Offene radikale Cholezystektomie mit partieller Hepatektomie bei Gallenblasenkrebs

KAPITEL 1

Ich bin Hiromichi Ito, ich bin leitender behandelnder Chirurg des hepatobiliären Dienstes am Cancer Institute Hospital in Tokio, Japan. Das Cancer Institute Hospital ist das älteste, private Krebszentrum in Japan, und im Land rangierten wir auf Platz 1 als Zentrum mit dem höchsten Volumen für Magenkrebs - Dickdarmkrebs und hepatobiliäres Krebs. Als behandelnder Chirurg führe ich routinemäßig die vielen Leberresektionen für den kolorektalen Mets sowie primären Leberkrebs durch. Und als häufige Krankheit in Japan haben wir auch viele - Gallenkrebs und Gallenblasenkrebs, wie es heute der Fall ist. Heute werden wir den Fall mit Gallenblasenkrebs sehen. Bei dem Patienten handelt es sich um einen 60-jährigen Herrn, der vor 1,5 Jahren an Blasenkrebs erkrankt war und nach der neoadjuvanten Chemotherapie durch eine radikale Zystektomie mit einem Beckenkanal behandelt wurde. Glücklicherweise wurde diese Krankheit in einem frühen Stadium diagnostiziert, und er hat erwartungsvoll mit der Bildgebung nachverfolgt. Und vor kurzem wurde er auf dem Routine-CT-Scan als eine Gallenblasenmasse hingewiesen und an den hepatobiliären Dienst verwiesen. Rückblickend gehen wir also zurück zum CT-Scan vor 9 Monaten. Sie begannen, kleine Knötchen in der Gallenblasenwand zu zeigen, und im Laufe der 9 Monate wuchs sie weiter. Und tatsächlich, man vermutete den Verdacht auf Gallenblasenkrebs und es wurden weitere Untersuchungen durchgeführt. Weitere Abklärungen umfassten das EOB-MRT zum Ausschluss der intrahepatischen Metastasierung und eine PET-Untersuchung – die meisten sind negativ für die distale Metastasierung. Und- seine Tumormarker waren CEA und CA 19-9 waren beide im normalen Bereich, und daher empfehlen wir die radikale Cholezystektomie einschließlich der Entfernung der Gallenblase sowie des Leberbettes und die Lymphadenektomie um die Porta hepatis, und Sie können den Fall noch heute zeigen. Die wichtigsten Schritte des Eingriffs sind also zuerst die kleinen Schnitte in der Mittellinie und die Suche nach dem Peritonealraum, um Kontraindikationen für die Resektionen auszuschließen. Wir suchen nach den peritonealen Aussaaten und tasten die Leber ab, um nach okkulten Lebermetastasen zu suchen, die in den perioperativen bildgebenden Untersuchungen nicht entdeckt wurden. Und nachdem wir bestätigt hatten, dass es keine Kontraindikationen gibt, wurde der Schnitt verlängert. Ich bevorzuge es, einen umgekehrten L-Schnitt zu verwenden, um die beste Belichtung in den rechten Organen des oberen Quadranten zu erzielen. Und wir platzieren ihn auf dem Leberretraktor, der die Exposition um die Leber herum maximiert, die sich unter den Organen und dem Brustkorb befindet. Nachdem die Schnitte und die Retraktoren gesetzt wurden, machen wir noch einmal die vollständige Erkundung des Peritonealraums. Wir müssen sorgfältig ausschließen, ob es sich um die Peritonealaussaat oder Lebermetastasen handelt. Um die Lebermetastasierung auszuschließen, führen wir den intraoperativen Ultraschall mit intravenösem Kontrastmittel Sonazoid durch, das sehr kleine Regionen erkennen kann - weniger als 5 mm, und glücklicherweise war in diesem Fall alles negativ. Und dann machen wir die Kocherisierungen, mobilisieren für den Zwölffingerdarm und den Kopf der Bauchspeicheldrüse und setzen sie der IVC aus. Dieses Verfahren wurde aus 2 Gründen durchgeführt. Die eine ist, dass es uns Zugang zu den retropankreatischen Lymphknoten bietet - Nummer 14 Lymphknotenstationen. Und es bietet uns auch die Möglichkeit, die Lymphknotenentnahme in der paraaortalen Lymphknotenstation durchzuführen. Die paraaortale Lymphknotenmetastasierung zur paraaortalen Lymphknotenstation wird als N1-Erkrankung angesehen. Daher ist es eine Kontraindikation für die endgültigen Resektionen. Deshalb nehmen wir immer routinemäßig Proben aus dem Lymphknoten und schicken sie in die Gefrierabteilung. Falls sich dieser Lymphknoten als positiv für Krebs erweist, brechen wir die Resektion ab, schließen sie einfach und setzen den Patienten auf eine systemische Chemotherapie. In diesem Fall schickten wir 1 großen Lymphknoten, und er wurde als negativ für Krebs gemeldet, und wir beschlossen, zur Resektion zu gehen. Und danach führen wir die portale Lymphadenektomie durch. Sie kann mit der Exzision des retropankreatischen Lymphknotens oder des suprapankreatischen Lymphknotens begonnen werden, d.h. des Lymphknotens der Arteria commune hepatisch, Lymphknotenstation Nummer 8. Wir begannen mit der Nummer 8 der Lymphknotenstationen, und an diesem Punkt besteht der Schlüssel dieses Schritts darin, die Bauchspeicheldrüse sanft in Richtung Bein zurückzuziehen, was die Freilegung der Arteria hepatica communis ermöglicht. In diesem Fall verlief die Arteria hepatica communis sehr hinter der Bauchspeicheldrüse, und die Freilegung war nicht einfach, und wir konnten diese Arterien nicht überkleben. Der Lymphknoten oberhalb der Arteria hepatica communis kann jedoch exzidiert und vollständig entfernt werden. ohne Klebeband an der Leberarterie selbst. Und dann machen wir die Ligatur und die Teilung der supraduodenalen Gefäße und setzen sie dem gemeinsamen Gallengang, der GDA und den Leberarterien aus. Sobald die Arterie identifiziert und abgeklebt ist, werden das umgebende Lymphgewebe und das Bindegewebe scharf herausgeschnitten und die Gefäße und der Gallengang skelettiert. Und die Pfortader liegt diesen Strukturen zugrunde und ist von vielen Lymphknoten bedeckt - Lymphknotenstation Nummer 12, so dass diese Lymphknoten auch herausgeschnitten und von der Pfortader abgetrennt werden, und die Pfortader ist auch umlaufend skelettiert, und das Taping ist für diesen Teil des Eingriffs immer hilfreich. Und die Sektion geht von den unteren zu den höheren Ebenen und geht weiter. Und sobald wir auf den Ductus cysticus gestoßen sind, wurde der Ductus cysticus isoliert, ligiert und geteilt. Und zu diesem Zeitpunkt wurde der Rand des Ductus cysticus in den Schnellschnitt geschickt, um zu bestätigen, dass der Krebs nicht in diesen Bereich eindringt. Wenn der Schnellschnitt als krebspositiv gemeldet wurde, wurde der Operationsplan auch für die En-bloc-Resektion des Gallengangs communis geändert. Glücklicherweise war in diesem Fall der Rand des Ductus cysticus negativ, so dass wir ihn über die gesamte Länge des Gallengangs erhalten können. So wird die Lymphknotendissektion fortgesetzt und die linke und rechte Leberarterie vollständig skelettiert. Die Anatomie der Leberarterien muss auf den perioperativen CT-Scans kristallklar sein, da es viele Anomalien gibt, und wenn Sie die anomale arterielle Anatomie nicht kennen, wie z. B. den Ersatz der Leberarterien hinter den Pfortadern, werden Sie von diesen Strukturen verletzt, was zu den katastrophalen Folgen führt. Und nachdem die rechte Leberarterie und der Gallengang bis zum Leberhilum präpariert worden waren, verlagerte sich die Aufmerksamkeit auf die Leber. Die radikale Cholezystektomie umfasst die Teilresektion von Segment IV und Segment V als Teil des Eingriffs, und Sie können die Leber als Keilresektion oder anatomische segmentale Resektionen entfernen. In diesem Fall mache ich die segmentale Resektion, weil es eine grobe Infiltration des Tumors in die Leber gab und ich dort keine positiven Ränder lassen möchte. Aktuelle Forscher sagen jedoch, dass es keinen Unterschied zwischen der verlängerten Leberresektion und der Keilresektion der Gallenblasengrube gibt. Für die Leberresektionen führen wir das Pringle-Manöver durch, wir klemmen die Leberarterie separat und die Pfortader wird 15 Minuten lang geklemmt und 5 Minuten lang gelöst. Das Leberparenchym wurde mit der Pean-Clamp-Crush-Technik durchtrennt. Wir zerquetschen das Parenchym mit einer Klemme, die es ermöglicht, die darunter liegenden Gefäße freizulegen, und die kleinen Gefäße können mit einem LigaSure ligiert werden, und Glissone-Pedikel, einschließlich des Gallengangs, wir bevorzugen die Ligatur mit Vicryl-Nähten. Wir teilten zuerst den Glissone-Stiel des Segments IVB und dann die Präparierungslinie auf die Hilarplatte. Die hiläre Platte war weit freigelegt, was die Identifizierung der Glissone-Stiele zum Segment V ermöglichte. Das Segment V wird also isoliert und doppelt ligiert und geteilt. Dann sehen Sie die Demarkationslinien zwischen Segment V und VI, die Linie für die rechten Sektionen. Die Dissektion wurde von der rechten Seite aus fortgesetzt und mit der Präparierebene verbunden, und dann wurde die Probe entnommen. Nachdem die Probe entnommen wurde, platzierten wir die Blutung sehr vorsichtig aus dem Leberbett, und auch das Gallenleck - da wir es der Hilarplatte und dem Gallengang aussetzen, ziemlich breiter Bereich, es ist ein hohes Risiko für das Gallenleck als mögliche Komplikation, also schauen wir uns das Gallenleck sehr sorgfältig an. und wenn wir es gefunden haben, können wir es mit 6-0 PDS-Nähten reparieren. In diesem Fall gab es glücklicherweise keine Anzeichen für ein Gallenleck. Und dann lassen wir 2 Drainagen, eine ist eine Winslow, für das Risiko des Pankreaslecks, weil wir die Lymphknoten Nummer 14 und die Nummer 8 Lymphknoten entfernt haben, die manchmal die Pankreaskapsel gerissen haben, also lassen wir die Drainagen immer im Winslow-Foramen von Winslow. Und wir lassen auch die eine Drainage in der Leberresektionsoberfläche. Und wir werden nicht routinemäßig auf die Drainagen auf der Leberresektionsoberfläche gelegt, sondern in diesem Fall lassen wir es wegen der breiten Freilegung des Gallengangs auf der Oberfläche. Der Bauchraum wurde mit 5 l Flüssigkeit gespült und dann schlossen wir routinemäßig. Manchmal machen wir die Gallenblasenmasse als Verdacht auf Krebs, aber das ist - wissen Sie, ein Krankheitsspektrum, und einige mehr sehen aus wie die gutartige Krankheit, andere sind sehr klare Malignität. Für die Malignität machen wir das – unser Ansatz ist folgendermaßen: Wir beginnen mit dem Abschluss der Lymphadenektomien, und wir führen die großen segmentalen anatomischen Resektionen durch, und auf der anderen Seite, wenn der Verdacht auf Krebs nicht so hoch ist, führen wir zuerst die Cholezystektomie mit einer kleinen Menge der Leber durch, und sobald wir die Diagnose bestätigt haben, Wir fahren mit dem restlichen Eingriff fort, nämlich der Lymphadenektomie entlang der Porta Hepatis.

KAPITEL 2

Wir gehen also von den kleinen Schnitten aus, um die Resektabilität zu bestimmen. Zytologie - peritoneale Zytologie, okay? Also legen wir den Katheter in den Douglas-Beutel, waschen die Bauchfellflüssigkeit und schicken sie in die Zytologie, um die Karzinomatose auszuschließen. Und ich überprüfe auch die okkulten Lebermetastasen aus dem kleinen Schnitt, und wir haben keinen, dann verlängern wir den Schnitt. Messer, bitte. Okay. Also nehmen wir den Xiphoid-Prozess ab, um die Freilegung des rechten oberen Quadranten zu erleichtern. Okay, mach weiter, bitte. Also nehmen wir den 1 cm Xiphoid-Prozess, der die Exposition in diesem Bereich erheblich erleichtert, so dass wir den Xiphoid-Prozess immer routinemäßig entfernen. Okay, nehmen wir das runde Band. Also nehmen wir das Rundband so lange wie möglich, um es als Griff für die Leberretraktionen zu verwenden, und immer ligieren wir beide Seiten des Rundbandes wegen möglicher Blutungen. In Ordnung, gehen wir zur Seite. Genau. Um den Muskel zu teilen, verwende ich das LigaSure, das die blutlosen Schnitte der Muskeln erleichtert. Wir nähern uns also dem Peritoneum den Muskeln an, das heißt, wir helfen zu den guten Expositionen. Und es ist auch hilfreich - wenn wir die Faszie schließen, wird die Identifizierung viel einfacher sein. Also schützen wir die Wunde mit den Handtüchern und legen sie dann auf die Retraktoren. Okay.

KAPITEL 3

Der Tumor dehnt sich also in diese Richtung aus – er ist ziemlich groß. Nun, tatsächlich haben wir einen kleinen Knoten in der Oberfläche, könnte die Peritonealaussaat sein, wir müssen eine Exzidierung und Biopsie durchführen, bevor wir uns zur Resektion verpflichten. Das können wir später machen. Gut, in der Zwischenzeit können wir den Ultraschall machen. Mittlere Lebervene. Der Tumor ist also hier, er erstreckt sich bis zu dieser Ebene, wir können auch hier fühlen, dass ein harter Knoten der Lymphknoten sein könnte. Und sich der Serosa aussetzen. Höchstwahrscheinlich ist es also mehr als T3. Und weil wir weitere Knötchen in der Leberoberfläche finden, müssen wir die Metastasierung ausschließen, und wenn es sich herausstellt, dass es sich um Metastasen handelt, müssen wir die Resektionen abbrechen. Es sieht nicht nach Krebs aus, also werden wir sehen, was der Tiefkühlschnitt sagt. Werfen wir einen Blick darauf. Also erforschen wir den Peritonealraum, um die Karzinomose auszuschließen. Er hat also Ileostomien, also können wir nicht zu weit gehen. Aber ich sehe keine offensichtlichen Knötchen, also könnte es in Ordnung sein. Okay. In Ordnung, kommen wir zu Kochers Manöver.

KAPITEL 4

Und wir können bis zur Leberflexur hinuntergehen. Okay, wir können jetzt die IVC sehen. Wir haben also eine gute Nachricht: Die Zytologie war negativ für Krebs. Also muss ich mehr sehen, also denke ich, nehme sie ab. Das ist also die Aorta. Der Zweck des Kocher-Manövers besteht also darin, Zugang zu den retropankreatischen Lymphknoten zu erhalten und - wir können die Probenahme der paraaortalen Lymphknoten für das Staging durchführen. Wenn der paraaortale Lymphknoten positiv für Krebs war, können wir die endgültigen Resektionen abbrechen.

KAPITEL 5

Jetzt beginnen wir hier mit der Probenahme des paraaortalen Lymphknotens Nummer 16. Der Peritonealknoten war also negativ für Krebs, also gehe ich davon aus, dass wir mit den Resektionen fortfahren können. Rechter Winkel. Vielen Dank. Absaugung. Nummer 16 Lymphknoten. Also haben wir die paraaortale Lymphknotenentnahme abgeschlossen und warten in der Regel auf die Schnellschnitte. Also öffnen wir den kleinen Sack. Das ist omentum. Wir ziehen also den Processus caudatus der Leber zurück, was eine gute Freilegung der Bauchspeicheldrüse und... Also sezieren wir diesen Teil. Also zieht der Assistent die Bauchspeicheldrüse ein, zieht sie nach unten. Und wir schneiden das Bauchfell über der Bauchspeicheldrüse, wodurch wir den Raum zwischen dem Lymphknoten und der Leberarterie gewinnen. Wir glauben also, dass dies die richtige Magenarterie ist. Wir können später Opfer bringen, aber an diesem Punkt habe ich es aufgenommen und entschieden... Da sich die Identifizierung der gemeinsamen Leber aufgrund eines vergrößerten Lymphknotens als schwierig erwies, nähern wir uns der rechten Seite der Porta hepatis und ermitteln die GDA und dann die Arteria hepatica communis. Also supraduodenale Gefäße - ligierend und geteilt. Rechter Winkel. Okay, der paraaortale Lymphknoten wurde negativ für Krebs gemeldet, also denke ich, dass es ein grünes Zeichen ist, mit der Resektion fortzufahren. Wir hatten bereits die Mitte der Lymphadenektomie, Nummer 8 ist relativ schwierig, weil sie vergrößert und dicht verklebt ist - sie haftet an den gemeinsamen Leberarterien, und wir haben die Arteria hepatica communis noch nicht vollständig gesehen. Ich denke also, dass die Arteria hepatica communis hier ist. Schauen Sie doch mal rein - das ist das Gemeinsame. Kommen wir also zu den 13. Da der Lymphknoten Nummer 8 relativ entzündlich und blutig ist, haben wir zuerst mit der 13 begonnen und uns dann später um den Lymphknoten Nummer 8 gekümmert. Der Lymphknoten Nummer 13 ist also der retropankreatische Lymphknoten. Also nach dem - dem Blick auf das ausgedehnte Kocher-Manöver. Also exzitieren wir für das Bauchfell, ein bisschen. Und legen Sie die Oberfläche der Bauchspeicheldrüse frei. Eine sehr sorgfältige Sektion ist notwendig. Wenn Sie die Bauchspeicheldrüse verletzen, führt dies postoperativ zum Pankreasleck. Also kleben wir den gemeinsamen Gallengang ab. Und danach sehen wir hier die Pfortader. Wir machen jetzt die Oberfläche der Pfortader skelettiert und schälen das gesamte lymphatische Gewebe und die Nerven ab - durch scharfe Dissektion. Rechter Winkel. Rechter Winkel. Also ligieren wir den kleinen Ast entlang der Pfortader, um die Blutung zu vermeiden. Also haben wir die Pfortader umlaufend präpariert. Und wir kleben ab, um das Zurückziehen zu erleichtern. Okay, die rechte Seite, der Pfortaderlymphknoten, wurde von der Pfortader und dem Gallengang abgetrennt, so dass wir den Lymphknoten Nummer 8 mit den Dissektionen auf der linken Seite verbinden können, also gehen wir zurück zu den Lymphknotendissektionen Nummer 8. Also kleben wir die linke Leberarterie ab. Und danach hoffen wir, dass wir die richtige Leberarterie finden können. Rechter Winkel. Jetzt sehen wir also die eher anatomischen Strukturen. Dies ist wahrscheinlich die rechte Leberarterie. Und das ist der GDA. Rechter Winkel. Rechter Winkel. Wir sind also fast fertig für die Lymphadenektomie, und dann isolieren wir den Ductus cysticus. Und bestätigen Sie die negativen Ränder - an den Rändern des Ductus cysticus. Rechter Winkel. Vielen Dank. Rechter Winkel. Das ist also der Ductus cysticus, und wir teilen die Linie hier, in ihrer Wurzel, und wir haben bestätigt, dass der Rand des Ductus cysticus negativ ist. Wenn positiv, müssen wir den gesamten gemeinsamen Gallengang entfernen. An dieser Stelle teilen wir es und senden den Gallengangsrand in die Schnellschnitte. Wir verhandeln doppelt. Also teilen wir den Ductus cysticus. Also wurde das vordere Gewebe nach links ausgeklappt. Rechter Winkel. Rechter Winkel. Rechter Winkel. Rechter Winkel. Jetzt präparieren wir also die Rückseite des Gallengangs. Es ist die rechte Leberarterie, die hinter dem Gallengang communis verläuft, und wir haben diesen Raum präpariert. Könnte die Arteria cystica sein. Okay, also die Nummer 18, Nummer 12 ist a - die Lymphknoten sind alle geschlossen und in Richtung der Probe gewischt, und die einzige Verbindung hier, die wir teilen können. Nun wurde berichtet - der Rand des Gallengangs - der zystische Gang war negativ für Krebs, was bedeutet, dass wir den gemeinsamen Gallengang nicht herausschneiden müssen. Sieht so aus, als ob der Ductus cysticus hier ist. Rechtwinkliger Winkel, bitte. Das sind also die zystischen Arterien. Ligaturen... Lass uns noch einen machen - wir machen Double Ligate. Also, okay - noch 4, bitte. Okay, die Lymphadenektomie wird fast abgeschlossen sein, wir sind - sobald die Arterie und der Gallengang - völlig frei von der zystischen Platte sind, können wir zur Hepatektomie übergehen. Okay, also - ich denke, dass wir - die hilare Dissektion abgeschlossen haben, also - 5-0 Prolin. Dies ist also der Abschluss der Lymphadenektomie. Wir sehen die Arteria hepatica communis, die rechten Magenarterien und die GDA, die linke und rechte Leberarterie sowie den Stumpf der Arteria cysticus. Und der Gallengang - extrahepatischer Gallengang - ist vollständig skelettiert und wahrscheinlich befindet sich hier die linke und rechte Bifurkation. Und die Pfortader ist auch von hinten – diese ist umlaufend, skelettiert. Und der Lymphknoten-Retropankreas-Lymphknoten Nummer 13 wurde ebenfalls en bloc entfernt. Dies ist also der Abschluss der Lymphadenektomie. Und dann gehen wir zum Teil der partiellen Hepatektomie über. Und das ist alles, was der Lymphknoten präpariert, und er wird an der Probenseite befestigt.

KAPITEL 6

Bevor wir mit der Hepatektomie beginnen, mobilisieren wir ein wenig zum rechten Leberlappen. Das erleichtert die- erhöht die Sicherheit der Leberresektion. Jetzt mobilisieren wir also zum rechten Leberlappen, der es uns ermöglicht, die Leber höher zu heben, was den Blutverlust während der Parenchym-Dissektion - Durchtrennung - verringert. Ich denke, das ist genug Mobilisierung, also präparieren wir die Nebenniere nicht, und ich denke - nur ein bisschen mehr. Okay, ich denke, das ist gut genug. Das ist also IVA und IVB, und - der Stiel IVB muss entfernt werden, und IVA muss erhalten werden, also ist das IVA. Und wir ziehen die Grenzen zwischen IVA und IVB. Und für die Tumorinfiltrationen ist dieses Niveau. Das sollten also genug Markierungen sein. Und wir können mit einem... Und wir kennen die genaue Demarkationslinie noch nicht, aber am Ende, nachdem wir die Glissone-Pedikel des Segments V ligiert haben, können wir die Demarkationslinie zwischen den Segmenten VI und V sehen, höchstwahrscheinlich - irgendwo hier. Dies ist nur eine Schätzung. Diese Linie taucht also auf die Hilarplatte ein, und wir können uns direkt über der Hilarplatte auf dieser Linie verbinden. Rechter Winkel. Jetzt beginnen wir also mit der Durchtrennung des Leberparenchyms. Das ist also der Pedikel IVA. Wir machen also eine 5-minütige Pause, also 15 Minuten für die- wir klemmen den Zufluss und lassen die Leber dazwischen bluten, also öffnen wir alle 15 Minuten die Klemme und lassen die Leber bluten. Und dann, nach 5 Minuten, entzünden wir uns und beginnen wieder zurück. Ich denke also, das ist der mittlere Lebervenenast. Dies ist also einer der S5-Zweige. Okay, wir ligieren den Pedikel des Segments V. Segment V sollte also gerade ischämisch sein. Jetzt könnt ihr tatsächlich die sehr schönen Abgrenzungen sehen, es ist fast genau so, wie ich es vorher markiert habe. Okay. Jetzt können wir die Leber von der Seite des Segments V teilen. Dies ist also der Abschluss der erweiterten Cholezystektomie. Dabei handelt es sich um den Gallengang, der umlaufend vollständig skelettiert ist. Und rechte Leberarterie. Linke Leberarterie und rechte Magenarterie, die von der hinter der Bauchspeicheldrüse verlaufenden Arteria hepatica communis abzweigt. Und alle Weichteile und Lymphknoten werden entfernt. Und auch die Pfortader ist umlaufend skelettiert. von der Unterseite der Porta Hepatis. Und- für die Leberresektionsseite wurde das Segment IVB entfernt und die Hilusplatte freigelegt. Und das ist der vordere Glissone-Stiel, und der hintere Glissone-Stiel ist hier drüben. Und- segmentales Glissonean V wurde an seiner Wurzel ligiert und geteilt, so dass es sich so ziemlich um die anatomischen Segment-V- und IVB-Resektionen handelt. Und wir spülen den Bauch, legen die Drainagen und schließen sie.

KAPITEL 7

In Ordnung, wir schließen und legen die Drainagen auf, und wir platzieren die Drainage, nachdem wir zuerst den Querschnitt geschlossen haben. Also legen wir die Drainagen unter das Foramen von Winslow. Die Untersuchung des Schnellschnitts bestätigt also unsere Diagnose des Gallenblasenkrebses. Er hat ein schlecht differenziertes Adenokarzinom. Vielen Dank. Vielen Dank.

KAPITEL 8

So, der Fall ist erledigt, und wie Sie sehen können, haben wir den geplanten Fall wie erwartet abgeschlossen. Und jedoch stellten wir bei der ersten Erkundung fest, dass die Tumormasse viel größer als erwartet zu sein schien und stark in die Leber eindrang, so dass ich mir Sorgen um die Peritonealmetastasen mache, aber die vollständige Untersuchung, einschließlich der Zytologie der Peritonealwaschung, war alle negativ, und nur ein Knoten, der unter der Leber gesehen wurde, wurde herausgeschnitten und erwies sich als negativ für Krebs. Und wir haben auch das routinemäßige Staging entnommen, die Probe des paraaortalen Lymphknotens als Staging-Zweck, und es hat sich während der Operation als negativ für Krebs erwiesen, also denke ich, dass es eine gute Indikation für die Operation ist. Die Operation selbst wird relativ reibungslos verlaufen. Im Gegensatz zur üblichen japanischen Bevölkerung ist er im Vergleich zu den anderen Patienten mit Gallenblasenkrebs ein wenig fettleibig. Die Lymphknotendissektion ist also etwas schwieriger als sonst, aber wir haben sowohl die Leberarterien als auch die Pfortadern vollständig skelettiert, und ich glaube nicht, dass es einen Resttumor gab. Postoperativ wurde der Patient für die Beobachtung über Nacht auf die Intensivstation gelegt, und die meisten Patienten können am postoperativen Tag 1 in den Operationssaal zurückkehren. Tatsächlich läuft der postoperative Verlauf ziemlich gut - dem Patienten geht es nach dieser großen Operation ziemlich gut, weil wir nicht mit dem Darm in Berührung kommen und der Patient sehr reibungslos mit der Diät beginnen kann. Wir schicken die Drainage jeden Tag in Flüssigkeit und überprüfen die Amylase- und Bilirubinwerte, und am postoperativen Tag 3, wenn diese Werte innerhalb der normalen Grenzen liegen, entfernen wir die Drainagen an Tag 4 oder Tag 3. Und danach kann der Patient die Diät essen, und die Schmerzen sind unter Kontrolle, der Patient ist bereit, nach Hause zu gehen. Im Gegensatz zum Versicherungssystem in den Vereinigten Staaten bleiben in den japanischen Versicherungssystemen die meisten Patienten viel, viel länger als in den Vereinigten Staaten. Aber die meisten Patienten sind sehr kurz einsatzbereit. Und was die langfristigen Ergebnisse des Gallenblasenkrebses betrifft, so hängt es vom Endstadium dieses Patienten ab. Wenn der Patient Lymphknotenmetastasen hat, d.h. im Stadium 3 der Erkrankung, ist die Prognose sehr, sehr schlecht und die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens liegt bei 70-80%, und wir empfehlen für diese Art von Patienten eine adjuvante Behandlung. Und auf der anderen Seite, wenn der Lymphknoten negativ war, Stadium 2 oder Stadium - Stadium 1 oder Stadium 2 der Krankheit, ist das Ergebnis ziemlich gut - das 5-Jahres-Überleben in diesem Krankenhaus beträgt mehr als 75%, und den meisten Patienten geht es gut, und wir empfehlen die adjuvante Chemotherapie für dieses Stadium des Patienten nicht.