Cholécystectomie radicale ouverte avec hépatectomie partielle pour le cancer de la vésicule biliaire

Le cancer de la vésicule biliaire (GBCA) est une maladie relativement rare dont le pronostic est sombre. Comme les symptômes associés au GBCA sont vagues et non spécifiques, la plupart des patients se présentent lorsque la maladie est à un stade avancé et la majorité sont diagnostiqués lorsque la maladie est au-delà de la possibilité de résection. D’autre part, le GBCA peut être découvert accidentellement et une chirurgie oncologique appropriée offre de grandes chances de guérison pour les patients atteints de GBCA. Nous présentons un cas d’ACGB diagnostiqué fortuitement et décrivons la prise en charge chirurgicale des ACGB opérables en mettant l’accent sur la technique opératoire et la prise en charge périopératoire. Un homme de 60 ans s’est présenté à un GBCA découvert accidentellement lors d’une étude d’imagerie de suivi pour son cancer de la vessie précédemment traité. Le patient était asymptomatique et la TDM a montré une masse croissante dans la vésicule biliaire sans signe de maladie métastatique. On soupçonnait un GBCA et une résection a été recommandée. Il a subi une cholécystectomie étendue, y compris une cholécystectomie en bloc avec une hépatectomie partielle aux segments IVb et 5 et une lymphadénectomie portale. Son évolution postopératoire s’est déroulée sans incident et l’examen histologique a confirmé le diagnostic de GBCA, pT3N1M0, stade IIIB.

Le patient est un homme de 60 ans qui présentait une masse à la vésicule biliaire. La masse a été découverte lors d’un suivi régulier pour un cancer de la vessie récemment traité. Il a subi une cystectomie totale avec conduit iléal à la suite d’une chimiothérapie néoadjuvante deux ans auparavant et avait été suivi d’une tomodensitométrie en série tous les 6 mois. La TDM la plus récente a montré une masse de la vésicule biliaire, qui avait augmenté par rapport à l’imagerie précédente 6 mois auparavant. Ainsi, un cancer de la vésicule biliaire a été suspecté et une résection a été recommandée.

Le patient était asymptomatique et ne présentait aucun signe spécifique à l’examen physique. Son abdomen était mou et plat avec une cicatrice bien cicatrisée à la ligne médiane inférieure et un conduit iléal au quadrant inférieur droit.

La TDM a montré une masse de 2 cm au niveau de la vésicule biliaire du fond d’œil, ce qui correspond à un GBCA. Il était amélioré par le contraste et il n’y avait aucun signe définitif d’invasion hépatique, de lymphadénopathie ou de métastases à distance. L’IRM a exclu la possibilité de métastases hépatiques.

Pour les patients avec suspicion d’ACGB, comme le patient montré ici, une résection chirurgicale doit être envisagée lorsque le bilan de stadification ne détecte pas le signe d’une maladie métastatique. Contrairement à d’autres types de cancer gastro-intestinal qui peuvent être accessibles par endoscopie, la confirmation histologique par biopsie n’est généralement pas disponible, et il est donc essentiel d’expliquer en détail au patient la possibilité que les lésions suspectées puissent s’avérer bénignes lors de l’examen histopathologique après une opération radicale. La résection oncologique standard comprend une cholécystectomie en bloc avec résection hépatique partielle (autour de la fosse biliaire) et une lymphadénectomie portale. La résection du canal cholédoque n’est nécessaire que lorsqu’elle est impliquée par les tumeurs par des études d’imagerie préopératoires ou que la marge du moignon du canal cystique s’avère positive pour le cancer par section congelée peropératoire. La cholécystectomie laparoscopique doit être évitée lorsque le cancer est fortement suspecté en préopératoire en raison du risque de violation du plan entre la tumeur et le foie, et du risque d’ensemencement du site portal. D’autre part, si le diagnostic préopératoire n’est pas clair, la cholécystectomie laparoscopique initiale est une option raisonnable à des fins diagnostiques. Lorsque le diagnostic de GBCA est confirmé histologiquement, une résection hépatique partielle supplémentaire et une lymphadénectomie (ouverte ou laparoscopique selon les compétences et l’expertise du chirurgien) doivent être effectuées en même temps que la cholécystectomie ou sous la forme d’une opération distincte par étapes plus tard.

Notre patient avait une masse de vésicule biliaire qui n’a cessé de croître au cours des derniers mois, et le cancer de la vésicule biliaire était fortement suspecté. Comme aucune maladie métastatique n’a été détectée lors des études d’imagerie préopératoires, y compris la tomodensitométrie et l’IRM, la résection a été planifiée sans confirmation du diagnostic histologique.

Lorsque le patient présente un marqueur tumoral élevé CA19-9, il a été démontré que la laparoscopie de stadification a un rendement élevé pour identifier la maladie métastatique occulte et permettre aux patients d’éviter une laparotomie non bénéfique. ³ Le taux sérique de CA19-9 chez notre patient était dans la fourchette normale et aucune laparoscopie de stadification n’a été effectuée.

L’objectif de la chirurgie oncologique est d’enlever toutes les cellules cancéreuses potentiellement propagées dans la région et, par conséquent, la résection définitive du GBCA devrait inclure non seulement la vésicule biliaire, mais aussi une partie du lit hépatique autour de la fosse de la vésicule biliaire (segments 4b et 5 au moins) et tous les ganglions lymphatiques régionaux autour du ligament hépatoduodénal et de la zone rétropancréatique (#8, 12, 13 stations ganglionnaires). La résection des voies biliaires n’a pas été réalisée chez ce patient car la tumeur était située loin du cou et la marge du canal cystique s’est avérée négative pour le cancer.

En raison de sa propension à se propager aux ganglions lymphatiques régionaux à un stade précoce et de son taux élevé de récidive locorégionale, la chimiothérapie et/ou la chimioradiothérapie adjuvantes semblent être une option thérapeutique rationnelle pour les patients atteints d’ACBG. Cependant, la rareté du cancer de la vésicule biliaire et le nombre supplémentaire de patients pouvant subir une résection complète rendent l’essai randomisé difficile à mener et les données à l’appui de son efficacité restent limitées. Bien qu’il n’y ait pas de preuves concluantes de l’efficacité de la chimiothérapie adjuvante à ce jour, le régime chimiothérapeutique avec une combinaison de gemcitabine et de cisplatine est souvent utilisé pour certains patients présentant un risque élevé de récidive (tels que les patients atteints de la maladie N1), car il a été démontré que ce régime améliore la survie des patients atteints de cancers biliaires métastatiques non résécables, y compris le GBCA. ⁴

L’examen histologique de l’échantillon réséqué pour notre patient a confirmé le diagnostic de GBCA, 5,5 cm, mélange d’adénocarcinome peu différencié et de carcinome neuroendocrinien, pT3, pN1 (1/14), stade II. Notre patient a choisi de ne pas recevoir de chimiothérapie adjuvante en raison de son type histologique.

Comme les symptômes associés à l’ACGB sont en général vagues et non spécifiques, la plupart des patients atteints d’ACBG se présentent lorsque la maladie est à un stade avancé et la majorité des patients sont diagnostiqués lorsque la maladie est au-delà des limites de la résection. ^{5, 6} En fait, bien que la jaunisse obstructive soit l’un des symptômes les plus courants associés au cancer de la vésicule biliaire, elle est bien reconnue comme un prédicteur de résultats plus graves, quel que soit le type de traitement reçu. ⁶ D’autre part, pour la plupart des patients atteints d’un GBCA « fortuit », qui est découvert par une étude d’imagerie pour une maladie non apparentée, ou d’une cholécystectomie pour des symptômes biliaires bénins suspectés, une résection oncologique appropriée a un impact beaucoup plus important sur leurs résultats à long terme et la chirurgie radicale ne doit pas être découragée pour les patients atteints d’une maladie locorégionale sans propagation à distance. Les tumeurs au-delà de T2 (tumeur envahissant la couche musculaire) ne sont pas guéries par une simple cholécystectomie ; 30 % des patients présentant un stade T2 sur la base de l’échantillon de cholécystectomie primaire (diagnostic fortuit) présentaient une maladie hépatique résiduelle après une réopération avec résections définitives et un tiers d’entre eux présentaient des métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux réséqués. ^{2, 7}

L’étendue de la résection hépatique nécessaire dépend de l’étendue de l’invasion hépatique directe et de l’atteinte des principaux vaisseaux hépatiques. Alors que la résection cunéiforme de la fosse biliaire devrait suffire à obtenir une marge négative pour la tumeur au niveau du fond d’œil avec une invasion hépatique minimale, lorsque le pédicule porte droit est impliqué par la tumeur au niveau du col de la vésicule biliaire, une hémihépatectomie droite ou même une hépatectomie droite étendue peut être nécessaire. Lorsqu’une résection hépatique majeure est jugée nécessaire, l’embolisation préopératoire de la veine porte pour augmenter le volume hépatique résiduel futur est souvent utile pour diminuer le risque d’insuffisance hépatique postopératoire. ⁸

Bien que le rôle thérapeutique de la lymphadénectomie régionale ne soit pas encore établi, une lymphadénectomie systématique et une évaluation histologique sont essentielles pour fournir une stadification précise de l’azote. L’étude a démontré que les résultats pour les patients atteints de la maladie N0 basés sur un nombre total de ganglions lymphatiques inférieur à 6 étaient significativement moins bons que les résultats pour ceux atteints d’une maladie N0 basée sur un nombre total de ganglions lymphatiques de 6 ou plus. ² Ainsi, il est recommandé dans le système actuel de stadification de l’AJCC qu’un minimum de 6 ganglions lymphatiques soient enlevés et examinés histologiquement pour une stadification précise de l’azote. L’étendue optimale de la lymphadénectomie n’a pas été bien définie, c’est la pratique de l’auteur d’enlever les ganglions lymphatiques dans les ligaments hépatoduodénaux (#12), autour de l’artère hépatique commune (#1) et dans la région rétropancréatique (#13). Les résultats pour les patients atteints de lymphadénopathie au-delà de cette zone, par exemple autour de l’artère cœliaque ou de l’aorte, ont été signalés comme lamentables. La résection radicale sera peu susceptible d’être bénéfique pour ces patients et ne doit pas être effectuée.

L’invasion directe des organes adjacents, y compris le duodénum, le côlon et le pancréas, n’est pas rare pour le GBCA avancé, et elle n’est pas considérée comme une contre-indication absolue pour la résection. Bien que certains auteurs aient signalé une survie prolongée après une résection d’organe en ^{bloc,9, 10} de telles opérations sont souvent associées à un risque plus élevé de morbidité et de mortalité, et l’application d’un opératoire radical agressif pour un GBCA très avancé doit être soigneusement examinée individuellement.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.