Colecistectomia Radical Aberta com Hepatectomia Parcial para Câncer de Vesícula Biliar

O câncer de vesícula biliar (GBCA) é uma doença relativamente incomum com prognóstico sombrio. Como os sintomas associados à GBCA são vagos e inespecíficos, a maioria dos pacientes se apresenta quando a doença está em estágio avançado e a maioria é diagnosticada quando a doença está além da possibilidade de ressecção. Por outro lado, o GBCA pode ser descoberto incidentalmente e a cirurgia oncológica apropriada oferece uma grande chance de cura para pacientes com GBCA. Apresentamos um caso de GBCA diagnosticado incidentalmente e descrevemos o manejo cirúrgico para GBCA operável com foco na técnica operatória e no manejo perioperatório. Um homem de 60 anos apresentou GBCA descoberto incidentalmente durante um estudo de imagem de acompanhamento para seu câncer de bexiga previamente tratado. O paciente era assintomático, e a TC mostrou uma massa crescente na vesícula biliar sem evidência de doença metastática. Suspeitava-se de GBCA e recomendava-se a ressecção. Ele foi submetido a colecistectomia estendida, incluindo colecistectomia em bloco com hepatectomia parcial no segmento IVb e 5 e linfadenectomia portal. Sua evolução pós-operatória transcorreu sem intercorrências, e o exame histológico confirmou o diagnóstico de GBCA, pT3N1M0, estágio IIIB.

O paciente é um homem de 60 anos que apresentou massa na vesícula biliar. A massa foi descoberta durante o acompanhamento regular de câncer de bexiga recentemente tratado. Ele foi submetido a cistectomia total com conduto ileal após quimioterapia neoadjuvante há dois anos e foi acompanhado por tomografia computadorizada seriada a cada 6 meses. A TC mais recente mostrou uma massa da vesícula biliar, que vinha crescendo em comparação com o exame anterior 6 meses antes. Assim, suspeitou-se de câncer de vesícula biliar e a ressecção foi recomendada.

O paciente era assintomático e não apresentava achados específicos ao exame físico. Seu abdome era macio e plano, com cicatriz bem cicatrizada na linha média inferior e conduto ileal no quadrante inferior direito.

A TC mostrou uma massa de 2 cm no fundo da vesícula biliar, compatível com GBCA. Apresentava contraste e não havia sinal definitivo de invasão hepática, linfadenopatia ou metástase à distância. A ressonância magnética descartou metástase hepática.

Para pacientes com suspeita de GBCA, como o paciente mostrado aqui, a ressecção cirúrgica deve ser considerada quando a investigação do estadiamento não detectar a evidência de doença metastática. Ao contrário de outros tipos de câncer gastrointestinal que podem ser acessíveis por via endoscópica, a confirmação histológica por biópsia geralmente não está disponível e, portanto, é crítica uma explicação completa ao paciente sobre a possibilidade de que as lesões suspeitas possam ser benignas no exame histopatológico após a operação radical. A ressecção oncológica padrão inclui colecistectomia em bloco com ressecção parcial do fígado (ao redor da fossa da vesícula biliar) e linfadenectomia portal. A ressecção do colédoco é necessária apenas quando é acometida pelos tumores por exames de imagem pré-operatórios ou a margem do coto do ducto cístico é comprovadamente positiva para câncer por congelação intraoperatória. A colecistectomia laparoscópica deve ser evitada quando há alta suspeita de câncer no pré-operatório devido ao risco de violação do plano entre o tumor e o fígado e ao risco de semeadura do local da porta. Por outro lado, se o diagnóstico pré-operatório não for claro, a colecistectomia laparoscópica inicial é uma opção razoável para fins diagnósticos. Quando o diagnóstico de GBCA é confirmado histologicamente, a ressecção parcial adicional do fígado e a linfadenectomia (aberta ou laparoscópica, dependendo da habilidade e experiência do cirurgião) devem ser concluídas simultaneamente à colecistectomia ou como uma operação separada em estágios posteriores.

Nosso paciente tinha uma massa de vesícula biliar que continuou crescendo nos últimos meses, e o câncer de vesícula biliar era altamente suspeito. Como não havia doença metastática detectada nos exames de imagem pré-operatórios, incluindo TC e RM, a ressecção foi planejada sem confirmação do diagnóstico histológico.

Quando o paciente apresenta marcador tumoral elevado CA19-9, a laparoscopia de estadiamento demonstrou ter um alto rendimento para identificar a doença metastática oculta e permitir que os pacientes evitem laparotomia não benéfica. ³ O nível sérico de CA19-9 para nosso paciente estava dentro da faixa normal e a laparoscopia de estadiamento não foi realizada.

O objetivo da cirurgia oncológica é remover todas as células cancerígenas potencialmente disseminadas na área regional e, portanto, a ressecção definitiva para GBCA deve incluir não apenas a vesícula biliar, mas também parte do leito hepático ao redor da fossa da vesícula biliar (segmento 4b e 5 pelo menos) e todos os linfonodos regionais ao redor do ligamento hepatoduodenal e área retropancreática (# 8, 12, 13 estações linfonodais). A ressecção do ducto biliar não foi realizada para este paciente, pois o tumor estava localizado longe do pescoço e a margem do ducto cístico foi negativa para câncer.

Devido à sua propensão a se espalhar para os linfonodos regionais em um estágio inicial e alta taxa de recorrência locorregional, a quimioterapia adjuvante e/ou quimiorradioterapia parece uma opção terapêutica racional para pacientes com GBCA. No entanto, a raridade do câncer de vesícula biliar e a limitação adicional de pacientes que podem ser submetidos à ressecção completa tornam o estudo randomizado difícil de conduzir e os dados para apoiar sua eficácia permanecem limitados. Embora não haja evidências conclusivas para a eficácia da quimioterapia adjuvante até o momento, o regime quimioterápico com combinação de gencitabina e cisplatina é frequentemente usado para pacientes selecionados com alto risco de recorrência (como pacientes com doença N1), pois esse esquema demonstrou melhorar a sobrevida de pacientes com cânceres biliares metastáticos irressecáveis, incluindo GBCA. ⁴

O exame histológico para espécime ressecado em nosso paciente confirmou o diagnóstico de GBCA, 5,5 cm, mistura de adenocarcinoma pouco diferenciado e carcinoma neuroendócrino, pT3, pN1 (1/14), estágio II. Nosso paciente optou por não receber quimioterapia adjuvante devido ao seu tipo histológico.

Como os sintomas associados ao GBCA são geralmente vagos e inespecíficos, a maioria dos pacientes com GBCA se apresenta quando a doença está em estágio avançado e a maioria dos pacientes é diagnosticada quando a doença está além dos limites da ressecção. ^{5, 6} De fato, embora a icterícia obstrutiva seja um dos sintomas mais comuns associados ao câncer de vesícula biliar, ela é bem reconhecida como preditora de piores resultados, independentemente dos tipos de tratamento recebidos. ⁶ Por outro lado, para a maioria dos pacientes com GBCA "incidental", que é descoberto por estudo de imagem para doença não relacionada, ou colecistectomia para suspeita de sintomas biliares benignos, a ressecção oncológica apropriada tem um impacto muito maior em seus resultados a longo prazo e a cirurgia radical não deve ser desencorajada para pacientes com doença locorregional sem disseminação distante. Tumores além de T2 (tumor invasor da camada muscular) não são curados por colecistectomia simples; 30% dos pacientes estadiados em T2 com base na amostra primária de colecistectomia (diagnóstico incidental) foram relatados como tendo doença hepática residual após a reoperação com ressecções definitivas e um terço deles apresentou metástase nos linfonodos regionais ressecados. ^{2, 7}

A extensão da ressecção hepática necessária depende da extensão da invasão hepática direta e do envolvimento dos principais vasos hepáticos. Embora a ressecção em cunha da fossa da vesícula biliar deva ser suficiente para atingir margem negativa para o tumor no fundo com mínima invasão hepática, quando o pedículo portal direito é envolvido pelo tumor no colo da vesícula biliar, pode ser necessária hemi-hepatectomia direita ou mesmo hepatectomia direita estendida. Quando a ressecção hepática maior é considerada necessária, a embolização pré-operatória da veia porta para aumentar o volume hepático remanescente futuro é frequentemente útil para diminuir o risco de insuficiência hepática pós-operatória. ⁸

Embora o papel terapêutico da linfadenectomia regional ainda não esteja estabelecido, a linfadenectomia sistemática e a avaliação histológica são essenciais para fornecer um estadiamento preciso do N. O estudo demonstrou que os resultados para pacientes com doença N0 com base na contagem total de linfonodos inferior a 6 foram significativamente piores do que o resultado para aqueles com doença N0 com base na contagem total de linfonodos 6 ou mais. ² Assim, recomenda-se no atual sistema de estadiamento AJCC que um mínimo de 6 linfonodos seja removido e examinado histologicamente para um estadiamento preciso de N. A extensão ideal da linfadenectomia não foi bem definida, é prática do autor remover os linfonodos nos ligamentos hepatoduodenais (# 12), ao redor da artéria hepática comum (# 8) e na área retropancreática (# 13). Os resultados para pacientes com linfadenopatia além dessa área, por exemplo, ao redor da artéria celíaca ou da aorta, foram relatados de forma sombria. A ressecção radical provavelmente não será benéfica para esses pacientes e não deve ser realizada.

A invasão direta a órgãos adjacentes, incluindo duodeno, cólon e pâncreas, não é incomum para GBCA avançado e não é considerada uma contraindicação absoluta para ressecção. Embora alguns autores relatem sobrevida prolongada após ressecção de órgãos em ^{bloco,9, 10} tais operações são frequentemente associadas a maior risco de morbidade e mortalidade, e a aplicação de radical agressivo operatório para GBCA muito avançado deve ser cuidadosamente considerada individualmente.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.