için pozitif olduğu kanıtlandığında gereklidir. Laparoskopik kolesistektomiden, tümör ile karaciğer arasındaki düzlemin ihlal edilme riski ve port yeri tohumlama riski nedeniyle preoperatif olarak kanserden şüphelenildiğinde kaçınılmalıdır. Öte yandan, preoperatif tanı net değilse, başlangıç laparoskopik kolesistektomi tanı amaçlı makul bir seçenektir. GBCA tanısı histolojik olarak doğrulandığında, ek parsiyel karaciğer rezeksiyonu ve lenfadenektomi (cerrahın beceri ve uzmanlığına bağlı olarak açık veya laparoskopik olarak) kolesistektomi ile eş zamanlı veya daha sonra ayrı bir aşamalı operasyon olarak tamamlanmalıdır.

Hastamızda son birkaç aydır büyümeye devam eden bir safra kesesi kitlesi vardı ve safra kesesi kanseri şüphesi yüksekti. Preoperatif BT ve MRG dahil yapılan görüntüleme tetkiklerinde metastatik hastalık saptanmadığı için histolojik tanı kesinleştirilmeden rezeksiyon planlandı.

Hastada tümör belirteci CA19-9 yükseldiğinde, evreleme laparoskopisinin gizli metastatik hastalığı tanımlamak ve hastaların yararlı olmayan laparotomiden kaçınmasına izin vermek için yüksek verime sahip olduğu gösterilmiştir. ³ Hastamızın serum CA19-9 düzeyi normal sınırlarda idi ve evreleme laparoskopisi yapılmadı.

Onkolojik cerrahinin amacı, bölgesel alanda potansiyel olarak yayılmış tüm kanser hücrelerini çıkarmaktır ve bu nedenle GBCA için kesin rezeksiyon sadece safra kesesini değil, aynı zamanda safra kesesi fossa etrafındaki karaciğer yatağının bir kısmını (en azından segment 4b ve 5) ve hepatoduodenal ligament ve retropankreatik alan etrafındaki tüm bölgesel lenf düğümlerini de içermelidir (#8, 12, 13 lenf nodu istasyonları). Bu hastada tümörün enseden uzakta olması ve kistik kanal sınırının kanser açısından negatif olması nedeniyle safra yolu rezeksiyonu yapılmadı.

Erken evrede bölgesel lenf nodlarına yayılma eğilimi ve lokorejyonel nüks oranının yüksek olması nedeniyle adjuvan kemoterapi ve/veya kemoradyoterapi GBCA'lı hastalarda akılcı bir tedavi seçeneği gibi görünmektedir. Bununla birlikte, safra kesesi kanserinin nadir görülmesi ve tam rezeksiyon uygulanabilecek hastaların daha da kısıtlanması, randomize çalışmanın yürütülmesini zorlaştırmakta ve etkinliğini destekleyecek veriler sınırlı kalmaktadır. Bugüne kadar adjuvan kemoterapinin etkinliği için kesin bir kanıt bulunmamakla birlikte, gemsitabin ve sisplatin kombinasyonu ile kemoterapötik rejim sıklıkla nüks riski yüksek olan seçilmiş hastalarda (N1 hastalığı olan hastalar gibi) kullanılır, çünkü bu rejimin GBCA dahil olmak üzere rezeke edilemeyen metastatik safra kanserli hastaların sağkalımını iyileştirdiği gösterilmiştir. ⁴

Hastamızın rezeke edilen spesimeni için yapılan histolojik incelemede GBCA, 5.5 cm, kötü diferansiye adenokarsinom ve nöroendokrin karsinom karışımı, pT3, pN1 (1/14), evre II tanısı doğrulandı. Hastamız histolojik tipi nedeniyle adjuvan kemoterapi almamayı tercih etti.

GBCA ile ilişkili semptomlar genel olarak belirsiz ve spesifik olmadığından, GBCA'lı hastaların çoğu hastalık ileri bir aşamada olduğunda ortaya çıkar ve hastaların çoğuna hastalık rezeksiyon sınırlarının ötesinde olduğunda teşhis edilir. ^{5, 6} Aslında, tıkanma sarılığı safra kesesi kanseri ile ilişkili en yaygın semptomlardan biri olsa da, alınan tedavi türlerinden bağımsız olarak daha kötü sonuçların habercisi olarak kabul edilmektedir. ⁶ Öte yandan, ilgisiz hastalık için görüntüleme çalışması veya benign biliyer semptomlar için kolesistektomi ile keşfedilen "tesadüfi" GBCA'lı hastaların çoğu için uygun onkolojik rezeksiyonun uzun dönem sonuçları üzerinde çok daha büyük bir etkisi vardır ve uzak yayılım olmayan lokorejyonel hastalığı olan hastalarda radikal cerrahi önerilmemelidir. T2'nin ötesindeki tümörler (kas tabakasını istila eden tümör) basit kolesistektomi ile tedavi edilmez; Primer kolesistektomi spesmenine (tesadüfi tanı) göre T2 evrelemesi yapılan hastaların %30'unda reoperasyon sonrası kesin rezeksiyonlarla rezidüel karaciğer hastalığı olduğu ve bunların üçte birinde rezeksiyon yapılan bölgesel lenf nodlarında metastaz olduğu bildirildi. ^{2, 7}

Gerekli karaciğer rezeksiyonunun derecesi, doğrudan karaciğer invazyonunun derecesine ve majör karaciğer damarlarının tutulumuna bağlıdır. Safra kesesi fossasının kama rezeksiyonu, minimal karaciğer invazyonu ile fundustaki tümör için negatif sınır elde etmek için yeterli olurken, safra kesesinin boynundaki tümör tarafından sağ portal pedikül tutulduğunda, sağ hemihepatektomi ve hatta genişletilmiş sağ hepatektomi gerekebilir. Majör karaciğer rezeksiyonu gerekli görüldüğünde, gelecekteki kalan karaciğer hacmini artırmak için preoperatif portal ven embolizasyonu, postoperatif karaciğer yetmezliği riskini azaltmak için sıklıkla yararlıdır. ⁸

Rejyonel lenfadenektominin terapötik rolü henüz belirlenmemiş olsa da, sistematik lenfadenektomi ve histolojik değerlendirme doğru N evrelemesi sağlamak için kritik öneme sahiptir. Çalışma, toplam lenf nodu sayısı 6'dan az olan N0 hastalığı olan hastaların sonuçlarının, toplam lenf nodu sayısı 6 veya daha fazla olan N0 hastalığı olanların sonucundan önemli ölçüde daha kötü olduğunu göstermiştir. ² Bu nedenle, mevcut AJCC evreleme sisteminde, doğru N evrelemesi için en az 6 lenf nodunun çıkarılması ve histolojik olarak incelenmesi önerilmektedir. Lenfadenektominin optimal kapsamı iyi tanımlanmamıştır, hepatoduodenal ligamentlerdeki (# 12), ortak hepatik arter (# 3) çevresindeki ve retropankreatik alandaki (# 13) lenf düğümlerini çıkarmak yazarın uygulamasıdır. Bu alanın ötesinde, örneğin çölyak arteri veya aort çevresinde lenfadenopatisi olan hastalar için sonuçların kasvetli olduğu bildirilmiştir. Radikal rezeksiyon bu tür hastalar için olası bir fayda sağlamayacaktır ve yapılmamalıdır.

Duodenum, kolon ve pankreas dahil olmak üzere komşu organlara doğrudan invazyon ileri GBCA için nadir değildir ve rezeksiyon için mutlak bir kontrendikasyon olarak kabul edilmez. Bazı yazarlar en blok organ rezeksiyonu sonrası sağkalımın uzadığını ^{bildirirken,9, 10} bu tür operasyonlar genellikle daha yüksek morbidite ve mortalite riski ile ilişkilidir ve çok ileri GBCA için agresif radikal operatif uygulaması bireysel olarak dikkatle düşünülmelidir.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.