पित्ताशय की थैली के कैंसर के लिए आंशिक हेपेटेक्टोमी के साथ ओपन रेडिकल कोलेसिस्टेक्टोमी

पित्ताशय की थैली का कैंसर (जीबीसीए) निराशाजनक रोग का निदान के साथ एक अपेक्षाकृत असामान्य बीमारी है। चूंकि जीबीसीए से जुड़े लक्षण अस्पष्ट और गैर-विशिष्ट हैं, इसलिए अधिकांश रोगी तब उपस्थित होते हैं जब रोग एक उन्नत चरण में होता है और अधिकांश का निदान तब किया जाता है जब रोग लकीर की संभावना से परे होता है। दूसरी ओर, जीबीसीए को आकस्मिक रूप से खोजा जा सकता है और उचित ऑन्कोलॉजिक सर्जरी जीबीसीए के रोगियों के लिए इलाज का एक बड़ा मौका प्रदान करती है। हम आकस्मिक रूप से निदान जीबीसीए का एक मामला प्रस्तुत करते हैं और ऑपरेटिव तकनीक और पेरिऑपरेटिव प्रबंधन पर ध्यान देने के साथ संचालित जीबीसीए के लिए सर्जिकल प्रबंधन का वर्णन करते हैं। एक 60 वर्षीय पुरुष ने अपने पहले इलाज मूत्राशय के कैंसर के लिए अनुवर्ती इमेजिंग अध्ययन के दौरान आकस्मिक रूप से खोजे गए जीबीसीए के साथ प्रस्तुत किया। रोगी स्पर्शोन्मुख था, और सीटी ने मेटास्टेटिक बीमारी के सबूत के बिना पित्ताशय की थैली में बढ़ते द्रव्यमान को दिखाया। जीबीसीए पर संदेह किया गया था, और लकीर की सिफारिश की गई थी। उन्होंने खंड IVb और 5 में आंशिक हेपेटेक्टॉमी और पोर्टल लिम्फैडेनेक्टोमी के साथ कोलेसिस्टेक्टोमी एन ब्लॉक सहित विस्तारित कोलेसिस्टेक्टोमी किया। उनका पोस्टऑपरेटिव कोर्स असमान था, और हिस्टोलॉजिक परीक्षा ने GBCA, pT3N1M0, चरण IIIB के निदान की पुष्टि की।

रोगी एक 60 वर्षीय पुरुष है जो पित्ताशय की थैली द्रव्यमान के साथ प्रस्तुत किया गया है। हाल ही में इलाज किए गए मूत्राशय के कैंसर के लिए नियमित अनुवर्ती के दौरान द्रव्यमान की खोज की गई थी। उन्होंने दो साल पहले नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी के बाद इलियल नाली के साथ कुल सिस्टेक्टोमी की थी और हर 6 महीने में सीरियल सीटी स्कैन किया गया था। सबसे हालिया सीटी ने एक पित्ताशय की थैली द्रव्यमान दिखाया, जो 6 महीने पहले पूर्व स्कैन की तुलना में बढ़ रहा था। इस प्रकार, पित्ताशय की थैली के कैंसर का संदेह था, और लकीर की सिफारिश की गई थी।

रोगी स्पर्शोन्मुख था और शारीरिक परीक्षा पर कोई विशेष निष्कर्ष नहीं था। उसका पेट नरम और सपाट था, जिसमें निचले मिडलाइन पर अच्छी तरह से चंगा निशान और दाहिने निचले चतुर्थांश में इलियल नाली थी।

सीटी ने फंडस पित्ताशय की थैली में 2 सेमी द्रव्यमान दिखाया, जो जीबीसीए के अनुरूप था। यह विपरीत-बढ़ाया गया था, और यकृत आक्रमण, लिम्फैडेनोपैथी, या दूर के मेटास्टेसिस का कोई निश्चित संकेत नहीं था। एमआरआई ने यकृत मेटास्टेसिस को खारिज कर दिया।

संदिग्ध जीबीसीए वाले रोगियों के लिए, यहां दिखाए गए रोगी की तरह, सर्जिकल लकीर पर विचार किया जाना चाहिए जब स्टेजिंग वर्क-अप मेटास्टेटिक बीमारी के सबूत का पता नहीं लगाता है। अन्य प्रकार के गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल कैंसर के विपरीत जो एंडोस्कोपिक रूप से सुलभ हो सकते हैं, बायोप्सी द्वारा हिस्टोलॉजिक पुष्टि आमतौर पर अनुपलब्ध होती है, और इस प्रकार रोगी को इस संभावना के बारे में पूरी तरह से स्पष्टीकरण दिया जाता है कि कट्टरपंथी ऑपरेशन के बाद संदिग्ध घाव हिस्टोपैथोलॉजिकल परीक्षा में सौम्य हो सकते हैं। मानक ऑन्कोलॉजिक लकीर में आंशिक यकृत लकीर (पित्ताशय की थैली फोसा के आसपास) और पोर्टल लिम्फैडेनेक्टोमी के साथ कोलेसिस्टेक्टोमी एन ब्लॉक शामिल है। सामान्य पित्त नली का लकीर केवल तभी आवश्यक होता है जब यह प्रीऑपरेटिव इमेजिंग अध्ययनों द्वारा ट्यूमर द्वारा शामिल होता है या सिस्टिक डक्ट स्टंप मार्जिन इंट्राऑपरेटिव फ्रोजन सेक्शन द्वारा कैंसर के लिए सकारात्मक साबित होता है। लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी से बचा जाना चाहिए जब ट्यूमर और यकृत के बीच विमान के उल्लंघन के जोखिम और पोर्ट साइट सीडिंग के जोखिम के कारण कैंसर को अत्यधिक संदेह होता है। दूसरी ओर, यदि प्रीऑपरेटिव निदान स्पष्ट नहीं है, तो प्रारंभिक लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी नैदानिक उद्देश्य के लिए एक उचित विकल्प है। जब जीबीसीए के निदान की हिस्टोलॉजिकल रूप से पुष्टि की जाती है, तो अतिरिक्त आंशिक यकृत लकीर और लिम्फैडेनेक्टोमी (सर्जन के कौशल और विशेषज्ञता के आधार पर या तो खुले या लैप्रोस्कोपिक रूप से) को कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ या बाद में एक अलग मंचित ऑपरेशन के रूप में पूरा किया जाना चाहिए।

हमारे रोगी के पास एक पित्ताशय की थैली का द्रव्यमान था जो पिछले कई महीनों में बढ़ रहा था, और पित्ताशय की थैली के कैंसर का अत्यधिक संदेह था। चूंकि सीटी और एमआरआई सहित प्रीऑपरेटिव इमेजिंग अध्ययनों पर कोई मेटास्टेटिक बीमारी नहीं पाई गई थी, इसलिए हिस्टोलॉजिकल निदान की पुष्टि किए बिना लकीर की योजना बनाई गई थी।

जब रोगी ने ट्यूमर मार्कर CA19-9 को ऊंचा कर दिया है, तो स्टेजिंग लैप्रोस्कोपी को मनोगत मेटास्टेटिक बीमारी की पहचान करने और रोगियों को गैर-लाभकारी लैपरोटॉमी से बचने की अनुमति देने के लिए उच्च उपज दिखाया गया है। ³ हमारे रोगी के लिए सीरम CA19-9 स्तर सामान्य सीमा के भीतर था और स्टेजिंग लैप्रोस्कोपी नहीं की गई थी।

ऑन्कोलॉजिक सर्जरी का लक्ष्य क्षेत्रीय क्षेत्र में संभावित रूप से फैली सभी कैंसर कोशिकाओं को हटाना है, और इस प्रकार जीबीसीए के लिए निश्चित लकीर में न केवल पित्ताशय की थैली शामिल होनी चाहिए, बल्कि पित्ताशय की थैली के फोसा (खंड 4 बी और 5 कम से कम) के आसपास यकृत बिस्तर का हिस्सा भी शामिल होना चाहिए और हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट और रेट्रोपैनक्रिएटिक क्षेत्र (# 8, 12, 13 लिम्फ नोड स्टेशन)। इस रोगी के लिए पित्त नली की लकीर नहीं की गई थी क्योंकि ट्यूमर गर्दन से दूर स्थित था और सिस्टिक नली मार्जिन कैंसर के लिए नकारात्मक साबित हुआ था।

प्रारंभिक चरण में क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स में फैलने की प्रवृत्ति और लोकोरीजनल पुनरावृत्ति की उच्च दर के कारण, सहायक कीमोथेरेपी और / या कीमोरेडियोथेरेपी जीबीसीए के रोगियों के लिए एक तर्कसंगत चिकित्सीय विकल्प लगता है। हालांकि, पित्ताशय की थैली के कैंसर की दुर्लभता और रोगियों की आगे की सीमा जो पूर्ण लकीर से गुजर सकते हैं, यादृच्छिक परीक्षण का संचालन करना मुश्किल बना देता है और इसकी प्रभावकारिता का समर्थन करने के लिए डेटा सीमित रहता है। हालांकि आज तक सहायक कीमोथेरेपी की प्रभावकारिता के लिए कोई निर्णायक सबूत नहीं है, जेमसिटाबाइन और सिस्प्लैटिन के संयोजन के साथ कीमोथेरेपीटिक आहार का उपयोग अक्सर पुनरावृत्ति के उच्च जोखिम वाले चयनित रोगियों (जैसे एन 1 रोग वाले रोगियों) के लिए किया जाता है क्योंकि इस आहार को जीबीसीए सहित अनैच्छिक मेटास्टैटिक पित्त कैंसर वाले रोगियों के अस्तित्व में सुधार करने के लिए दिखाया गया था। ⁴

हमारे रोगी के लिए विच्छेदित नमूने के लिए ऊतकीय परीक्षा ने GBCA, 5.5 सेमी, खराब विभेदित एडेनोकार्सिनोमा और न्यूरोएंडोक्राइन कार्सिनोमा, pT3, pN1 (1/14), चरण II के मिश्रण के निदान की पुष्टि की। हमारे रोगी ने अपने हिस्टोलॉजिक प्रकार के कारण सहायक कीमोथेरेपी प्राप्त नहीं करने का विकल्प चुना।

चूंकि जीबीसीए से जुड़े लक्षण सामान्य रूप से अस्पष्ट और गैर-विशिष्ट होते हैं, जीबीसीए वाले अधिकांश रोगी तब प्रस्तुत होते हैं जब रोग एक उन्नत चरण में होता है और अधिकांश रोगियों का निदान तब किया जाता है जब रोग लकीर की सीमाओं से परे होता है। ^{5, 6} वास्तव में, जबकि प्रतिरोधी पीलिया पित्ताशय की थैली के कैंसर से जुड़े सबसे आम लक्षणों में से एक है, यह प्राप्त उपचार के प्रकारों की परवाह किए बिना बदतर परिणामों के भविष्यवक्ता के रूप में अच्छी तरह से पहचाना जाता है। ⁶ दूसरी ओर, "आकस्मिक" जीबीसीए वाले अधिकांश रोगियों के लिए, जो असंबंधित बीमारी के लिए इमेजिंग अध्ययन द्वारा खोजा जाता है, या संदिग्ध सौम्य पित्त लक्षणों के लिए कोलेसिस्टेक्टोमी, उचित ऑन्कोलॉजिकल लकीर का उनके दीर्घकालिक परिणामों पर बहुत अधिक प्रभाव पड़ता है और कट्टरपंथी सर्जरी को दूर के प्रसार के बिना लोकोरेजियन बीमारी वाले रोगियों के लिए हतोत्साहित नहीं किया जाना चाहिए। टी 2 से परे ट्यूमर (मांसपेशियों की परत पर हमला करने वाला ट्यूमर) सरल कोलेसिस्टेक्टोमी द्वारा ठीक नहीं किया जाता है; प्राथमिक कोलेसिस्टेक्टोमी नमूने (आकस्मिक निदान) के आधार पर 30% रोगियों ने टी 2 का मंचन किया, निश्चित लकीरों के साथ पुन: संचालन के बाद अवशिष्ट यकृत रोग होने की सूचना मिली और उनमें से एक तिहाई क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स में मेटास्टेसिस पाए गए। ^{2, 7}

आवश्यक यकृत लकीर की सीमा प्रत्यक्ष यकृत आक्रमण की सीमा और प्रमुख यकृत वाहिकाओं की भागीदारी पर निर्भर करती है। जबकि पित्ताशय की थैली फोसा की कील लकीर कम से कम जिगर आक्रमण के साथ fundus में ट्यूमर के लिए नकारात्मक मार्जिन प्राप्त करने के लिए पर्याप्त होना चाहिए, जब सही पोर्टल पेडिकल पित्ताशय की थैली की गर्दन पर ट्यूमर द्वारा शामिल है, सही hemihepatectomy या यहां तक कि बढ़ाया सही hepatectomy आवश्यक हो सकता है. जब प्रमुख जिगर लकीर आवश्यक समझा जाता है, preoperative पोर्टल नस एम्बोलिज़ेशन भविष्य अवशेष जिगर की मात्रा बढ़ाने के लिए अक्सर पश्चात जिगर विफलता के जोखिम को कम करने के लिए उपयोगी है. ⁸

यद्यपि क्षेत्रीय लिम्फैडेनेक्टोमी के लिए चिकित्सीय भूमिका अभी तक स्थापित नहीं हुई है, सटीक एन स्टेजिंग प्रदान करने के लिए व्यवस्थित लिम्फैडेनेक्टोमी और हिस्टोलॉजिकल मूल्यांकन महत्वपूर्ण हैं। अध्ययन से पता चला है कि कुल लिम्फ नोड गिनती 6 से कम के आधार पर एन 0 रोग वाले रोगियों के लिए परिणाम कुल लिम्फ नोड गिनती 6 या उससे अधिक के आधार पर एन 0 रोग वाले लोगों के परिणाम से काफी खराब थे। ² इस प्रकार, वर्तमान एजेसीसी स्टेजिंग सिस्टम में यह सिफारिश की जाती है कि न्यूनतम 6 लिम्फ नोड्स को हटा दिया जाना चाहिए और सटीक एन स्टेजिंग के लिए हिस्टोलॉजिकल रूप से जांच की जानी चाहिए। लिम्फैडेनेक्टोमी की इष्टतम सीमा को अच्छी तरह से परिभाषित नहीं किया गया है, यह हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट्स (# 12) में लिम्फ नोड्स को हटाने के लिए लेखक का अभ्यास है, सामान्य यकृत धमनी (# 13) के आसपास, और रेट्रोपैनक्रिएटिक क्षेत्र (# 13) पर। इस क्षेत्र से परे लिम्फैडेनोपैथी वाले रोगियों के लिए परिणाम, उदाहरण के लिए सीलिएक धमनी या महाधमनी के आसपास निराशाजनक रिपोर्ट किया गया है। कट्टरपंथी लकीर ऐसे रोगियों के लिए फायदेमंद होने की संभावना नहीं होगी और प्रदर्शन नहीं किया जाना चाहिए।

ग्रहणी, बृहदान्त्र और अग्न्याशय सहित आसन्न अंगों पर सीधा आक्रमण उन्नत जीबीसीए के लिए असामान्य नहीं है, और इसे लकीर के लिए एक पूर्ण contraindication नहीं माना जाता है। जबकि कुछ लेखकों ने एन ब्लॉक अंग लकीर के बाद लंबे समय तक जीवित रहने की सूचना दी^{, 9, 10} ऐसे ऑपरेशन अक्सर रुग्णता और मृत्यु दर के उच्च जोखिम से जुड़े होते हैं, और बहुत उन्नत जीबीसीए के लिए आक्रामक कट्टरपंथी ऑपरेटिव के लिए आवेदन को व्यक्तिगत रूप से सावधानीपूर्वक माना जाना चाहिए।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।