胆嚢がんに対する開腹根治的胆嚢摘出術と部分肝摘出術

胆嚢がん(GBCA)は比較的まれで、予後が悪い病気です。GBCAに関連する症状は曖昧かつ特異的ではないため、ほとんどの患者は病気が進行した段階で受診し、大多数は切除不可能となった時に診断されます。一方で、GBCAは偶然発見されることがあり、適切な腫瘍手術はGBCA患者にとって治癒の可能性が高いです。偶発的に診断されたGBCAの症例を紹介し、手術技術と周術期管理に焦点を当てた手術可能なGBCAの外科的管理について説明します。60歳の男性が、以前治療された膀胱がんの追跡画像検査中に偶然発見されたGBCAを受診しました。患者は無症状で、CTでは転移性疾患の証拠なしに胆嚢内に増大する腫瘤が見られました。GBCAが疑われ、切除が推奨されました。彼はIVb節および5節の部分肝摘出術を含む長期胆嚢摘出術を受け、門脈リンパ節摘出術も含まれます。術後の経過は特に問題なく、組織学的検査でGBCA、pT3N1M0、ステージIIIBと診断されました。

患者は胆嚢腫瘤を患の60歳男性です。この腫瘤は、最近治療された膀胱がんの定期的なフォローアップ中に発見されました。2年前にネオアジュバント化学療法を受けて回腸導管を用いた全嚢胞切除術を受け、6か月ごとに連続CTスキャンを受けていました。最新のCTでは胆嚢の腫瘤が見つかり、6か月前の前回のスキャンと比べて増加していました。したがって胆嚢がんが疑われ、切除が推奨されました。

患者は無症状で、身体検査で特に所見はありませんでした。腹部は柔らかく平らで、下腹部中央線にはよく治った傷跡があり、右下腹部には回腸管があった。

CTでは胆底に2cmの腫瘤が見られ、GBCAと一致しました。造影剤強化され、肝浸過、リンパ節腫脹、遠隔転移の明確な兆候は認められませんでした。MRIで肝転移は除外されました。

ここに示されている患者のようにGBCAが疑われる患者は、病期検査で転移性疾患の証拠が見つからない場合は外科的切除を検討すべきです。内視鏡でアクセス可能な他の消化管がんとは異なり、生検による組織学的確認は通常利用できないため、根治的手術後の組織病理検査で疑わしい病変が良性である可能性について患者に徹底的に説明することが極めて重要です。標準的な腫瘍学的切除には、胆嚢摘出術と部分肝切除(胆嚢窩周辺)および門脈リンパ腺摘出術を一括で行うものが含まれます。総胆管切除は、術前画像検査で腫瘍が関与している場合や、術中の凍結切開で嚢胞管切断部ががん陽性と判明した場合のみ必要です。腫瘍と肝臓の間の平面が破れるリスクやポート部位のシーディングのリスクがあるため、術前にがんが強く疑われる場合は腹腔鏡下胆嚢摘出術を避けるべきです。一方で、術前診断が不明瞭な場合は、初期腹腔鏡下胆嚢摘出術が診断目的で妥当な選択肢となります。GBCAの診断が組織学的に確定した場合、追加の部分肝切除およびリンパ節摘出術(外科医の技術と専門知識に応じて開腹または腹腔鏡下)を、胆嚢摘出術と同時に行うか、後に別の段階的手術として行うべきです。

患者さんはここ数ヶ月間胆嚢の腫瘤が増え続けており、胆嚢がんが強く疑われていました。CTやMRIを含む術前画像検査で転移性疾患は検出されなかったため、組織学的診断を確定せずに切除を計画しました。

患者に腫瘍マーカーCA19-9が上昇した場合、期期手術は潜伏転移疾患の特定に高い効果をもたらし、患者が有益でない開腹手術を回避できることが示されています。³ 患者の血清CA19-9レベルは正常範囲内であり、腹腔鏡検査は実施されなかった。

腫瘍外科手術の目的は、局所に広がる可能性のあるすべてのがん細胞を除去することであり、GBCAの最終切除には胆嚢だけでなく、胆嚢窩周辺の肝床の一部(少なくとも4bおよび5区間)や肝十二指腸靭帯および膵後部領域の全局所リンパ節(#8、 12、13のリンパ節ステーションがある)。この患者では、腫瘍が首から離れた位置にあり、嚢胞管の縁ががんは陰性で判明したため、胆管切除術は行われませんでした。

早期に局所リンパ節への転移傾向があり、局所再発率が高いため、補助的な化学療法および/または化学放射線療法はGBCA患者にとって合理的な治療選択肢と考えられています。しかし、胆嚢がんの希少性と完全切除可能な患者のさらなる制限により、無作為化試験の実施は困難であり、その有効性を裏付けるデータは限られています。補助化学療法の有効性に関する決定的な証拠はありませんが、ジェムシタビンとシスプラチンを併用した化学療法レジメンは、再発リスクの高い選択された患者(例えばN1疾患患者)に対してよく用いられています。このレジメンは切除不能な転移性胆道がん(GBCAを含む)患者の生存率向上が示されています。⁴

当患者の切除標本の組織学的検査により、GBCA(5.5 cm)、分化の不十分な腺癌と神経内分泌がんの混合(pT3、pN1(1/14)、ステージIIと診断されました。患者さんは、組織学的性質のため補助化学療法を受けないことを選びました。

GBCAに関連する症状は一般的に曖昧で特異的ではないため、ほとんどのGBCA患者は病気が進行した段階で発症し、大多数の患者は切除の境界を超えて診断されます。^5、6 実際、閉塞性黄疸は胆嚢がんに関連する最も一般的な症状の一つですが、治療の種類に関わらず、より悪い結果の予測因子として広く知られています。⁶ 一方で、画像診断で無関係疾患が発見される「偶発的」GBCAや、良性胆道症状の疑いがある場合の胆嚢摘出術の患者の多くにとっては、適切な腫瘍学的切除が長期的な転帰に大きな影響を与え、遠隔転移のない局所疾患患者に対して根治的手術を推奨すべきではありません。T2を超える腫瘍(筋肉層に浸潤する腫瘍)は単純な胆嚢摘出術では治癒しません。一次胆嚢摘出標本(偶発診断)に基づいてT2病期と診断された患者の30%が、確定的な切除を伴う再手術後に残存肝疾患を有し、そのうち3分の1は切除した地域リンパ節に転移が認められました。^2、7

肝切除の程度は、直接的な肝浸潤の程度や主要な肝血管の関与の程度に依存します。胆嚢窩のくさび形切除術は、肝の侵襲を最小限に抑えつつ腫瘍の陰性マージンを得るのに十分ですが、胆嚢首部の腫瘍が右門脈ペディクルに関与する場合は、右半肝切除術または拡張右肝切除術が必要となることがあります。大規模な肝切除が必要と判断された場合、術前門脈塞栓術による将来の残存肝容量増加は、術後肝不全のリスクを減らすためにしばしば有効です。⁸

局所リンパ節摘出術の治療的役割はまだ確立されていませんが、系統的なリンパ節摘出術と組織学的評価は、正確なN病期測定を行うために不可欠です。この研究は、総リンパ節数が6未満のN0疾患患者のアウトカムが、総リンパ節数6以上のN0疾患のアウトカムよりも有意に悪化していることを示しました。^{したがって} 、現在のAJCCの病期分類システムでは、少なくとも6つのリンパ節を摘出し、正確なN病房の病期を組織学的に検査することが推奨されています。リンパ節摘出の最適な範囲は明確に定義されていませんが、著者の慣例として肝十二指腸靭帯(#12)、肝総動脈周辺(#8)、および膵後部(#13)のリンパ節を摘出しています。この領域を超えたリンパ節腫大、例えばセリアック動脈周辺や大動脈周辺の患者の転後は悲惨な報告があります。根治的切除はそのような患者にとって有益とは考えられず、行わないべきです。

進行したGBCAでは、十二指腸、大腸、膵臓など隣接臓器への直接侵襲は珍しくなく、切除の絶対的な禁忌とはみなされていません。一部の著者は一括切除後の生存期間が長かったと報告しています^が、10 件のこのような手術は罹患率や死亡率の高リスクと関連しているため、進行期のGBCAに対する積極的な根治的手術の適用は個別に慎重に検討されるべきです。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。