Offene radikale Cholezystektomie mit partieller Hepatektomie bei Gallenblasenkrebs

Gallenblasenkrebs (GBCA) ist eine relativ seltene Erkrankung mit düsterer Prognose. Da die mit GBCA verbundenen Symptome vage und unspezifisch sind, stellen sich die meisten Patienten in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung vor und die Mehrheit wird diagnostiziert, wenn die Krankheit nicht mehr resektionsfähig ist. Auf der anderen Seite kann GBCA zufällig entdeckt werden und eine entsprechende onkologische Operation bietet eine große Chance auf Heilung für Patienten mit GBCA. Wir stellen einen Fall von zufällig diagnostizierter GBCA vor und beschreiben das chirurgische Management bei operablen GBCA mit Fokus auf die Operationstechnik und das perioperative Management. Ein 60-jähriger Mann stellte sich bei einer Nachuntersuchung der Bildgebung seines zuvor behandelten Blasenkrebses mit zufällig entdecktem GBCA vor. Der Patient war asymptomatisch gewesen, und die CT zeigte eine wachsende Masse in der Gallenblase ohne Anzeichen einer metastasierenden Erkrankung. Es bestand der Verdacht auf GBCA, und es wurde eine Resektion empfohlen. Er unterzog sich einer erweiterten Cholezystektomie, einschließlich Cholezystektomie en bloc, partieller Hepatektomie in den Segmenten IVb und 5 und portaler Lymphadenektomie. Sein postoperativer Verlauf verlief ereignislos, und die histologische Untersuchung bestätigte die Diagnose GBCA, pT3N1M0, Stadium IIIB.

Bei dem Patienten handelt es sich um einen 60-jährigen Mann, der sich mit einer Gallenblasenmasse vorstellte. Die Masse wurde bei der regelmäßigen Nachsorge bei kürzlich behandeltem Blasenkrebs entdeckt. Zwei Jahre zuvor unterzog er sich einer totalen Zystektomie mit Ileumkanal nach einer neoadjuvanten Chemotherapie und alle 6 Monate einer seriellen CT-Untersuchung. Das letzte CT zeigte eine Gallenblasenmasse, die im Vergleich zum vorherigen Scan 6 Monate zuvor gewachsen war. Daher bestand der Verdacht auf Gallenblasenkrebs und es wurde eine Resektion empfohlen.

Der Patient war asymptomatisch und hatte keine spezifischen Befunde bei der körperlichen Untersuchung. Sein Hinterleib war weich und flach mit gut verheilten Narben an der unteren Mittellinie und dem Ileumkanal im rechten unteren Quadranten.

Die CT zeigte eine 2 cm große Masse an der Fundusgallenblase, was mit GBCA übereinstimmt. Es war kontrastverstärkt, und es gab keine eindeutigen Anzeichen einer Leberinvasion, Lymphadenopathie oder Fernmetastasierung. Die MRT schloss Lebermetastasen aus.

Bei Patienten mit Verdacht auf GBCA, wie dem hier gezeigten Patienten, sollte eine chirurgische Resektion in Betracht gezogen werden, wenn bei der Staging-Abklärung keine Hinweise auf eine metastasierende Erkrankung festgestellt werden. Im Gegensatz zu anderen Arten von Magen-Darm-Karzinomen, die endoskopisch zugänglich sind, ist eine histologische Bestätigung durch Biopsie in der Regel nicht verfügbar, so dass eine gründliche Aufklärung des Patienten über die Möglichkeit, dass sich die vermuteten Läsionen in der histopathologischen Untersuchung nach einer radikalen Operation als gutartig herausstellen können, von entscheidender Bedeutung ist. Die onkologische Standardresektion umfasst die Cholezystektomie en bloc mit partieller Leberresektion (um die Gallenblasengrube) und die portale Lymphadenektomie. Die Resektion des Gallengangs communis ist nur dann notwendig, wenn er durch präoperative bildgebende Untersuchungen von den Tumoren betroffen ist oder der Stumpfrand des Ductus cysticus durch intraoperativen Schnellschnitt als krebspositiv erwiesen ist. Eine laparoskopische Cholezystektomie sollte vermieden werden, wenn präoperativ ein hoher Verdacht auf Krebs besteht, da das Risiko einer Verletzung der Ebene zwischen Tumor und Leber und das Risiko einer Aussaat an der Portstelle besteht. Ist die präoperative Diagnose hingegen unklar, ist die initiale laparoskopische Cholezystektomie eine sinnvolle Option für diagnostische Zwecke. Wenn die Diagnose einer GBCA histologisch gesichert ist, sollten eine zusätzliche partielle Leberresektion und Lymphadenektomie (entweder offen oder laparoskopisch, je nach Fachkenntnis des Chirurgen) gleichzeitig mit der Cholezystektomie oder später als separate Stufenoperation durchgeführt werden.

Unser Patient hatte eine Gallenblasenmasse, die in den letzten Monaten immer weiter gewachsen ist, und es bestand ein starker Verdacht auf Gallenblasenkrebs. Da in den präoperativen bildgebenden Untersuchungen einschließlich CT und MRT keine metastasierende Erkrankung festgestellt wurde, wurde eine Resektion geplant, ohne die histologische Diagnose zu bestätigen.

Wenn der Patient einen erhöhten Tumormarker CA19-9 aufweist, hat sich gezeigt, dass die Staging-Laparoskopie eine hohe Ausbeute bei der Identifizierung der okkulten metastasierten Erkrankung hat und es den Patienten ermöglicht, eine nicht vorteilhafte Laparotomie zu vermeiden. ³ Der Serum-CA19-9-Spiegel für unseren Patienten lag im normalen Bereich und es wurde keine Staging-Laparoskopie durchgeführt.

Das Ziel der onkologischen Chirurgie ist es, alle Krebszellen zu entfernen, die sich möglicherweise im regionalen Bereich ausbreiten, und daher sollte die definitive Resektion für GBCA nicht nur die Gallenblase, sondern auch einen Teil des Leberbettes um die Gallenblasengrube (mindestens Segment 4b und 5) und alle regionalen Lymphknoten um das hepatoduodenale Band und den retropankreatischen Bereich umfassen (#8, 12, 13 Lymphknotenstationen). Bei diesem Patienten wurde keine Gallengangsresektion durchgeführt, da der Tumor vom Hals entfernt lag und sich der Rand des Ductus cysticus als negativ für Krebs erwies.

Aufgrund ihrer Neigung, sich in einem frühen Stadium auf regionale Lymphknoten auszubreiten, und der hohen Rate an lokoregionären Rezidiven scheint eine adjuvante Chemotherapie und/oder Radiochemotherapie eine rationale therapeutische Option für Patienten mit GBCA zu sein. Die Seltenheit von Gallenblasenkrebs und die weitere Einschränkung der Anzahl von Patienten, die sich einer vollständigen Resektion unterziehen können, erschweren jedoch die Durchführung der randomisierten Studie, und die Daten zur Unterstützung ihrer Wirksamkeit bleiben begrenzt. Obwohl es bisher keine schlüssigen Beweise für die Wirksamkeit einer adjuvanten Chemotherapie gibt, wird ein Chemotherapieschema mit einer Kombination aus Gemcitabin und Cisplatin häufig bei ausgewählten Patienten mit hohem Rezidivrisiko (z. B. Patienten mit N1-Krankheit) angewendet, da gezeigt wurde, dass dieses Schema das Überleben von Patienten mit inoperablem metastasierendem Gallenkrebs, einschließlich GBCA, verbessert. ⁴

Die histologische Untersuchung der resezierten Probe bei unserem Patienten bestätigte die Diagnose GBCA, 5,5 cm, Mischung aus schlecht differenziertem Adenokarzinom und neuroendokrinem Karzinom, pT3, pN1 (1/14), Stadium II. Unsere Patientin entschied sich aufgrund ihres histologischen Typs gegen eine adjuvante Chemotherapie.

Da die Symptome im Zusammenhang mit GBCA im Allgemeinen vage und unspezifisch sind, treten die meisten Patienten mit GBCA auf, wenn sich die Krankheit in einem fortgeschrittenen Stadium befindet, und die Mehrheit der Patienten wird diagnostiziert, wenn die Krankheit außerhalb der Grenzen der Resektion liegt. ^{5, 6} Obwohl obstruktive Gelbsucht eines der häufigsten Symptome im Zusammenhang mit Gallenblasenkrebs ist, ist sie unabhängig von der Art der Behandlung als Prädiktor für schlechtere Ergebnisse anerkannt. ⁶ Auf der anderen Seite hat bei den meisten Patienten mit "zufälliger" GBCA, die durch bildgebende Untersuchungen bei nicht verwandten Erkrankungen oder durch Cholezystektomie bei Verdacht auf gutartige Gallensymptome entdeckt wird, eine geeignete onkologische Resektion einen viel größeren Einfluss auf ihre langfristigen Ergebnisse, und eine radikale Operation sollte bei Patienten mit lokoregionärer Erkrankung ohne Fernausbreitung nicht abgeraten werden. Tumoren jenseits von T2 (Tumor, der in die Muskelschicht eindringt) werden durch eine einfache Cholezystektomie nicht geheilt; Bei 30 % der Patienten, die auf der Grundlage der primären Cholezystektomie-Probe (Zufallsdiagnose) ein T2-Stadium erhielten, wurde berichtet, dass sie nach einer Reoperation mit endgültigen Resektionen eine verbleibende Lebererkrankung hatten, und bei einem Drittel von ihnen wurden Metastasen in den resezierten regionalen Lymphknoten festgestellt. ^{2, 7}

Das Ausmaß der erforderlichen Leberresektion hängt vom Ausmaß der direkten Leberinvasion und der Beteiligung der großen Lebergefäße ab. Während die Keilresektion der Gallenblasengrube ausreichen sollte, um einen negativen Rand für den Tumor am Fundus bei minimaler Leberinvasion zu erreichen, kann bei Beteiligung des rechten Pfortaderstiels am Tumorhals der Gallenblasenhals eine rechte Hemihepatektomie oder sogar eine erweiterte rechte Hepatektomie erforderlich sein. Wenn eine größere Leberresektion als notwendig erachtet wird, ist eine präoperative Pfortaderembolisation zur Erhöhung des zukünftigen Leberrestvolumens oft nützlich, um das Risiko eines postoperativen Leberversagens zu verringern. ⁸

Obwohl die therapeutische Rolle der regionalen Lymphadenektomie noch nicht geklärt ist, sind eine systematische Lymphadenektomie und histologische Beurteilung entscheidend, um ein genaues N-Staging zu gewährleisten. Die Studie zeigte, dass die Ergebnisse für Patienten mit N0-Krankheit, basierend auf der Gesamtlymphknotenzahl von weniger als 6, signifikant schlechter waren als die Ergebnisse für Patienten mit N0-Krankheit, basierend auf einer Gesamtlymphknotenzahl von 6 oder mehr. ² Daher wird im aktuellen AJCC-Staging-System empfohlen, dass mindestens 6 Lymphknoten entfernt und histologisch untersucht werden sollten, um ein genaues N-Staging zu gewährleisten. Das optimale Ausmaß der Lymphadenektomie ist nicht genau definiert, es ist die Praxis des Autors, die Lymphknoten in den hepatoduodenalen Bändern (#12), um die Arteria hepatica communis (#8) und im retropankreatischen Bereich (#13) zu entfernen. Die Ergebnisse für Patienten mit Lymphadenopathie außerhalb dieses Bereichs, z. B. um die Zöliakiearterie oder die Aorta, wurden als düster beschrieben. Eine radikale Resektion ist für solche Patienten wahrscheinlich nicht vorteilhaft und sollte nicht durchgeführt werden.

Die direkte Invasion benachbarter Organe wie Zwölffingerdarm, Dickdarm und Bauchspeicheldrüse ist bei fortgeschrittener GBCA nicht ungewöhnlich und wird nicht als absolute Kontraindikation für eine Resektion angesehen. Während einige Autoren über ein verlängertes Überleben nach einer En-bloc-Organresektion ^{berichteten,9 sind 10} solche Operationen oft mit einem höheren Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko verbunden, und die Anwendung eines aggressiven radikalischen Wirkstoffs bei weit fortgeschrittener GBCA sollte individuell sorgfältig geprüft werden.

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.