Colecistectomía radical abierta con hepatectomía parcial para el cáncer de vesícula biliar

CAPÍTULO 1

Soy Hiromichi Ito, soy cirujano jefe del servicio hepatobiliar en el Hospital del Instituto del Cáncer en Tokio, Japón. El Hospital del Instituto del Cáncer es el instituto de cáncer privado más antiguo de Japón, y en el país, ocupamos el puesto número 1 como el centro de mayor volumen para el cáncer gástrico: cáncer de colon y cáncer hepatobiliar. Como cirujano tratante, rutinariamente hago las muchas resecciones hepáticas para las mets colorrectales, así como el cáncer primario de hígado. Y también, como una enfermedad común en Japón, tenemos... cáncer biliar y cáncer de vesícula biliar como el caso actual. Hoy vamos a ver el caso del cáncer de vesícula biliar. El paciente es un caballero de 60 años que tuvo cáncer de vejiga hace 1,5 años, y fue tratado mediante cistectomía radical con conducto ilíaco después de la quimioterapia neoadyuvante. Afortunadamente, esta enfermedad fue diagnosticada en una etapa temprana, y ha estado haciendo un seguimiento con imágenes, expectante. Y recientemente, fue señalado como una masa de vesícula biliar en la tomografía computarizada de rutina, y remitido al servicio hepatobiliar. Así que retrospectivamente, estamos volviendo a la tomografía computarizada hace 9 meses. Comenzaron a mostrar un pequeño nódulo en la pared de la vesícula biliar, y durante el período de tiempo de 9 meses, sigue creciendo. Y ciertamente, se sospechó el cáncer de vesícula biliar y se realizó un análisis adicional. Otros exámenes incluyen la resonancia magnética EOB para descartar la metástasis intrahepática y la tomografía por emisión de positrones, la mayoría son negativas para la metástasis distal. Y- sus marcadores tumorales fueron CEA y CA 19-9 ambos eran de rango normal, y por lo tanto recomendamos a la colecistectomía radical incluyendo la extirpación de la vesícula biliar, así como el lecho hepático, y la linfadenectomía alrededor de la porta hepatis, y todavía podemos mostrar el caso hoy en día. De acuerdo, los pasos clave del procedimiento, así que primero hacemos las pequeñas incisiones en la línea media y exploramos el espacio peritoneal para descartar, la contraindicación para las resecciones. Buscamos las semillas peritoneales, y palpamos el hígado para buscar metástasis hepáticas no detectadas en los estudios de imágenes perioperatorias. Y después de que confirmemos que no hay contraindicaciones, la incisión se extenderá. Prefiero usar una incisión de L inversa para proporcionar la mejor exposición en los órganos del cuadrante superior derecho. Y colocamos en el retractor hepático que maximiza la exposición alrededor del hígado, que estaba subyacente a los órganos y la caja torácica. Después de las incisiones y retractores colocados, volvemos a hacer la exploración completa del espacio peritoneal. Tenemos que descartar cuidadosamente las semillas peritoneales, o metástasis hepáticas. Para descartar la metástasis hepática, realizamos la ecografía intraoperatoria con contraste intravenoso sonazoide, y que puede detectar regiones muy pequeñas -menos de 5 mm-, y afortunadamente en este caso, todo fue negativo. Y luego, hacemos las kocherizaciones, nos movilizamos por el duodeno y la cabeza del páncreas, y exponemos al IVC. Este procedimiento se realizó por 2 razones. La primera es que nos proporciona acceso a las estaciones literales de ganglios linfáticos pancreáticos número 14. Y también, nos brinda la oportunidad de tomar muestras de ganglios linfáticos en la estación de ganglios linfáticos paraaórticos. La metástasis de los ganglios linfáticos paraaórticos a las estaciones de los ganglios linfáticos paraaórticos se considera como enfermedad N1. Por lo tanto, es una contraindicación para las resecciones definitivas. Por lo tanto, siempre tomamos muestras rutinarias del ganglio linfático y lo enviamos a la sección congelada. En caso de que este ganglio linfático resultara positivo para el cáncer, abortamos la resección, y simplemente cerramos, y ponemos al paciente en quimioterapia sistémica. En este caso, enviamos 1 ganglio linfático grande, y se informó como negativo para cánceres, y decidimos ir a la resección. Y después de eso, hacemos la linfadenectomía portal. Se puede iniciar con la escisión del ganglio linfático retropancreático o ganglio linfático suprapancreático, es decir, el ganglio linfático de la arteria hepática común, estación ganglionar número 8. Comenzamos con las disecciones de la estación de ganglios linfáticos número 8, y en ese punto, la clave de este paso es retraerse hacia el páncreas suavemente hacia la pierna, y eso permite la exposición de la arteria hepática común. En este caso, la arteria hepática común corría muy por detrás del páncreas, y la exposición no era fácil, y no podíamos pegar con cinta adhesiva sobre estas arterias. Sin embargo, el ganglio linfático por encima de la arteria hepática común se puede extirpar y extirpar por completo. sin pegar con cinta adhesiva a la propia arteria hepática común. Y luego estamos haciendo el ligado y la división de los vasos supraduodenales, y exponer al conducto biliar común, y GDA, y las arterias hepáticas. Una vez que la arteria se identifica y se pega con cinta adhesiva, los tejidos linfáticos circundantes y los tejidos conectivos se extirpan bruscamente, y los vasos y el conducto biliar se esqueletizan. Y la vena porta está detrás de estas estructuras. Y cubierto por muchos ganglios linfáticos, la estación de ganglios linfáticos número 12, de modo que estos ganglios linfáticos también se extirpan, se diseccionan de la vena porta, y la vena porta también está circunferencialmente esqueletizada y la cinta adhesiva siempre es útil para esta parte del procedimiento. Y la disección es de los niveles inferiores a los más altos, y continúa. Y una vez que encontramos el conducto cístico, el conducto cístico se aísla, se liga y se divide. Y en este punto, enviamos el margen del conducto cístico que se envió a la sección congelada para confirmar que el cáncer no está invadiendo esta área. Si la sección congelada se informó como positiva para cánceres, el plan quirúrgico también se cambió para la resección en bloque para el conducto biliar común. Afortunadamente, en este caso, el margen del conducto cístico fue negativo, por lo que podemos preservar durante toda la longitud del conducto biliar común. Por lo tanto, la disección de ganglios linfáticos continúa, y la arteria hepática izquierda y derecha se esqueletizó por completo. La anatomía de las arterias hepáticas debe ser cristalina en las tomografías computarizadas perioperatorias porque hay muchas anomalías y, si no lo sabe, la anatomía arterial, como reemplazar las arterias hepáticas detrás de las venas porta, está lesionado de las estructuras que están causando las consecuencias desastrosas. Y, una vez que la arteria hepática derecha y el conducto biliar se diseccionaron hasta el hilio hepático, la atención se trasladó al hígado. La colecistectomía radical incluye la resección parcial del segmento IV y el segmento V como parte del procedimiento, y puede extirpar el hígado como una resección en cuña o una resección segmentaria anatómica. En este caso, hago la resección segmentaria porque hubo una infiltración gruesa del tumor en el hígado, y no me gusta dejar ningún margen positivo allí. Pero los investigadores actuales dicen que no hay diferencia para la resección hepática extendida frente a la resección en cuña de la fosa biliar. Para las resecciones hepáticas, hacemos la maniobra de Pringle, sujetamos la arteria hepática, por separado, y la vena porta se sujeta durante 15 minutos, y se libera 5 minutos. El parénquima hepático fue transectado utilizando el... técnica de pinza-aplastamiento. Trituramos el parénquima con una pinza, que permite exponer los vasos subyacentes, y los vasos pequeños se pueden ligar con un Ligasure, y los pedículos glissoneanos, incluido el conducto biliar, preferimos ligar con una sutura Vicryl. Primero dividimos el segmento IVB Glissonean pedicle, y la línea de disección hacia abajo en la placa hiliar. La placa hiliar fue ampliamente expuesta, y eso permitió la identificación de los pedículos glissonean al segmento V. Así que el segmento V está aislado y doblemente ligado, y dividido. Luego puede ver las líneas demarcadas entre el segmento V y VI, que es la línea para las disecciones correctas. La disección se continuó desde el lado derecho y se conectó al plano de disección, y luego se tomó el espécimen. Después de que se tomó el espécimen, ... la hemorragia con mucho cuidado del lecho hepático, y también la fuga de bilis, ya que exponemos a la placa hiliar y al conducto biliar, un rango bastante amplio, es un alto riesgo de fuga de bilis como una posible complicación, por lo que observamos con mucho cuidado la fuga de bilis, y si la encontramos, podemos arreglarla con una sutura de 6-0 PDS. En este caso, afortunadamente no hubo signos de una fuga de bilis. Y luego dejamos 2 drenajes, uno es un Winslow, por el riesgo de la fuga pancreática porque eliminamos el ganglio linfático número 14, y el ganglio linfático número 8 que a veces desgarraba la cápsula pancreática, por lo que siempre dejamos los drenajes en el foramen Winslow de Winslow. Y también, dejamos el drenaje en la superficie de resección hepática. Y no nos colocan rutinariamente en los drenajes en la superficie de resección del hígado, pero en este caso, debido a la amplia exposición del conducto biliar en la superficie, lo dejamos. El espacio peritoneal se regó con 5 L de líquido, y luego cerramos rutinariamente. A veces hacemos la masa de la vesícula biliar como sospechoso del cáncer, pero esto es, ya sabes, un espectro de enfermedad, y algunos más se parecen a la enfermedad benigna, algunos son neoplasias malignas muy claras. Para la neoplasia maligna, lo hacemos, nuestro enfoque es así, comenzamos con la finalización de las linfadenectomías, y hacemos las resecciones anatómicas segmentarias mayores, y por otro lado, si el cáncer no se sospecha tan altamente, hacemos la colecistectomía primero con una pequeña cantidad de la- se incluyó el hígado, y una vez que confirmamos el diagnóstico, procedemos para el resto del procedimiento, es decir, la linfadenectomía a lo largo de la porta hepatis.

CAPÍTULO 2

Así que partimos de las pequeñas incisiones para decidir la resecabilidad.

Citología- citología peritoneal, ¿de acuerdo? Así que tomamos el catéter en la bolsa de Douglas, y lavamos el líquido peritoneal, y lo enviamos a citología para descartar la carcinomatosis. Y también, reviso la metástasis hepática oculta de la pequeña incisión, y no tenemos una, luego extendemos la incisión. Cuchillo, por favor.

Bien. Así que estamos quitando el proceso xifoide para facilitar la exposición del cuadrante superior derecho.

De acuerdo, adelante, por favor. Así que tomamos el proceso xifoide de 1 cm, que facilita significativamente la exposición en esta área, por lo que siempre eliminamos rutinariamente el proceso xifoide. Bien, tomemos el ligamento redondo.

Así que tomamos el ligamento redondo el mayor tiempo posible para usarlo como mango para las retracciones hepáticas, y siempre ligamos ambos lados del ligamento redondo debido a un posible sangrado. Muy bien, pasemos a un lado. Así que para dividir el músculo, uso el Ligasure que facilita las incisiones sin sangre de los músculos. Así que aproximamos el peritoneo a los músculos, es decir, ayudando a las buenas exposiciones. Y también es útil para: cuando cerramos la fascia, la identificación será mucho más fácil.

Así que protegemos la herida con las toallas, y luego colocamos sobre los retractores. Bien. Así que el tumor se está extendiendo hacia esta longitud, es bastante grande.

CAPÍTULO 3

Bueno, en realidad tenemos algún pequeño nódulo en la superficie, podría ser la siembra peritoneal, necesitamos extirpar y biopsiar antes de comprometernos con la resección. Podemos hacerlo más tarde.

Muy bien, mientras tanto podemos hacer el ultrasonido. Vena hepática media. Así que el tumor está aquí, extendiéndose hasta este nivel, podemos sentir que el nódulo duro aquí también, podría ser el ganglio linfático. Y exponiéndose a la serosa. Así que lo más probable es que sea más que T3. Y debido a que encontramos nódulos en la superficie del hígado, tenemos que descartar la metástasis. Si resulta ser metástasis, necesitamos abortar las resecciones. No se parece al cáncer, así que veremos cómo dice la sección congelada. Echa un vistazo a esto.

Así que exploramos el espacio peritoneal para descartar la carcinomatosis. Así que tiene ileostomías, por lo que no podemos ir demasiado lejos. Pero no veo ningún nódulo obvio, así que podría estar bien. Bien. Muy bien, pasemos a la maniobra de Kocher. Y podemos bajar a la flexión hepática. Bien, podemos ver el IVC ahora.

CAPÍTULO 4

Así que tenemos buenas noticias, la citología fue negativa para el cáncer. Así que esta es la aorta. Por lo tanto, el propósito de la maniobra de Kocher es obtener acceso a los ganglios linfáticos retropancreáticos, así como, podemos hacer el muestreo de los ganglios linfáticos paraaórticos para el propósito de estadificación. Si hay un ganglio linfático a-para-aórtico positivo para el cáncer, podemos abortar las resecciones definitivas.

CAPÍTULO 5

Así que ahora, comenzamos a muestrear el ganglio linfático paraaórtico número 16 aquí. Así que el nódulo peritoneal fue negativo para el cáncer, así que supongo que estamos bien para proceder con las resecciones. Ángulo recto. Gracias. Succión. Ganglios linfáticos número 16. Así que completamos el muestreo de ganglios linfáticos paraaórticos y, por lo general, esperamos las secciones congeladas.

Así que abrimos el saco menor. Esto es epiplón. Por lo tanto, retraemos el proceso caudado del hígado, que permite una buena exposición del páncreas y de la arteria hepática común y las estaciones de ganglios linfáticos número 8. Así que estamos diseccionando esta parte. Así que el asistente retrae el páncreas, tira hacia abajo. E incisionamos el peritoneo sobre el páncreas, lo que gana el espacio-acceso al espacio entre el ganglio linfático y la arteria hepática común. Así que creemos que esta es la arteria gástrica correcta. Podemos sacrificarnos más tarde, pero en este punto, yo- grabé, y decidir... Debido a que la identificación del hepático común resultó ser un desafío, debido a un ganglio linfático agrandado, nos acercamos al lado derecho de la porta hepática, y descubrimos el GDA, y luego encontramos la arteria hepática común. Así que vasos supraduodenales- ligando y divididos. Ángulo recto. De acuerdo, entonces el ganglio linfático paraaórtico se informó negativo para el cáncer, así que creo que es una señal verde proceder para la resección. Ya tuvimos la mitad de la linfadenectomía, el número 8 es relativamente difícil porque está agrandado y densamente adherido, adherente a las arterias hepáticas comunes, y aún no vimos la arteria hepática común, por completo. Así que creo que la arteria hepática común está aquí. Echa un vistazo, este es el común. Así que vamos al 13. Entonces, debido a que el ganglio linfático número 8 es relativamente ... y sanguinolento, así que comenzamos con el 13 primero, y luego lo hacemos, cuidamos el ganglio linfático número 8 más tarde. Así que el ganglio linfático número 13 es el ganglio linfático retropancreático. Entonces, después de la vista de la maniobra extendida de Kocher, puede ver el ganglio linfático tal vez por aquí hasta aquí, esta área con el ganglio linfático.

Así que extirpamos para el peritoneo, un poco. Y exponer la superficie del páncreas. Es necesaria una disección muy meticulosa. Si se lesiona el páncreas, eso- causando la fuga pancreática, postoperatoriamente. Así que pegamos con cinta adhesiva el conducto biliar común. Y después de esto, vemos la vena porta.

Así que hacemos la superficie de la vena porta esqueletizada ahora, y despegamos todos los tejidos linfáticos y nervios, mediante una disección aguda. Ángulo recto. Así que ligamos la pequeña rama de la vena porta para evitar el sangrado. Así que diseccionamos circunferencialmente la vena porta, y estamos pegando con cinta adhesiva para facilitar la retracción. De acuerdo, entonces el lado derecho, el ganglio linfático portal se diseccionó de la vena porta y el conducto biliar, por lo que podemos conectar el ganglio linfático número 8 desde las disecciones del lado izquierdo, por lo que volvemos al número 8.

Así que pegamos con cinta adhesiva la arteria hepática izquierda. Y después de eso, esperamos poder encontrar la arteria hepática correcta. Ángulo recto. Así que ahora vemos las estructuras más anatómicas. Esta es probablemente la arteria hepática derecha.

Y este es el GDA. Ángulo recto. Ángulo recto. Así que casi hemos terminado para la linfadenectomía, y luego aislamos el conducto cístico. Y confirme los márgenes negativos en los márgenes del conducto cístico.

Ángulo recto. Ángulo recto. Así que este es el conducto cístico, y dividimos la línea aquí, en su raíz, y confirmamos el margen del conducto cístico negativo. Si es positivo, necesitamos extirpar todo el conducto biliar común. Entonces, en este punto, lo dividimos y enviamos el margen del conducto biliar en las secciones congeladas. Nos ligamos doblemente. Así que dividimos el conducto cístico.

Así que los tejidos anteriores se voltearon hacia el lado izquierdo. Ángulo recto. Ángulo recto. Ángulo recto. Así que ahora, estamos diseccionando la parte posterior del conducto biliar común. Es la arteria hepática derecha que corre detrás del conducto biliar común, y diseccionamos ese espacio. Podría ser la arteria quística. De acuerdo, entonces el número 18, el número 12 es a- los ganglios linfáticos están todos en bloque y deslizados hacia la muestra, y solo la conexión aquí, podemos dividir. Ahora se informó: el margen del conducto biliar, el margen del conducto cístico fue negativo para el cáncer, por lo que eso significa que no necesitamos extirpar el conducto biliar común. Parece que el conducto cístico está aquí. Ángulo recto, por favor.

Así que estas son las arterias quísticas. Ligarlo... Haz uno más: hacemos doble ligato. De acuerdo, y otros 4, por favor. De acuerdo, así que la linfadenectomía estará casi terminada, una vez que la arteria y el conducto biliar están completamente libres de la placa quística, podemos pasar a la hepatectomía.

Bien, entonces, creo que estamos, completada la disección hiliar, entonces, 5-0 Proline ... Así que esta es la finalización de la linfadenectomía.

Vemos la arteria hepática común, las arterias gástricas derechas y GDA, la arteria hepática izquierda y derecha, y el muñón de la arteria quística. Y el conducto biliar extrahepático está completamente esqueletizado y es probable que la bifurcación izquierda y derecha esté por aquí. Y la vena porta también viene detrás, esto es circunferencialmente esqueletizado. Y el ganglio linfático retropancreático número 13 también se eliminó en bloque. Así que esta es la finalización de la linfadenectomía. Y luego pasamos a la parte de la hepatectomía parcial.

CAPÍTULO 6

Y este es todo el ganglio linfático diseccionado, y está unido al lado de la muestra. Muy bien, pasemos, antes de comenzar la hepatectomía, nos movilizamos un poco hacia el lóbulo derecho del hígado. Eso facilita el- mejora la seguridad de la resección hepática. Así que ahora nos estamos movilizando hacia el lóbulo derecho del hígado que nos permite elevar el hígado más arriba que disminuye la pérdida de sangre durante la disección-transección parenquimatosa. Creo que eso es suficiente movilización, así que ahora estamos diseccionando la glándula suprarrenal, y creo, solo un poco más. De acuerdo, creo que esto es lo suficientemente bueno.

Así que esto es IVA e IVB, y - el IVB pedicular necesita ser eliminado, y el IVA necesita ser preservado, así que esto es IVA. Y hacemos las líneas entre el IVA y el IVB. Y para las infiltraciones tumorales, es- este nivel. así que eso debería ser suficiente. Y podemos marcar con un... Y aún no sabemos la línea de demarcación exacta, pero al final, después de ligar el segmento V, los pedículos glissoneanos, podemos ver la línea de demarcación entre los segmentos VI y V, muy probablemente, en algún lugar aquí. Esto es solo para estimar. Así que esta línea se está sumergiendo en la placa hiliar, y podemos conectarnos en, justo encima de la placa hiliar, en esta línea. Ángulo recto. Así que ahora, comenzamos a transectar el parénquima hepático.

Así que este es el pedículo IVA. Así que tendremos un descanso de 5 minutos, así que 15 minutos para el- sujetamos el flujo de entrada, y dejamos que el hígado sangre un poco, así que cada 15 minutos abrimos la pinza y dejamos que el hígado sangre. Y luego, después de 5 minutos, declamp y comenzamos de nuevo. Así que creo que esta es la rama de la vena hepática media. Así que esta es una de las ramas S5. De acuerdo, ligamos el pedicular del segmento V. Así que el segmento V debería ser isquémico ahora. Ahora, después de que puedas ver las demarcaciones muy bonitas, es casi exactamente como lo marqué antes. Ahora podemos dividir el hígado del lado del segmento V.

Así que esta es la finalización de la colecistectomía extendida. Se trata del conducto biliar, completamente esqueletizado circunferencialmente. Y arteria hepática derecha. Arteria hepática izquierda y arteria gástrica derecha, ramificándose desde la arteria hepática común que corre detrás del páncreas. Y se extirpan todos los tejidos blandos y los ganglios linfáticos. Y la vena porta también está circunferencialmente esqueletizada. en los fondos de la porta hepatis. Y- para el lado de la resección hepática, se eliminó el segmento IVB y se expuso la placa hiliar. Y este es el pedículo glissonano anterior, y el pedículo glissonano posterior está aquí. Y- el pedículo glissonano segmentario V fue ligado y dividido en su raíz, por lo que es más o menos el segmento anatómico V y las resecciones IVB. Y hacemos el- regar el abdomen, y colocar los drenajes, y cerrar.

CAPÍTULO 7

Muy bien, así que estamos cerrando y colocando en los drenajes, y colocamos el drenaje después de cerrar primero la incisión transversal. Así que colocamos los desagües bajo el foramen de Winslow. Por lo tanto, el examen de la sección congelada confirma nuestro diagnóstico de cáncer de vesícula biliar. Tiene adenocarcinoma mal diferenciado.

Gracias. Muchas gracias.

CAPÍTULO 8

Entonces, el caso está hecho, y como puede ver, el caso planificado como se esperaba. Y, sin embargo, en la primera exploración, encontramos que la masa tumoral parece ser mucho más grande de lo esperado, e invadir groseramente al hígado, por lo que me preocupa la metástasis peritoneal, pero la exploración completa, incluida la citología de lavado peritoneal, fue negativa, y solo un nódulo visto debajo del hígado fue extirpado, y resultó negativo para el cáncer. Y también, tomamos muestras de la estadificación de rutina, la muestra de ganglio linfático paraaórtico como propósito de estadificación, y se demostró que era negativa para el cáncer durante la cirugía, por lo que creo que es una buena indicación para la cirugía. La cirugía en sí va a ser relativamente suave. a diferencia de la operación japonesa común, es un poco obeso en comparación con el otro tipo de paciente con cáncer de vesícula biliar. Por lo tanto, las disecciones de ganglios linfáticos son un poco más difíciles de lo habitual, pero esqueletizamos completamente tanto las arterias hepáticas como las venas porta, y no creo que ese tumor residual quede atrás. Entonces, después de la operación, el paciente fue colocado en la unidad de cuidados intensivos para las observaciones nocturnas, y la mayoría de los pacientes pueden regresar al piso quirúrgico en el post-día 1. En realidad, el curso posible va bastante bien, el paciente está bastante bien después de esta gran operación porque no nos tocan con el intestino, y el paciente puede comenzar la dieta sin problemas. Y los drenajes fueron: enviamos el drenaje a líquido todos los días, y verificamos los niveles de amilasa y bilirrubina, y en el post-día 3, estos niveles dentro de los límites normales, eliminamos los drenajes el día 4 o el día 3. Y después de eso, el paciente puede comer la dieta, y el dolor está bajo control, el paciente está listo para irse a casa. A diferencia del sistema de seguros en los Estados Unidos, en Japón, la mayoría de los pacientes tienden a permanecer mucho más tiempo que los Estados Unidos. Pero la mayoría de los pacientes están listos para pasar un período de tiempo muy corto. Y con respecto a los resultados a largo plazo para el cáncer de vesícula biliar, depende de la etapa final de este paciente. Si el paciente tiene metástasis en los ganglios linfáticos, es decir, para la enfermedad en etapa 3, el pronóstico es muy, muy malo y la probabilidad de recurrencia es del 70-80%, y recomendamos el tratamiento adyuvante para este tipo de pacientes. Y por otro lado, si el ganglio linfático fue negativo, etapa 2 o etapa 1 o etapa 2 de la enfermedad, el resultado es bastante bueno: la supervivencia a 5 años en este hospital es superior al 75%, y la mayoría de los pacientes está bien, y no recomendamos quimioterapia adyuvante para esta etapa del paciente.