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  • 1. Einleitung
  • 2. Schnitt und Zugang zur Bauchhöhle
  • 3. Bewertung der Tumorverlängerung
  • 4. Kocher-Manöver
  • 5. Lymphadenektomie
  • 6. Partielle Hepatektomie (Segmente IVb und V Leberresektion)
  • 7. Schließung
  • 8. Anmerkungen nach dem Op
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Offene radikale Cholezystektomie mit partieller Hepatektomie bei Gallenblasenkrebs

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Shoichi Irie, MD; Mamiko Miyashita, MD; Yu Takahashi, MD; Hiromichi Ito, MD

Cancer Institute Hospital, Gastrointestinal Cancer Center Division of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery Cancer Institute Hospital Japanese Foundation for Cancer Research Ariake, Tokyo 135-8550

Transcription

KAPITEL 1

Ich bin Hiromichi Ito, ich bin leitender Chirurg des hepatobiliären Dienstes am Cancer Institute Hospital in Tokio, Japan. Das Cancer Institute Hospital ist das älteste, private Krebsinstitut in Japan, und im Land haben wir die Nummer 1 als das volumenstärkste Zentrum für Magenkrebs - Darmkrebs und hepatobiliären Krebs eingestuft. Als behandelnder Chirurg mache ich routinemäßig die vielen Leberresektionen für die kolorektalen Mets sowie primären Leberkrebs. Und auch, als eine häufige Krankheit in Japan, haben wir... Gallen- und Gallenblasenkrebs als heutiger Fall. Heute werden wir den Fall mit Gallenblasenkrebs sehen. Der Patient ist ein 60-jähriger Herr, der vor 1,5 Jahren Blasenkrebs hatte und nach der neoadjuvanten Chemotherapie durch radikale Zystektomie mit Beckenkanal behandelt wurde. Glücklicherweise wurde diese Krankheit in einem frühen Stadium diagnostiziert, und er hat die Bildgebung erwartungsvoll fortgesetzt. Und vor kurzem wurde er auf dem routinemäßigen CT-Scan als eine Gallenblasenmasse bezeichnet und auf den hepatobiliären Dienst verwiesen. Im Nachhinein gehen wir also zurück zum CT-Scan vor 9 Monaten. Es gab eine- sie begannen, einen kleinen Knötchen in der Gallenblasenwand zu zeigen, und über den Zeitraum von 9 Monaten wuchs es weiter. Und sicherlich wurde der Gallenblasenkrebs vermutet, und weitere Aufarbeitung wurde durchgeführt. Weitere Aufarbeitungen umfassen die EOB-MRT, um die intrahepatische Metastasierung auszuschließen, und PET-Scan - die meisten sind negativ für die distale Metastasierung. Und - seine Tumormarker waren CEA und CA 19-9 waren beide im normalen Bereich, und deshalb empfehlen wir der radikalen Cholezystektomie einschließlich der Entfernung der Gallenblase sowie des Leberbettes und der Lymphadenektomie um die Porta hepatis, und wir können den Fall noch heute zeigen. Okay, also die wichtigsten Schritte des Verfahrens - also machen wir zuerst die kleinen Mittellinieneinschnitte und erforschen den Peritonealraum, um eine Kontraindikation für die Resektionen auszuschließen. Wir suchen nach den Peritoneal-Seedings, und wir tasten die Leber ab, um nach Lebermetastasen zu suchen, die in den perioperativen Bildgebungsstudien unentdeckt geblieben sind. Und nachdem wir bestätigt haben, dass es keine Kontraindikationen gibt, wird der Schnitt verlängert. Ich benutze - ich bevorzuge es, einen umgekehrten L-Schnitt zu verwenden, um die beste Belichtung in den rechten oberen Quadrantenorganen zu gewährleisten. Und wir legen auf den Leberretraktor, der die Exposition um die Leber maximiert, die den Organen und dem Brustkorb zugrunde lag. Nachdem die Inzisionen und Retraktoren platziert wurden, führen wir die vollständige Erforschung des Peritonealraums erneut durch. Wir müssen sorgfältig für die Peritonealaussaat oder Lebermetastasierung ausschließen. Um die Lebermetastasierung auszuschließen, führen wir den intraoperativen Ultraschall mit IV-Kontrastsonazoid durch, und das kann sehr kleine Regionen erkennen - weniger als 5 mm, und glücklicherweise war in diesem Fall alles negativ. Und dann machen wir die Kocherisierungen, mobilisieren für den Zwölffingerdarm und den Kopf der Bauchspeicheldrüse und setzen uns dem IVC aus. Dieses Verfahren wurde aus 2 Gründen durchgeführt. Die eine ist, dass es uns Zugang zu den buchstäblichen Pankreaslymphknoten bietet - Nummer 14 Lymphknotenstationen. Und es bietet uns auch die Möglichkeit für die Lymphknotenentnahme in der paraaortalen Lymphknotenstation. Die paraaortale Lymphknotenmetastasierung der paraaortalen Lymphknotenstationen gilt als N1-Erkrankung. Daher ist es eine Kontraindikation für die definitiven Resektionen. Also beproben wir routinemäßig den Lymphknoten und schicken ihn in die gefrorene Sektion. Falls sich dieser Lymphknoten als positiv für Krebs erwies, brechen wir die Resektion ab, schließen einfach und setzen den Patienten auf systemische Chemotherapie. In diesem Fall schickten wir 1 großen Lymphknoten, und es wurde als negativ für Krebs gemeldet, und wir beschlossen, zur Resektion zu gehen. Und danach machen wir die portale Lymphadenektomie. Es kann mit der Exzision des retropankreatischen Lymphknotens oder des suprapankreatischen Lymphknotens begonnen werden, nämlich des gemeinsamen Leberarterie-Lymphknotens, Lymphknotenstation Nummer 8. Wir haben mit den Dissektionen der Lymphknotenstation Nr. 8 begonnen, und an diesem Punkt ist der Schlüssel zu diesem Schritt, sich sanft in Richtung Bein zur Bauchspeicheldrüse zurückzuziehen, und das ermöglicht die Freilegung der gemeinsamen Leberarterie. In diesem Fall verlief die gemeinsame Leberarterie sehr hinter der Bauchspeicheldrüse, und die Exposition war nicht einfach, und wir konnten diese Arterien nicht überkleben. Der Lymphknoten oberhalb der gemeinsamen Leberarterie kann jedoch herausgeschnitten und vollständig entfernt werden. ohne Klebeband an die gemeinsame Leberarterie selbst. Und dann machen wir die Ligate und Teilung der supraduodenalen Gefäße und setzen uns dem gemeinsamen Gallengang und GDA und den Leberarterien aus. Sobald die Arterie identifiziert und abgeklebt ist, werden die umgebenden Lymphgewebe und das Bindegewebe scharf herausgeschnitten und Gefäße und Gallengang skelettiert. Und diesen Strukturen liegt eine Pfortader zugrunde. Und bedeckt von vielen Lymphknoten, Nummer 12 Lymphknotenstation, so dass diese Lymphknoten auch ausgeschnitten, von der Pfortader abgeseziert werden, und die Pfortader ist auch umfangsmäßig skelettiert und das Taping ist immer hilfreich für diesen Teil des Verfahrens. Und die Sezierung erfolgt von den unteren zu den höheren Ebenen und setzt sich fort. Und sobald wir auf den Zystengang stoßen, ist der zystische Gang isoliert und ligiert und geteilt. Und an diesem Punkt senden wir - zystischer Gangrand wurde an den gefrorenen Abschnitt geschickt, um zu bestätigen, dass der Krebs nicht in diesen Bereich eindringt. Wenn der gefrorene Abschnitt als positiv für Krebs gemeldet wurde, wurde der Operationsplan für die en-bloc-Resektion auch für den gemeinsamen Gallengang geändert. Glücklicherweise war in diesem Fall der zystische Gangrand negativ, so dass wir für die gesamte Länge des gemeinsamen Gallengangs konservieren können. So wird die Lymphknotendissektion fortgesetzt, und die linke und rechte Leberarterie wurde vollständig skelettiert. Die Anatomie der Leberarterien muss bei den perioperativen CT-Scans kristallklar sein, da es viele Anomalien gibt, und - wenn Sie es nicht wissen - arterielle Anatomie, wie das Ersetzen der Leberarterien hinter den Pfortadern, sind Sie von den Strukturen verletzt, die zu den katastrophalen Folgen führen. Und - sobald die rechte Leberarterie und der Gallengang zum Leberhilum abgeseziert wurden, wurde die Aufmerksamkeit auf die Leber gelenkt. Die radikale Cholezystektomie umfasst die partielle Resektion von Segment IV und Segment V als Teil des Verfahrens, und Sie können die Leber als Keilresektion oder anatomische Segmentresektion entfernen. In diesem Fall mache ich die segmentale Resektion, weil es eine grobe Infiltration des Tumors in die Leber gab, und ich mag es nicht, dort positive Margen zu lassen. Aber aktuelle Forscher sagen, dass es keinen Unterschied für die erweiterte Leberresektion gegenüber der Keilresektion der Gallenblasengrube gibt. Für die Leberresektionen führen wir das Pringle-Manöver durch, wir klemmen für die Leberarterie separat und die Pfortader klemmt für 15 Minuten und 5 Minuten los. Das Leberparenchym wurde mit dem... Clamp-Crush-Technik. Wir zerkleinern das Parenchym mit einer Klemme, wodurch die darunter liegenden Gefäße freigelegt werden können, und die kleinen Gefäße können mit einer Ligasur ligiert werden, und Glissone-Stiekel, einschließlich des Gallengangs, bevorzugen wir es, mit einer Vicryl-Naht zu ligieren. Wir teilten zuerst das Segment IVB Glissonean Pedicle und die Dissektionslinie hinunter auf die Hilarplatte. Die Hilarplatte war weit freigelegt, und das ermöglichte die Identifizierung der Glissonean-Stiele zum Segment V. Das Segment V ist also isoliert und doppelt ligiert und geteilt. Dann können Sie die abgegrenzten Linien zwischen Segment V und VI sehen, was die Linie für die richtigen Abschnitte ist. Die Dissektion wurde von der rechten Seite fortgesetzt und mit der Sezierebene verbunden, und dann wurde die Probe genommen. Nachdem die Probe entnommen wurde, haben wir... die Blutung sehr vorsichtig aus dem Leberbett, und auch das Gallenleck - da wir der Hilarplatte und dem Gallengang ziemlich weit ausgesetzt sind, ist es ein hohes Risiko für das Gallenleck als mögliche Komplikation, also schauen wir uns das Gallenleck sehr genau an, und wenn wir es gefunden haben, können wir es mit einer 6-0 PDS-Naht beheben. In diesem Fall gab es glücklicherweise keine Anzeichen für ein Gallenleck. Und dann lassen wir 2 Drainagen, einer ist ein Winslow, für das Risiko des Pankreaslecks, weil wir den Lymphknoten Nr. 14 und die Nummer 8 Lymphknoten entfernt haben, die manchmal die Pankreaskapsel zerrissen haben, so dass wir immer die Drainagen im Winslow-Foramen von Winslow lassen. Und auch lassen wir den einen Abfluss in der Leberresektionsoberfläche. Und wir werden nicht routinemäßig auf die Drainagen auf der Leberresektionsoberfläche gelegt, aber in diesem Fall verlassen wir ihn aufgrund der breiten Exposition des Gallengangs auf der Oberfläche. Der Peritonealraum wurde mit 5 L Flüssigkeit bewässert, und dann schlossen wir routinemäßig. Manchmal machen wir die Gallenblasenmasse als Verdächtigen des Krebses, aber das ist - wissen Sie, ein Spektrum von Krankheiten, und einige mehr sehen aus wie die gutartige Krankheit, einige sind sehr klare Malignität. Für die Malignität tun wir - unser Ansatz ist so, wir beginnen mit der Vollendung der Lymphadenektomien, und wir machen die großen segmentalen anatomischen Resektionen, und auf der anderen Seite, wenn der Krebs nicht so hoch vermutet wird, machen wir die Cholezystektomie zuerst mit einer kleinen Menge der - die Leber wurde eingeschlossen, und sobald wir die Diagnose bestätigt haben, Wir fahren für den Rest des Verfahrens fort, nämlich die Lymphadenektomie entlang der Porta hepatis.

KAPITEL 2

Wir beginnen also mit den kleinen Einschnitten, um über die Resezierbarkeit zu entscheiden.

Zytologie - peritoneale Zytologie, okay? Also nahmen wir den Katheter in den Douglas-Beutel, und wir waschen die Peritonealflüssigkeit, und wir schicken sie an die Zytologie, um die Karzinomatose auszuschließen. Und ich überprüfe auch die okkulte Lebermetastasierung aus der kleinen Inzision, und wir haben keine, dann verlängern wir die Inzision. Messer, bitte.

Okay. Also nehmen wir den Xiphoid-Prozess ab, um die Freilegung des rechten oberen Quadranten zu erleichtern.

Okay, mach weiter, bitte. Also nehmen wir den 1-cm-Xiphoid-Prozess, der die Exposition in diesem Bereich erheblich erleichtert, so dass wir den Xiphoid-Prozess immer routinemäßig entfernen. Okay, nehmen wir das runde Band.

Also nehmen wir das runde Band so lange wie möglich, um es als Griff für die Leberrückzüge zu verwenden, und immer ligrieren wir beide Seiten des runden Bandes wegen möglicher Blutungen. Okay, gehen wir zur Seite über. Um den Muskel zu teilen, benutze ich die Ligasure, die die blutleeren Schnitte der Muskeln erleichtert. Also nähern wir uns dem Peritoneum den Muskeln an, das heißt, wir helfen den guten Expositionen. Und es ist auch hilfreich - wenn wir die Faszie schließen, wird die Identifizierung viel einfacher sein.

Also schützen wir die Wunde mit den Handtüchern und legen sie dann auf die Retraktoren. Okay. Der Tumor erstreckt sich also in Richtung dieser Länge - er ist ziemlich groß.

KAPITEL 3

Nun, eigentlich haben wir einen kleinen Knoten in der Oberfläche, könnte die Peritonealaussaat sein, wir müssen exzisieren und biopsie, bevor wir uns zur Resektion verpflichten. Das können wir später tun.

Okay, inzwischen können wir den Ultraschall machen. Mittlere Lebervene. Der Tumor ist also hier, der sich bis zu diesem Niveau erstreckt, wir können fühlen, dass der harte Knoten auch hier der Lymphknoten sein könnte. Und der Serosa aussetzen. Höchstwahrscheinlich ist es also mehr als T3. Und weil wir für die Knötchen in der Leberoberfläche finden, müssen wir die Metastasierung ausschließen. Wenn sich herausstellt, dass es sich um Metastasen handelt, müssen wir die Resektionen abbrechen. Es sieht nicht nach Krebs aus, also werden wir sehen, wie der gefrorene Abschnitt sagt. Schauen Sie sich das an.

Also erforschen wir den Peritonealraum, um die Karzinomatose auszuschließen. Er hat also Ileostomien, also können wir nicht zu weit gehen. Aber ich sehe keine offensichtlichen Knötchen, also könnte es in Ordnung sein. Okay. Okay, kommen wir zum Kocher-Manöver. Und wir können auf die Leberbiegung reduzieren. Okay, wir können die IVC jetzt sehen.

KAPITEL 4

Wir haben also gute Nachrichten, die Zytologie war negativ für Krebs. Das ist also die Aorta. Der Zweck des Kocher-Manövers besteht also darin, Zugang zu den retropankreatischen Lymphknoten zu erhalten und - wir können die Probenahme der paraaortalen Lymphknoten für den Staging-Zweck durchführen. Wenn es einen para-aortalen Lymphknoten gibt, der positiv auf Krebs war, können wir die definitiven Resektionen abbrechen.

KAPITEL 5

Jetzt beginnen wir hier mit der Probenahme des paraaortalen Lymphknotens Nummer 16. Der Peritonealknoten war also negativ für Krebs, also gehe ich davon aus, dass wir mit den Resektionen fortfahren können. Rechter Winkel. Vielen Dank. Absaugung. Nummer 16 Lymphknoten. Also haben wir die paraaortale Lymphknotenprobenahme abgeschlossen, und normalerweise warten wir auf die gefrorenen Abschnitte.

Also öffnen wir den kleinen Sack. Das ist omentum. Also ziehen wir den Caudat-Prozess der Leber zurück, der eine gute Exposition der Bauchspeicheldrüse und der gemeinsamen Leberarterie und der Lymphknotenstationen Nummer 8 ermöglicht. Also sezieren wir diesen Teil. Also zieht der Assistent die Bauchspeicheldrüse zurück, zieht sie nach unten. Und wir schneiden das Peritoneum über die Bauchspeicheldrüse, wodurch der Raumzugang zum Raum zwischen dem Lymphknoten und der gemeinsamen Leberarterie gewonnen wird. Wir denken also, dass dies die richtige Magenarterie ist. Wir können später Opfer bringen, aber an diesem Punkt habe ich gefilmt und entschieden... Da sich die Identifizierung des gemeinsamen Leberkorbs aufgrund eines vergrößerten Lymphknotens als schwierig erwies, nähern wir uns der rechten Seite der Porta hepatis und finden den GDA heraus und finden dann nach der gemeinsamen Leberarterie. Also supraduodenale Gefäße - ligieren und geteilt. Rechter Winkel. Okay, der paraaortale Lymphknoten wurde als negativ für Krebs gemeldet, also denke ich, dass es ein grünes Zeichen ist, mit der Resektion fortzufahren. Wir hatten bereits die Mitte der Lymphadenektomie, Nummer 8 ist relativ schwierig, weil sie vergrößert ist und dicht an den gemeinsamen Leberarterien haftet, und wir haben die gemeinsame Leberarterie noch nicht vollständig gesehen. Also denke ich, dass die gemeinsame Leberarterie hier ist. Werfen Sie einen Blick darauf - das ist die übliche. Gehen wir also zur 13. Also, weil Nummer 8 Lymphknoten relativ... und blutig, also haben wir zuerst mit der 13 angefangen, und dann kümmern wir uns später um den Lymphknoten Nummer 8. Der Lymphknoten Nummer 13 ist also der retropankreatische Lymphknoten. Also nach dem Blick auf das ausgedehnte Kocher-Manöver sieht man den Lymphknoten vielleicht hier bis hier- diesen Bereich mit dem Lymphknoten.

Also verbrauchen wir für das Peritoneum, ein bisschen. Und legen Sie die Oberfläche der Bauchspeicheldrüse frei. Eine sehr sorgfältige Sezierung ist notwendig. Wenn Sie die Bauchspeicheldrüse verletzen, verursacht das postoperativ das Pankreasleck. Also kleben wir den gemeinsamen Gallengang ab. Und danach sehen wir die Portalader.

Also machen wir die Oberfläche der Pfortader jetzt skelettiert und ziehen alle Lymphgewebe und Nerven ab - durch scharfe Dissektion. Rechter Winkel. Also ligrieren wir den kleinen Ast der Pfortader, um die Blutung zu vermeiden. Also haben wir die Pfortader umlaufend seziert, und wir kleben ab, um das Zurückziehen zu erleichtern. Okay, also die rechte Seite, der Portal-Lymphknoten wurde von der Pfortader und dem Gallengang abgeseziert, so dass wir den Lymphknoten Nummer 8 von den Dissektionen der linken Seite verbinden können, also gehen wir zurück zur Nummer 8.

Also kleben wir die linke Leberarterie ab. Und danach hoffen wir, dass wir die richtige Leberarterie finden können. Rechter Winkel. Jetzt sehen wir also die anatomischeren Strukturen. Dies ist wahrscheinlich die richtige Leberarterie.

Und das ist der GDA. Rechter Winkel. Rechter Winkel. Wir sind also fast fertig für die Lymphadenektomie, und dann isolieren wir den Zystengang. Und bestätigen Sie die negativen Ränder - an den zystischen Gangrändern.

Rechter Winkel. Rechter Winkel. Das ist also der zystische Gang, und wir teilen die Linie hier, in ihrer Wurzel, und wir haben den zystischen Gangrand negativ bestätigt. Wenn positiv, müssen wir den gesamten gemeinsamen Gallengang entfernen. An dieser Stelle teilen wir es also und senden Gallengangsrand in die gefrorenen Abschnitte. Wir ligrieren doppelt. Also teilen wir den Zystengang.

So wurde das vordere Gewebe auf die linke Seite ausgeklappt. Rechter Winkel. Rechter Winkel. Rechter Winkel. Jetzt sezieren wir also die Rückseite des gemeinsamen Gallengangs. Es ist die rechte Leberarterie, die hinter dem gemeinsamen Gallengang verläuft, und wir haben diesen Raum seziert. Könnte die zystische Arterie sein. Okay, also die Zahl 18, Nummer 12 ist a - die Lymphknoten sind alle en bloced und in Richtung des Exemplars gewischt, und nur die Verbindung hier, wir können teilen. Jetzt wurde berichtet - Gallengangsrand - zystischer Gangrand war negativ für Krebs, also bedeutet das, dass wir den gemeinsamen Gallengang nicht entfernen müssen. Sieht so aus, als ob der Zystengang hier ist. Rechter Winkel, bitte.

Das sind also die zystischen Arterien. Ligate es... Machen Sie noch einen - wir machen doppelte Ligate. Okay, und noch 4, bitte. Okay, die Lymphadenektomie wird also fast fertig sein, wir sind - sobald - Arterie und Gallengang - völlig frei von der zystischen Platte, können wir zur Hepatektomie übergehen.

Okay, also - ich denke, dass wir die Hilar-Sezierung abgeschlossen haben, also - 5-0 Proline ... Dies ist also der Abschluss der Lymphadenektomie.

Wir sehen die gemeinsame Leberarterie, rechte Magenarterien und GDA, linke und rechte Leberarterie und den Stumpf der zystischen Arterie. Und der Gallengang - extrahepatischer Gallengang ist vollständig skelettiert und wahrscheinlich, dass - linke und rechte Bifurkation hier ist. Und auch die Pfortader kommt dahinter, diese ist umfangsskelettiert. Und Anzahl- 13 Lymphknoten - retropankreatischer Lymphknoten wurde auch en bloc entfernt. Dies ist also der Abschluss der Lymphadenektomie. Und dann gehen wir zum Teil der partiellen Hepatektomie über.

KAPITEL 6

Und das ist der ganze Lymphknoten, der seziert wurde, und er ist an der Probenseite befestigt. Okay, lassen Sie uns bewegen - bevor wir mit der Hepatektomie beginnen, mobilisieren wir ein wenig zum rechten Leberlappen. Das erleichtert die Sicherheit der Leberresektion. Jetzt mobilisieren wir also zum rechten Leberlappen, der es uns ermöglicht, die Leber höher zu heben, was den Blutverlust während der Parenchymdissektion verringert. Ich denke, das ist genug Mobilisierung, also sind wir jetzt dabei, die Nebenniere zu sezieren, und ich denke, - nur ein bisschen mehr. Okay, ich denke, das ist gut genug.

Das ist also IVA und IVB, und - der Stiel IVB muss entfernt werden, und IVA muss erhalten bleiben, also ist dies IVA. Und wir ziehen die Grenzen zwischen IVA und IVB. Und für die Tumorinfiltrationen, ist - diese Ebenen. Das sollte also ausreichen. Und wir können mit einem... Und wir kennen die genaue Demarkationslinie noch nicht, aber am Ende können wir - nachdem wir das Segment V - glissonesche Stiele ligiert haben, die Demarkationslinie zwischen den Segmenten VI und V sehen, höchstwahrscheinlich - irgendwo hier. Dies ist nur zu schätzen. Diese Linie taucht also auf die Hilarplatte ab, und wir können uns auf - direkt über der Hilarplatte, auf dieser Linie verbinden. Rechter Winkel. Jetzt beginnen wir also mit der Durchblutung des Leberparenchyms.

Das ist also der Pedikel IVA. Also haben wir - wir werden eine 5-minütige Pause haben, also 15 Minuten für die - wir klemmen den In-Flow, und wir lassen die Leber einige Blutungen - dazwischen, also öffnen wir alle 15 Minuten die Klemme und lassen die Leber bluten. Und dann, nach 5 Minuten, entspannen wir und fangen wieder an. Ich denke, das ist der mittlere Lebervenenzweig. Dies ist also eine der S5-Filialen. Okay, wir ligrieren den Segment-V-Pedikel. Also sollte Segment V jetzt ischämisch sein. Jetzt, nachdem Sie die sehr schönen Abgrenzungen sehen können, ist es fast genau so, wie ich es vorher markiert habe. Jetzt können wir die Leber von der Segment-V-Seite trennen.

Dies ist also der Abschluss der erweiterten Cholezystektomie. Dies ist der Gallengang, der umlaufend vollständig skelettiert ist. Und rechte Leberarterie. Linke Leberarterie und rechte Magenarterie, die sich von der gemeinsamen Leberarterie abzweigt, die hinter der Bauchspeicheldrüse verläuft. Und alle Weichteile und Lymphknoten werden entfernt. Und auch die Pfortader ist umlaufend skelettiert. Auf den Böden der Porta Hepatis. Und - für die Leberresektionsseite wurde das Segment IVB entfernt, und die Hilarplatte ist freigelegt. Und das sind die vorderen Glissonean-Stiele, und der hintere Glissonean-Stiel ist hier drüben. Und der segmentale Glissone-Stiel V wurde an seiner Wurzel ligiert und geteilt, so dass es sich so ziemlich um die anatomischen Segment-V- und IVB-Resektionen handelt. Und wir machen das - bewässern Sie den Bauch und platzieren Sie die Abflüsse und schließen Sie.

KAPITEL 7

In Ordnung, also schließen wir und legen auf die Abflüsse, und wir platzieren den Abfluss, nachdem wir zuerst den Querschnitt geschlossen haben. Also legen wir die Abflüsse unter das Foramen von Winslow. So bestätigt die Tiefkühlschnittuntersuchung unsere Diagnose des Gallenblasenkrebses. Er hat ein schlecht differenziertes Adenokarzinom.

Vielen Dank. Vielen Dank.

KAPITEL 8

Der Fall ist also erledigt, und wie Sie sehen können, haben wir den geplanten Fall wie erwartet abgeschlossen. Und bei der ersten Erkundung stellten wir jedoch fest, dass die Tumormasse viel größer zu sein schien als erwartet und stark in die Leber eindrang, so dass ich mir Sorgen um die Peritonealmetastasierung mache, aber die vollständige Exploration, einschließlich der Peritonealwaschzytologie, war alle negativ, und nur ein Knoten, der unter der Leber gesehen wurde, wurde herausgeschnitten und erwies sich als negativ für Krebs. Und wir haben auch das routinemäßige Staging beprobt, den paraaortalen Lymphknoten als Staging-Zweck untersucht, und es hat sich während der Operation als negativ für Krebs erwiesen, also denke ich, dass es eine gute Indikation für die Operation ist. Die Operation selbst wird relativ reibungslos verlaufen. Im Gegensatz zu der üblichen japanischen Operation ist er im Vergleich zu der anderen Art von anderen Patienten mit Gallenblasenkrebs ein wenig fettleibig. Also, Lymphknotendissektionen sind ein bisschen schwieriger als sonst, aber wir haben sowohl die Leberarterien als auch die Pfortadern vollständig skelettiert, und ich glaube nicht, dass der Resttumor zurückgelassen wurde. So wurde der Patient postoperativ für die Beobachtungen über Nacht auf die Intensivstation gebracht, und die meisten Patienten können am Posttag 1 in den chirurgischen Boden zurückkehren. Eigentlich läuft der mögliche Verlauf - ziemlich gut - dem Patienten geht es nach dieser großen Operation ziemlich gut, weil wir nicht mit dem Darm berührt werden und der Patient die Diät sehr reibungslos beginnen kann. Und die Abflüsse waren - wir schicken den Abfluss jeden Tag auf Flüssigkeit und überprüfen auf die Amylase- und Bilirubinwerte, und nach Tag 3, diese Werte innerhalb normaler Grenzen, entfernen wir die Drainagen am Tag 4 oder Tag 3. Und danach kann der Patient die Diät essen, und der Schmerz ist unter Kontrolle, der Patient ist bereit, nach Hause zu gehen. Im Gegensatz zum Versicherungssystem in den Vereinigten Staaten neigen die meisten Patienten in Japan dazu, viel länger zu bleiben als in den Vereinigten Staaten. Aber die meisten Patienten sind bereit, sehr kurze Zeit zu gehen. Und in Bezug auf die langfristigen Ergebnisse für den Gallenblasenkrebs hängt es vom Endstadium dieses Patienten ab. Wenn der Patient Lymphknotenmetastasen hat, dh für die Krankheit im Stadium 3, ist die Prognose sehr, sehr schlecht und die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens beträgt 70-80%, und wir empfehlen für die adjuvante Behandlung für diese Art von Patienten. Und auf der anderen Seite, wenn der Lymphknoten negativ war, Stadium 2 oder Stadium - Stadium 1 oder Stadium 2 Krankheit, ist das Ergebnis ziemlich gut - das 5-Jahres-Überleben in diesem Krankenhaus ist größer als 75%, und den meisten Patienten geht es gut, und wir empfehlen keine adjuvante Chemotherapie für dieses Stadium des Patienten.