पित्ताशय की थैली के कैंसर के लिए आंशिक हेपेटेक्टोमी के साथ ओपन रेडिकल कोलेसिस्टेक्टोमी

अध्याय 1

मैं हिरोमिची इटो हूं, मैं टोक्यो, जापान में कैंसर इंस्टीट्यूट अस्पताल में हेपेटोबिलियरी सेवा के सर्जन में भाग लेने वाला प्रमुख हूं। कैंसर इंस्टीट्यूट हॉस्पिटल जापान में सबसे पुराना, निजी कैंसर संस्थान है, और देश में, हमने गैस्ट्रिक कैंसर- बृहदान्त्र कैंसर और हेपेटोबिलियरी कैंसर के लिए उच्चतम मात्रा केंद्र के रूप में नंबर 1 स्थान दिया है। सर्जन में भाग लेने के रूप में, मैं नियमित रूप से कोलोरेक्टल मेट्स के साथ-साथ प्राथमिक यकृत कैंसर के लिए कई जिगर लकीरों के लिए कर रहा हूं। और यह भी, जापान में एक आम बीमारी के रूप में, हमारे पास ... पित्त कैंसर और पित्ताशय की थैली कैंसर आज के मामले के रूप में। आज हम पित्ताशय की थैली के कैंसर के साथ मामला देखने जा रहे हैं। रोगी एक 60 वर्षीय सज्जन है जिसे 1.5 साल पहले मूत्राशय का कैंसर था, और इसका इलाज नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी के बाद इलियाक नाली के साथ कट्टरपंथी सिस्टेक्टोमी द्वारा किया गया था। सौभाग्य से, इस बीमारी का प्रारंभिक चरण में निदान किया गया था, और वह इमेजिंग के साथ पीछा कर रहा है, उम्मीद से। और हाल ही में, उन्हें नियमित सीटी स्कैन पर कुछ पित्ताशय की थैली द्रव्यमान के रूप में इंगित किया गया था, और हेपेटोबिलियरी सेवा को संदर्भित किया गया था। तो पूर्वव्यापी रूप से, हम 9 महीने पहले सीटी स्कैन पर वापस जा रहे हैं। वहाँ एक था- उन्होंने पित्ताशय की थैली की दीवार में एक छोटे से नोड्यूल दिखाना शुरू कर दिया, और 9 महीने की अवधि में, यह बढ़ता रहता है। और निश्चित रूप से, पित्ताशय की थैली के कैंसर का संदेह था, और आगे का काम किया गया था। आगे के कार्य-अप में इंट्राहेपेटिक मेटास्टेसिस को बाहर करने के लिए ईओबी एमआरआई शामिल है, और पीईटी स्कैन- अधिकांश डिस्टल मेटास्टेसिस के लिए नकारात्मक हैं। और- उनके ट्यूमर मार्कर सीईए और सीए 19-9 दोनों सामान्य रेंज थे, और इसलिए हम पित्ताशय की थैली को हटाने के साथ-साथ जिगर के बिस्तर, और पोर्टा हेपेटिस के चारों ओर लिम्फैडेनेक्टोमी सहित कट्टरपंथी कोलेसिस्टेक्टोमी की सिफारिश करते हैं, और हम आज भी मामले को दिखा सकते हैं। ठीक है, इसलिए प्रक्रिया के प्रमुख चरण- इसलिए पहले हम छोटे मिडलाइन चीरों को बनाते हैं और पेरिटोनियल स्पेस के लिए लकीरों के लिए contraindication को बाहर निकालने के लिए पता लगाते हैं। हम पेरिटोनियल सीडिंग की तलाश करते हैं, और हम जिगर को देखने के लिए पालपेट करते हैं- पेरिऑपरेटिव इमेजिंग अध्ययनों पर पता लगाए गए जिगर मेटास्टेसिस। और जब हम पुष्टि करते हैं कि कोई मतभेद नहीं है, तो चीरा बढ़ाया जाएगा। मैं उपयोग करता हूं- मैं सही ऊपरी चतुर्थांश अंगों में सबसे अच्छा एक्सपोजर प्रदान करने के लिए रिवर्स-एल चीरा का उपयोग करना पसंद करता हूं। और हम जिगर के रिट्रेक्टर पर रखते हैं जो जिगर के चारों ओर जोखिम को अधिकतम करता है, जो अंगों और रिबकेज को अंतर्निहित था। चीरों और retractors रखा के बाद, हम फिर से पेरिटोनियल अंतरिक्ष की पूरी खोज करते हैं। हमें पेरिटोनियल सीडिंग, या यकृत मेटास्टेसिस के लिए सावधानीपूर्वक शासन करना होगा। जिगर मेटास्टेसिस को बाहर करने के लिए, हम IV कंट्रास्ट सोनाज़ॉइड के साथ इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड करते हैं, और यह बहुत छोटे क्षेत्रों का पता लगा सकता है - 5 मिमी से कम, और सौभाग्य से इस मामले में, यह सब नकारात्मक था। और फिर, हम कोचराइजेशन करते हैं, ग्रहणी और अग्न्याशय के सिर के लिए जुटाते हैं, और आईवीसी को उजागर करते हैं। यह प्रक्रिया दो कारणों से की गई थी। एक यह है कि यह हमें शाब्दिक अग्नाशय लिम्फ नोड- संख्या 14 लिम्फ नोड स्टेशनों तक पहुंच प्रदान करता है। और यह भी, यह हमें पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड स्टेशन में लिम्फ नोड नमूने के लिए अवसर प्रदान करता है। पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड स्टेशनों के लिए पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड मेटास्टेसिस को एन 1 रोग के रूप में माना जाता है। इसलिए, यह निश्चित लकीरों के लिए एक contraindication है। इसलिए हमेशा हम नियमित रूप से लिम्फ नोड का नमूना लेते हैं, और इसे जमे हुए अनुभाग में भेजते हैं। यदि यह लिम्फ नोड कैंसर के लिए सकारात्मक साबित हुआ, तो हम लकीर को निरस्त करते हैं, और बस बंद कर देते हैं, और रोगी को प्रणालीगत कीमोथेरेपी पर डालते हैं। इस मामले में, हमने 1 बड़ा लिम्फ नोड भेजा, और इसे कैंसर के लिए नकारात्मक के रूप में रिपोर्ट किया गया था, और हमने लकीर पर जाने का फैसला किया। और उसके बाद, हम पोर्टल लिम्फैडेनेक्टोमी करते हैं। यह retropancreatic लिम्फ नोड या suprapancreatic लिम्फ नोड, अर्थात् आम यकृत धमनी लिम्फ नोड, नंबर 8 लिम्फ नोड स्टेशन के उच्छेदन के साथ शुरू किया जा सकता है। हमने नंबर 8 लिम्फ नोड स्टेशन विच्छेदन के साथ शुरुआत की, और उस बिंदु पर, इस चरण की कुंजी अग्न्याशय को धीरे से पैर की ओर वापस लेना है, और यह सामान्य यकृत धमनी के संपर्क में आने की अनुमति देता है। इस मामले में, सामान्य यकृत धमनी अग्न्याशय के बहुत पीछे चल रही थी, और एक्सपोजर आसान नहीं था, और हम इन धमनियों पर टेप नहीं कर सकते थे। हालांकि, आम यकृत धमनी के ऊपर लिम्फ नोड को एक्साइज किया जा सकता है और पूरी तरह से हटाया जा सकता है। आम यकृत धमनी के लिए ही टैपिंग के बिना. और फिर हम लिगेट कर रहे हैं और supraduodenal वाहिकाओं के विभाजन, और आम पित्त वाहिनी, और जीडीए, और यकृत धमनियों के लिए उजागर. एक बार जब धमनी की पहचान और टेप किया जाता है, तो आसपास के लसीका ऊतकों और संयोजी ऊतकों को तेजी से उत्पादित किया जाता है, और जहाजों और पित्त नलिका को कंकालीकृत किया जाता है। और पोर्टल शिरा इन संरचनाओं को अंतर्निहित है। और बहुत सारे लिम्फ नोड्स, नंबर 12 लिम्फ नोड स्टेशन द्वारा कवर किया गया है, ताकि इन लिम्फ नोड्स को भी एक्साइज किया जा सके, पोर्टल नस से विच्छेदित किया जा सके, और पोर्टल नस को भी परिधीय रूप से कंकालीकृत किया जाता है और टैपिंग हमेशा प्रक्रिया के इस हिस्से के लिए सहायक होती है। और विच्छेदन निचले से उच्च स्तर तक है, और जारी है। और एक बार जब हम सिस्टिक डक्ट के लिए मुठभेड़ करते हैं, तो सिस्टिक डक्ट को अलग किया जाता है, और लिगेट किया जाता है, और विभाजित किया जाता है। और इस बिंदु पर, हम भेजते हैं- सिस्टिक डक्ट मार्जिन को जमे हुए अनुभाग में भेजा गया था ताकि यह पुष्टि की जा सके कि कैंसर इस क्षेत्र पर हमला नहीं कर रहा है। यदि जमे हुए अनुभाग को कैंसर के लिए सकारात्मक के रूप में रिपोर्ट किया गया है, तो आम पित्त नलिका के लिए एन-ब्लॉक लकीर के लिए ऑपरेटिव योजना को बदल दिया गया था। सौभाग्य से, इस मामले में, सिस्टिक डक्ट मार्जिन नकारात्मक था, इसलिए हम सामान्य पित्त नलिका की पूरी लंबाई के लिए संरक्षित कर सकते हैं। इसलिए लिम्फ नोड विच्छेदन जारी है, और बाएं और दाएं यकृत धमनी को पूरी तरह से कंकालीकृत किया गया था। यकृत धमनियों की शारीरिक रचना को पेरिऑपरेटिव सीटी स्कैन पर क्रिस्टल स्पष्ट होने की आवश्यकता होती है क्योंकि बहुत सारी विसंगतियां हैं, और यदि आप धमनी शरीर रचना विज्ञान के लिए नहीं जानते हैं, जैसे कि पोर्टल नसों के पीछे यकृत धमनियों को बदलना, तो आप उन संरचनाओं से घायल हो जाते हैं जो विनाशकारी परिणामों का कारण बन रहे हैं। और- एक बार सही यकृत धमनी और पित्त नलिका को जिगर के हिलम में विच्छेदित किया गया था, फिर ध्यान जिगर की ओर ले जाया गया था। कट्टरपंथी कोलेसिस्टेक्टोमी में प्रक्रिया के एक हिस्से के रूप में खंड IV और खंड V की आंशिक लकीर शामिल है, और आप जिगर को एक कील लकीर या शारीरिक सेगमेंटल लकीर के रूप में हटा सकते हैं। इस मामले में, मैं सेगमेंटल लकीर करता हूं क्योंकि जिगर में ट्यूमर की सकल घुसपैठ थी, और मुझे वहां कोई सकारात्मक मार्जिन छोड़ना पसंद नहीं है। लेकिन वर्तमान शोधकर्ताओं का कहना है कि विस्तारित जिगर लकीर बनाम पित्ताशय की थैली खात के कील लकीर के लिए कोई अंतर नहीं है। जिगर लकीरों के लिए, हम प्रिंगल पैंतरेबाज़ी करते हैं, हम यकृत धमनी के लिए क्लैंप करते हैं, अलग से, और पोर्टल नस 15 मिनट के लिए क्लैंप किया जाता है, और 5 मिनट जारी किए जाते हैं। जिगर पैरेन्काइमा का उपयोग कर transacted था ... क्लैंप-क्रश तकनीक। हम एक क्लैंप के साथ पैरेन्काइमा को कुचलते हैं, जो अंतर्निहित जहाजों को उजागर करने की अनुमति देता है, और छोटे जहाजों को लिगाश्योर के साथ लिगेट किया जा सकता है, और पित्त नलिका सहित ग्लिसोनियन पेडिकल्स, हम एक विक्रिल सीवन के साथ लिगेट करना पसंद करते हैं। हमने सेगमेंट IVB Glissonean pedicle को पहले विभाजित किया, और विच्छेदन लाइन को हिलर प्लेट पर नीचे रखा। हिलर प्लेट को व्यापक रूप से उजागर किया गया था, और इसने सेगमेंट वी के लिए ग्लिसोनियन पेडिकल्स की पहचान के लिए अनुमति दी थी। तो खंड वी को अलग किया जाता है और दोगुना लिगेट किया जाता है, और विभाजित किया जाता है। फिर आप खंड V और VI के बीच सीमांकित रेखाओं को देख सकते हैं, जो सही विच्छेदन के लिए रेखा है। विच्छेदन को दाईं ओर से जारी रखा गया था और विच्छेदन विमान से जोड़ा गया था, और फिर नमूना लिया गया था। नमूना लेने के बाद, हम ... जिगर के बिस्तर से रक्तस्राव बहुत सावधानी से, और पित्त रिसाव भी- जैसा कि हम हिलर प्लेट और पित्त नलिका, बहुत विस्तृत श्रृंखला को उजागर करते हैं, यह पित्त रिसाव के लिए एक उच्च जोखिम है, इसलिए हम बहुत सावधानी से पित्त रिसाव को देखते हैं, और यदि हमने इसे पाया, तो हम इसे 6-0 पीडीएस टांके के साथ ठीक कर सकते हैं। इस मामले में, सौभाग्य से पित्त रिसाव का कोई संकेत नहीं था। और फिर हम 2 नालियों को छोड़ देते हैं, एक अग्नाशय के रिसाव के जोखिम के लिए एक विंस्लो है, क्योंकि हमने नंबर 14 लिम्फ नोड को हटा दिया है, और नंबर 8 लिम्फ नोड्स जो कभी-कभी अग्नाशयी कैप्सूल को फाड़ देते हैं, इसलिए हम हमेशा विंस्लो के विंस्लो-फोरमेन में नालियों को छोड़ देते हैं। और इसके अलावा, हम जिगर लकीर सतह में एक नाली छोड़ देते हैं। और हम नियमित रूप से जिगर लकीर की सतह पर नालियों पर जगह नहीं कर रहे हैं, लेकिन इस मामले में, सतह पर पित्त नलिका के व्यापक जोखिम के कारण, हम इसे छोड़ देते हैं। पेरिटोनियल स्पेस को 5 एल तरल पदार्थ के साथ सिंचित किया गया था, और फिर हम नियमित रूप से बंद हो गए। कभी-कभी हम पित्ताशय की थैली द्रव्यमान को कैंसर के संदिग्ध के रूप में करते हैं, लेकिन यह है- आप जानते हैं, बीमारी का एक स्पेक्ट्रम, और कुछ और सौम्य बीमारी की तरह दिखता है, कुछ बहुत स्पष्ट दुर्दमता है। दुर्दमता के लिए, हम करते हैं- हमारा दृष्टिकोण इस तरह है, हम लिम्फैडेनेक्टोमी के पूरा होने के साथ शुरू करते हैं, और हम प्रमुख खंडीय शारीरिक लकीरें करते हैं, और दूसरी ओर, यदि कैंसर इतना अधिक संदिग्ध नहीं है, तो हम कोलेसिस्टेक्टोमी करते हैं पहले कुछ छोटी मात्रा में जिगर को शामिल किया गया था, और एक बार जब हमने निदान की पुष्टि की, हम प्रक्रिया के बाकी के लिए आगे बढ़ते हैं, अर्थात् पोर्टा हेपेटिस के साथ लिम्फैडेनेक्टोमी।

अध्याय 2

इसलिए हम उच्छेदन का निर्णय लेने के लिए छोटे चीरों से शुरू करते हैं।

साइटोलॉजी- पेरिटोनियल साइटोलॉजी, ठीक है? तो हमने कैथेटर को डगलस थैली में डाल दिया, और हम पेरिटोनियल तरल पदार्थ को धोते हैं, और हम इसे कार्सिनोमेटोसिस को बाहर निकालने के लिए कोशिका विज्ञान में भेजते हैं। और इसके अलावा, मैं छोटे चीरे से गुप्त जिगर मेटास्टेसिस की जांच करता हूं, और हमारे पास एक नहीं है, फिर हम चीरा का विस्तार करते हैं। चाकू, कृपया।

ठीक। इसलिए हम सही ऊपरी चतुर्थांश के जोखिम को सुविधाजनक बनाने के लिए xiphoid प्रक्रिया को बंद कर रहे हैं।

ठीक है, कृपया आगे बढ़ें। तो हम 1 सेमी xiphoid प्रक्रिया लेते हैं, जो इस क्षेत्र पर जोखिम को काफी सुविधाजनक बनाता है, इसलिए हम हमेशा नियमित रूप से xiphoid प्रक्रिया को हटा देते हैं। ठीक है, चलो गोल स्नायुबंधन लेते हैं।

इसलिए हम जिगर के पीछे हटने के लिए एक हैंडल के रूप में उपयोग करने के लिए यथासंभव लंबे समय तक गोल स्नायुबंधन लेते हैं, और हमेशा हम गोल स्नायुबंधन के दोनों किनारों को लिगेट करते हैं क्योंकि संभव रक्तस्राव होता है। ठीक है, चलो पक्ष पर चलते हैं। इसलिए मांसपेशियों को विभाजित करने के लिए, मैं लिगाश्योर का उपयोग करता हूं जो मांसपेशियों के रक्तहीन चीरों की सुविधा प्रदान करता है। इसलिए हम मांसपेशियों के लिए पेरिटोनियम का अनुमान लगाते हैं, जो कि अच्छे एक्सपोज़र में मदद करता है। और यह भी उपयोगी है- जब हम प्रावरणी को बंद करते हैं, तो पहचान बहुत आसान होगी।

इसलिए हम तौलिये के साथ घाव की रक्षा करते हैं, और फिर retractors पर रखते हैं। ठीक। तो ट्यूमर इस लंबाई की ओर बढ़ रहा है- यह बहुत बड़ा है।

अध्याय 3

खैर, वास्तव में हमारे पास सतह में कुछ छोटे नोड्यूल हैं, पेरिटोनियल सीडिंग हो सकती है, हमें लकीर के लिए प्रतिबद्ध होने से पहले एक्साइज और बायोप्सी करने की आवश्यकता होती है। हम बाद में ऐसा कर सकते हैं।

ठीक है, इस बीच हम अल्ट्रासाउंड कर सकते हैं। मध्य यकृत शिरा. तो ट्यूमर यहां है, इस स्तर तक विस्तारित है, हम महसूस कर सकते हैं कि यहां भी हार्ड नोड्यूल लिम्फ नोड हो सकता है। और सेरोसा के संपर्क में। तो सबसे अधिक संभावना है, यह T3 से अधिक है। और क्योंकि हम जिगर की सतह में नोड्यूल्स के लिए पाते हैं, हमें मेटास्टेसिस को बाहर निकालना होगा। यदि यह मेटास्टेसिस हो जाता है, तो हमें लकीरों को निरस्त करने की आवश्यकता है। यह कैंसर की तरह नहीं दिखता है, इसलिए हम देखेंगे कि जमे हुए अनुभाग कैसे कहते हैं। इस पर एक नजर डालिए।

इसलिए हम कार्सिनोमेटोसिस को बाहर निकालने के लिए पेरिटोनियल स्पेस का पता लगाते हैं। तो वह ileostomies है, तो हम बहुत दूर नहीं जा सकते हैं. लेकिन मुझे कोई स्पष्ट नोड्यूल नहीं दिखता है, इसलिए यह ठीक हो सकता है। ठीक। ठीक है, चलो कोचर के पैंतरेबाज़ी पर चलते हैं। और हम यकृत flexure करने के लिए नीचे ले जा सकते हैं। ठीक है, हम अब आईवीसी देख सकते हैं।

अध्याय 4

तो हमारे पास अच्छी खबर है, कोशिका विज्ञान कैंसर के लिए नकारात्मक था। तो यह महाधमनी है। तो कोचर के पैंतरेबाज़ी का उद्देश्य रेट्रोपैन्क्रियाटिक लिम्फ नोड्स तक पहुंच प्राप्त करना है और साथ ही साथ हम स्टेजिंग उद्देश्य के लिए पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड्स का नमूना ले सकते हैं। यदि एक पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड कैंसर के लिए सकारात्मक था, तो हम निश्चित लकीरों को निरस्त कर सकते हैं।

अध्याय 5

तो अब, हम यहां संख्या 16 पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड का नमूना लेना शुरू करते हैं। तो पेरिटोनियल नोड्यूल कैंसर के लिए नकारात्मक था, इसलिए मुझे लगता है कि हम लकीरों के साथ आगे बढ़ने के लिए ठीक हैं। समकोण। धन्यवाद। चूषण। संख्या 16 लिम्फ नोड्स। इसलिए हमने पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड नमूनाकरण पूरा किया, और आमतौर पर हम जमे हुए वर्गों की प्रतीक्षा करते हैं।

इसलिए हम कम थैली खोलते हैं। यह ओमेंटम है। तो हम जिगर की कैडेट प्रक्रिया को वापस लेते हैं, जो अग्न्याशय के अच्छे जोखिम की अनुमति देता है और - सामान्य यकृत धमनी और नंबर 8 लिम्फ नोड स्टेशनों। इसलिए हम इस हिस्से को विच्छेदित कर रहे हैं। तो सहायक अग्न्याशय को वापस ले लेता है, नीचे खींचता है। और हम अग्न्याशय पर पेरिटोनियम को शामिल करते हैं, जो लिम्फ नोड और सामान्य यकृत धमनी के बीच की जगह तक अंतरिक्ष तक पहुंच प्राप्त करता है। इसलिए हमें लगता है कि यह सही गैस्ट्रिक धमनी है। हम बाद में बलिदान कर सकते हैं, लेकिन इस बिंदु पर, मैंने टेप किया, और निर्णय लिया ... क्योंकि आम यकृत की पहचान चुनौतीपूर्ण साबित हुई, क्योंकि एक बढ़े हुए लिम्फ नोड के कारण, हम पोर्टा हेपेटिस के दाईं ओर के लिए संपर्क करते हैं, और जीडीए का पता लगाते हैं, और फिर सामान्य यकृत धमनी के लिए पाते हैं। तो supraduodenal जहाजों- ligating और विभाजित. समकोण। ठीक है, इसलिए पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड को कैंसर के लिए नकारात्मक बताया गया था, इसलिए मुझे लगता है कि यह लकीर के लिए आगे बढ़ने के लिए एक हरा संकेत है। हमारे पास पहले से ही लिम्फैडेनेक्टोमी का मध्य था, नंबर 8 अपेक्षाकृत मुश्किल है क्योंकि यह बड़ा हो गया है, और आम यकृत धमनियों के लिए घनी रूप से पालन किया जाता है, और हमने अभी तक आम यकृत धमनी को पूरी तरह से नहीं देखा है। तो मुझे लगता है कि आम यकृत धमनी यहाँ है. एक नज़र डालें- यह आम है। तो चलो 13 पर चलते हैं। तो क्योंकि नंबर 8 लिम्फ नोड अपेक्षाकृत है ... और खूनी, इसलिए हमने पहले 13 के साथ शुरुआत की, और फिर हम करते हैं- बाद में नंबर 8 लिम्फ नोड का ख्याल रखें। तो संख्या 13 लिम्फ नोड retropancreatic लिम्फ नोड है। तो विस्तारित कोचर पैंतरेबाज़ी के दृश्य के बाद, आप लिम्फ नोड को यहां के आसपास देख सकते हैं- लिम्फ नोड के साथ यह क्षेत्र।

तो हम पेरिटोनियम के लिए एक्साइज करते हैं, थोड़ा सा। और अग्न्याशय की सतह को उजागर करें। बहुत सावधानीपूर्वक विच्छेदन आवश्यक है। यदि आप अग्न्याशय को घायल करते हैं, तो अग्नाशय के रिसाव के कारण, पश्चात। इसलिए हम सामान्य-सामान्य पित्त नलिका को टेप करते हैं। और इसके बाद, हम पोर्टल नस देखते हैं।

तो हम पोर्टल नस की सतह को अब कंकाल करते हैं, और तेज विच्छेदन द्वारा सभी लसीका ऊतकों और नसों को छीलते हैं। समकोण। इसलिए हम रक्तस्राव से बचने के लिए पोर्टल शिरा की छोटी शाखा को लिगेट करते हैं। इसलिए हमने पोर्टल नस को परिधीय रूप से विच्छेदित किया, और हम पीछे हटने की सुविधा के लिए टैप कर रहे हैं। ठीक है, इसलिए दाईं ओर, पोर्टल-लिम्फ नोड को पोर्टल नस और पित्त नलिका से विच्छेदित किया गया था, इसलिए हम बाईं ओर विच्छेदन से नंबर 8 लिम्फ नोड को जोड़ सकते हैं, इसलिए हम नंबर 8 पर वापस जा रहे हैं।

इसलिए हम बाएं यकृत धमनी को टेप करते हैं। और उसके बाद, हम आशा करते हैं कि हम सही यकृत धमनी पा सकते हैं। समकोण। तो अब हम अधिक शारीरिक संरचनाओं को देखते हैं। यह संभवतः सही यकृत धमनी है।

और यह जीडीए है। समकोण। समकोण। इसलिए हम लगभग लिम्फैडेनेक्टोमी के लिए किए जाते हैं, और फिर हम सिस्टिक डक्ट को अलग करते हैं। और सिस्टिक डक्ट मार्जिन पर नकारात्मक मार्जिन की पुष्टि करें।

समकोण। समकोण। तो यह सिस्टिक डक्ट है, और हम यहां लाइन को इसकी जड़ में विभाजित करते हैं, और हमने सिस्टिक डक्ट मार्जिन नकारात्मक की पुष्टि की। यदि सकारात्मक है, तो हमें पूरे सामान्य पित्त नलिका को हटाने की आवश्यकता है। तो इस बिंदु पर, हम इसे विभाजित करते हैं, और जमे हुए वर्गों में पित्त नलिका मार्जिन भेजते हैं। हम दोगुना ligate. इसलिए हम सिस्टिक डक्ट को विभाजित करते हैं।

तो पूर्वकाल ऊतकों को बाईं ओर फ़्लिप किया गया था। समकोण। समकोण। समकोण। तो अब, हम आम पित्त नलिका के पीछे की ओर विच्छेदन कर रहे हैं। यह सही यकृत धमनी आम पित्त नलिका के पीछे चल रही है, और हमने उस स्थान को विच्छेदित किया है। सिस्टिक धमनी हो सकती है। ठीक है, इसलिए संख्या 18, संख्या 12 ए है- लिम्फ नोड्स सभी एन ब्लॉक किए गए हैं और नमूने की ओर स्वाइप किए गए हैं, और केवल यहां कनेक्शन है, हम विभाजित कर सकते हैं। अब यह बताया गया था- पित्त नलिका मार्जिन- सिस्टिक डक्ट मार्जिन कैंसर के लिए नकारात्मक था, इसलिए इसका मतलब है कि हमें सामान्य पित्त नली को एक्साइज करने की आवश्यकता नहीं है। ऐसा लगता है कि सिस्टिक डक्ट यहां है। समकोण, कृपया।

तो यह सिस्टिक धमनियों है। यह Ligate ... एक और करो- हम दोहरा लिगेट करते हैं। ठीक है, और एक और 4, कृपया। ठीक है, इसलिए लिम्फैडेनेक्टोमी लगभग किया जाएगा, हम एक बार धमनी और पित्त नली- सिस्टिक प्लेट से पूरी तरह से मुक्त हो जाते हैं, हम हेपेटेक्टोमी पर जा सकते हैं।

ठीक है, तो- मुझे लगता है कि हम कर रहे हैं- hilar विच्छेदन पूरा कर रहे हैं, तो- 5-0 Proline ... तो यह लिम्फैडेनेक्टोमी का पूरा होना है।

हम आम यकृत धमनी, सही गैस्ट्रिक धमनियों, और जीडीए, बाएं और दाएं यकृत धमनी, और सिस्टिक धमनी के स्टंप को देखते हैं। और पित्त नलिका- एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिका पूरी तरह से कंकालीकृत है और संभावना है कि- बाएं और दाएं विभाजन यहां के आसपास है। और पोर्टल नस भी पीछे आ रहा है, यह circumferencially कंकाल है. और संख्या- 13 लिम्फ नोड- रेट्रोपैन्क्रियाटिक लिम्फ नोड को भी एन ब्लॉक में हटा दिया गया था। तो यह लिम्फैडेनेक्टोमी का पूरा होना है। और फिर हम आंशिक हेपेटेक्टोमी भाग पर आगे बढ़ते हैं।

अध्याय 6

और यह सभी लिम्फ नोड विच्छेदित है, और यह नमूना पक्ष से जुड़ा हुआ है। ठीक है, चलो चलते हैं- इससे पहले कि हम हेपेटेक्टोमी शुरू करें, हम जिगर के दाहिने लोब में थोड़ा सा जुटाते हैं। कि सुविधा देता है - जिगर लकीर की सुरक्षा को बढ़ाता है. तो अब हम जिगर के सही लोब को जुटा रहे हैं जो हमें जिगर को ऊपर उठाने की अनुमति देता है जो पैरेन्काइमल विच्छेदन-ट्रांसेक्शन के दौरान रक्त की हानि को कम करता है। मुझे लगता है कि यह पर्याप्त जुटाव है, इसलिए अब हम अधिवृक्क ग्रंथि को विच्छेदित करने के लिए हैं, और मुझे लगता है कि बस थोड़ा और अधिक। ठीक है, मुझे लगता है कि यह काफी अच्छा है।

तो यह आईवीए और आईवीबी है, और पेडिकल आईवीबी को हटाने की आवश्यकता है, और आईवीए को संरक्षित करने की आवश्यकता है, इसलिए यह आईवीए है। और हम IVA और IVB के बीच की रेखाएं बनाते हैं। और ट्यूमर घुसपैठ के लिए, है- इस स्तर. इसलिए यह पर्याप्त होना चाहिए। और हम एक के साथ चिह्नित कर सकते हैं ... और हम अभी तक सटीक सीमांकन रेखा को नहीं जानते हैं, लेकिन अंत में, हम- के बाद हम- खंड V- Glissonean पेडिकल्स पर मुकदमा करने के बाद, हम खंड VI और V के बीच सीमांकन रेखा देख सकते हैं, सबसे अधिक संभावना है- यहां कहीं न कहीं। यह सिर्फ अनुमान लगाने के लिए है। तो यह लाइन हिलर प्लेट पर डाइविंग कर रही है, और हम इस लाइन पर हिलर प्लेट के ठीक ऊपर कनेक्ट कर सकते हैं। समकोण। तो अब, हम शुरू- जिगर पैरेन्काइमा transacting.

तो यह पेडिकल आईवीए है। तो हम- हमारे पास 5 मिनट का ब्रेक होगा, इसलिए 15 मिनट के लिए- हम इन-फ्लो को क्लैंप करते हैं, और हम जिगर को कुछ खून बहने देते हैं- इसलिए हर 15 मिनट में हम क्लैंप खोलते हैं, और जिगर को खून बहने देते हैं। और फिर 5 मिनट के बाद, हम डिक्लाम्प करते हैं और फिर से वापस शुरू करते हैं। तो मुझे लगता है कि यह मध्य यकृत शिरा शाखा है। तो यह S5 शाखाओं में से एक है। ठीक है, हम खंड वी पेडिकल को लिगेट करते हैं। तो सेगमेंट वी अब इस्केमिक होना चाहिए। अब, जब आप बहुत अच्छे सीमांकन देख सकते हैं, तो यह लगभग बिल्कुल ठीक है कि मैंने इसे पहले कैसे चिह्नित किया था। अब हम जिगर को सेगमेंट वी पक्ष से विभाजित कर सकते हैं।

तो यह विस्तारित कोलेसिस्टेक्टोमी का पूरा होना है। यह पित्त नलिका है, पूरी तरह से कंकालित है। और सही यकृत धमनी। बाएं यकृत धमनी और दाएं गैस्ट्रिक धमनी, अग्न्याशय के पीछे चलने वाली आम यकृत धमनी से शाखाएं। और सभी नरम ऊतकों और लिम्फ नोड्स को हटा दिया जाता है। और पोर्टल नस भी परिधीय रूप से कंकाल है। पोर्टा hepatis के तल पर. और- जिगर लकीर पक्ष के लिए, खंड IVB हटा दिया गया था, और हिलर प्लेट उजागर किया गया है। और यह पूर्वकाल Glissonean pedicles है, और पीछे Glissonean पेडिकल यहाँ खत्म हो गया है। और- सेगमेंटल ग्लिसोनियन पेडिकल वी को इसकी जड़ में लिगेट और विभाजित किया गया था, इसलिए यह बहुत अधिक शारीरिक खंड वी और आईवीबी लकीरें हैं। और हम पेट की सिंचाई करते हैं, और नालियों को रखते हैं, और बंद करते हैं।

अध्याय 7

ठीक है, इसलिए हम बंद कर रहे हैं, और नालियों पर रख रहे हैं, और हम पहले अनुप्रस्थ चीरा बंद करने के बाद नाली रखते हैं। इसलिए हम नालियों को विंस्लो के फोरमेन के नीचे रखते हैं। तो जमे हुए अनुभाग परीक्षा पित्ताशय की थैली के कैंसर के हमारे निदान की पुष्टि करता है। वह खराब विभेदित adenocarcinoma है.

धन्यवाद। बहुत-बहुत धन्यवाद।

अध्याय 8

इसलिए, मामला पूरा हो गया है, और जैसा कि आप देख सकते हैं, हमने अपेक्षित रूप से नियोजित मामले को पूरा किया है। और, हालांकि, पहली खोज पर, हमने पाया कि ट्यूमर द्रव्यमान अपेक्षा से बहुत बड़ा प्रतीत होता है, और जिगर के लिए अत्यधिक हमला करता है, इसलिए मैं पेरिटोनियल मेटास्टेसिस के बारे में चिंता करता हूं, लेकिन पेरिटोनियल वॉशिंग साइटोलॉजी सहित पूर्ण अन्वेषण, सभी नकारात्मक थे, और जिगर के नीचे देखा गया केवल एक नोड्यूल एक्साइज किया गया था, और कैंसर के लिए नकारात्मक साबित हुआ। और इसके अलावा, हमने स्टेजिंग उद्देश्य के रूप में नियमित स्टेजिंग, नमूना पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड का नमूना लिया, और यह सर्जरी के दौरान कैंसर के लिए नकारात्मक साबित हुआ, इसलिए मुझे लगता है कि यह सर्जरी के लिए एक अच्छा संकेत है। सर्जरी अपने आप में अपेक्षाकृत चिकनी होने जा रही है। आम जापानी ऑपरेशन के विपरीत, वह पित्ताशय की थैली के कैंसर के साथ अन्य प्रकार के अन्य रोगी की तुलना में थोड़ा मोटा है। इसलिए, लिम्फ नोड विच्छेदन सामान्य से थोड़ा अधिक कठिन है, लेकिन हमने यकृत धमनियों और पोर्टल नसों दोनों को पूरी तरह से कंकाल किया है, और मुझे विश्वास नहीं है कि अवशिष्ट ट्यूमर पीछे छोड़ दिया गया है। तो- पश्चात, रोगी को रात भर की टिप्पणियों के लिए गहन देखभाल इकाई पर रखा गया था, और अधिकांश रोगी पोस्ट-डे 1 पर सर्जिकल फ्लोर पर लौट सकते हैं। वास्तव में संभव पाठ्यक्रम जा रहा है- बहुत अच्छी तरह से- रोगी इस बड़े ऑपरेशन के बाद बहुत अच्छी तरह से कर रहा है क्योंकि हम आंत्र के साथ स्पर्श नहीं करते हैं, और रोगी आहार को बहुत आसानी से शुरू कर सकता है। और नालियां थीं- हम हर दिन नाली को तरल पदार्थ तक भेजते हैं, और एमिलेज और बिलीरुबिन के स्तर की जांच करते हैं, और पोस्ट-डे 3 पर, सामान्य सीमाओं के भीतर इन स्तरों पर, हम दिन 4 या दिन 3 पर नालियों को हटा देते हैं। और उसके बाद, रोगी आहार खा सकता है, और दर्द नियंत्रण में है, रोगी घर जाने के लिए तैयार है। संयुक्त राज्य अमेरिका में बीमा प्रणाली के विपरीत, जापान में- बीमा प्रणाली- अधिकांश रोगी संयुक्त राज्य अमेरिका की तुलना में बहुत लंबे समय तक रहते हैं। लेकिन ज्यादातर मरीज बहुत कम समय में जाने के लिए तैयार हैं। और पित्ताशय की थैली के कैंसर के लिए दीर्घकालिक परिणामों के संबंध में, यह इस रोगी के अंतिम चरण पर निर्भर करता है। यदि रोगी के पास लिम्फ नोड मेटास्टेसिस है, जिसका अर्थ चरण 3 रोग है, तो रोग का निदान बहुत, बहुत खराब है, और पुनरावृत्ति की संभावना 70-80% है, और हम इस प्रकार के रोगियों के लिए सहायक उपचार के लिए अनुशंसा करते हैं। और दूसरी ओर, यदि लिम्फ नोड नकारात्मक था, चरण 2 या चरण-चरण 1 या चरण 2 रोग, तो परिणाम बहुत अच्छा है- इस अस्पताल में 5 साल का अस्तित्व 75% से अधिक है, और अधिकांश रोगी अच्छी तरह से कर रहे हैं, और हम रोगी के इस चरण के लिए सहायक कीमोथेरेपी की सिफारिश नहीं करते हैं।