담낭암에 대한 부분 간 절제술을 통한 개방 근치 담낭 절제술

추상적인

담낭암 (GBCA)은 예후가 좋지 않은 비교적 드문 질병입니다. GBCA와 관련된 증상이 모호하고 비특이적이기 때문에 대부분의 환자는 질병이 진행된 단계에있을 때 존재하고 대다수는 질병이 절제 가능성을 넘어 설 때 진단됩니다. 반면에 GBCA는 우연히 발견 될 수 있으며 적절한 종양 수술은 GBCA 환자에게 큰 치료 기회를 제공합니다. 우리는 우연히 진단 된 GBCA의 사례를 제시하고 수술 기술과 수술 전후 관리에 중점을 둔 수술 가능한 GBCA에 대한 외과 적 관리를 설명했다.60 명의 남성이 이전에 치료 한 방광암에 대한 후속 영상 연구에서 우연히 발견 된 GBCA를 발표했습니다. 환자는 무증상 상태였으며 CT는 전이성 질환의 증거없이 담낭에서 성장하는 덩어리를 보여주었습니다. GBCA가 의심되었고 절제가 권장되었습니다. 그는 4B 및 5 분절에서 부분 간 절제술과 문맥 림프절 절제술을 포함한 담낭 절제술을 포함한 연장 담낭 절제술을 받았습니다. 그의 수술 후 과정은 사건이 없었으며 조직 학적 검사로 GBCA, pT3N1M0, IIIB 단계의 진단이 확인되었습니다.

사례 개요

배경

환자는 담낭 덩어리를 앓고있는 60 세의 남성입니다. 이 덩어리는 최근에 치료 된 방광암에 대한 정기적 인 추적 관찰 중에 발견되었습니다. 그는 2 년 전에 신 보조 화학 요법 후 회장 도관으로 전체 방광 절제술을 받았으며 6 개월마다 연속 CT 스캔을 받았습니다. 가장 최근의 CT는 6 개월 전 이전 스캔과 비교하여 담낭 덩어리가 증가한 것으로 나타났습니다. 따라서 담낭암이 의심되었고 절제가 권장되었습니다.

신체 검사

환자는 무증상이었고 신체 검사에서 특별한 소견이 없었습니다. 그의 복부는 부드럽고 평평했으며 오른쪽 아래 사분면에 잘 치유 된 흉터와 회장 도관이 있습니다.

이미징

CT는 GBCA와 일치하는 안저 담낭에서 2cm 종괴를 보였다. 그것은 대조적으로 강화되었고 간 침범, 림프절 병증 또는 원격 전이의 확실한 징후는 없었습니다. MRI는 간 전이를 배제했습니다.

치료 옵션

여기에 표시된 환자와 같이 담낭암이 의심되는 환자의 경우 병기 조작으로 전이성 질환의 증거가 발견되지 않으면 외과적 절제를 고려해야 합니다. 내시경으로 접근 할 수있는 다른 유형의 위장 암과 달리 생검에 의한 조직 학적 확인은 일반적으로 불가능하므로 급진적 수술 후 조직 병리학 적 검사에서 의심되는 병변이 양성으로 판명 될 가능성에 대해 환자에게 철저한 설명이 중요합니다. 표준 종양 절제술에는 부분 간 절제술 (담낭 주위)과 문맥 림프절 절제술이있는 담낭 절제술이 포함됩니다. 총 담관의 절제술은 수술 전 영상 연구에 의해 종양에 의해 침범되거나 낭성 덕트 그루터기 마진이 수술 중 동결 절편에 의해 암에 양성으로 입증 된 경우에만 필요합니다. 복강경 담낭 절제술은 종양과 간 사이의 평면을 침범 할 위험과 포트 사이트 파종의 위험 때문에 수술 전 암이 의심 될 때 피해야합니다. 반면에 수술 전 진단이 불분명 한 경우 초기 복강경 담낭 절제술이 진단 목적으로 합리적인 옵션입니다. GBCA의 진단이 조직 학적으로 확인되면 추가 부분 간 절제술 및 림프절 절제술 (외과 의사의 기술과 전문 지식에 따라 개방 또는 복강경)을 담낭 절제술과 동시에 또는 나중에 별도의 병기 수술로 완료해야합니다.

치료의 근거

우리 환자는 지난 몇 달 동안 계속 자라는 담낭 덩어리가 있었고 담낭암이 매우 의심되었습니다. CT, MRI를 포함한 수술 전 영상 검사에서 전이성 질환이 발견되지 않았기 때문에 조직학적 진단을 확인하지 않고 절제를 계획했다.

환자가 종양 표지자 CA19-9를 상승시킨 경우, 병기 결정 복강경 검사는 잠복 전이성 질환을 식별하고 환자가 유익하지 않은 개복술을 피할 수 있도록 높은 수율을 갖는 것으로 나타났습니다.3 우리 환자의 혈청 CA19-9 수치는 정상 범위 내에 있었고 병기 결정 복강경 검사는 시행되지 않았습니다.

종양 수술의 목표는 잠재적으로 국소 부위에 퍼져있는 모든 암세포를 제거하는 것이므로 GBCA에 대한 최종 절제에는 담낭뿐만 아니라 담낭 주변의 간층 일부 (적어도 세그먼트 4B 및 5)와 간십이지장 인대 및 후 췌장 영역 주변의 모든 국소 림프절 (#8, 12, 13 림프절 스테이션). 종양이 목에서 멀리 떨어져 있고 낭성 관 변연이 암에 대해 음성으로 판명되었기 때문에 이 환자에 대해 담관 절제술을 시행하지 않았습니다.

초기 단계에서 국소 림프절로 퍼지는 경향과 국소 재발률이 높기 때문에 보조 화학 요법 및 / 또는 화학 방사선 요법은 GBCA 환자에게 합리적인 치료 옵션으로 보인다. 그러나 담낭암의 희귀성과 완전한 절제술을 받을 수 있는 환자의 추가 제한으로 인해 무작위 시험을 수행하기가 어렵고 그 효능을 뒷받침하는 데이터는 여전히 제한적입니다. 현재까지 보조 화학요법의 효능에 대한 결정적인 증거는 없지만, 젬시타빈과 시스플라틴을 병용한 화학요법은 재발 위험이 높은 선별된 환자(예: N1 질환 환자)에게 자주 사용됩니다. ⁴

우리 환자의 절제 된 검체에 대한 조직 학적 검사는 GBCA, 5.5cm, 잘 분화되지 않은 선암과 신경 내분비 암종, pT3, pN1 (1/14), II 기의 혼합으로 진단되었음을 확인했습니다. 우리 환자는 조직학적 유형 때문에 보조 화학요법을 받지 않기로 선택되었습니다.

토론

GBCA와 관련된 증상은 일반적으로 모호하고 비특이적이기 때문에 GBCA를 가진 대부분의 환자는 질병이 진행된 단계에있을 때 나타나고 대부분의 환자는 질병이 절제술의 경계를 벗어날 때 진단됩니다. ^{5, 6} 사실, 폐쇄성 황달은 담낭암과 관련된 가장 흔한 증상 중 하나이지만,받은 치료 유형에 관계없이 더 나쁜 결과의 예측 인자로 잘 알려져 있습니다. ⁶ 반면에, 관련없는 질병에 대한 영상 연구 또는 양성 담즙 증상이 의심되는 담낭 절제술에 의해 발견 된 "부수적"GBCA를 가진 대부분의 환자의 경우, 적절한 종양 절제술은 장기적인 결과에 훨씬 더 큰 영향을 미치며 근치 적 수술은 먼 확산없이 국소 질환 환자에게 낙담해서는 안됩니다. T2 (근육층으로 침범하는 종양) 이외의 종양은 단순 담낭 절제술로 치료되지 않습니다. 1 차 담낭 절제술 검체 (우발적 진단)를 기반으로 T2를 병기한 환자의 30 %는 최종 절제술로 재수술 후 잔류 간 질환이있는 것으로보고되었으며 그 중 1/3은 절제 된 국소 림프절에 전이가있는 것으로 나타났습니다. ^{2, 7}

필요한 간 절제술의 정도는 직접적인 간 침범의 정도와 주요 간 혈관의 침범 정도에 따라 다릅니다. 담낭의 쐐기 절제술은 최소한의 간 침범으로 안저 종양에 대한 음의 마진을 달성하기에 충분해야하지만, 오른쪽 문맥 척추가 담낭 목의 종양에 의해 관련되면 우측 반 간 절제술 또는 확장 된 우측 간 절제술이 필요할 수 있습니다. 주요 간 절제술이 필요하다고 판단되는 경우, 미래의 잔여 간 부피를 증가시키기위한 수술 전 문맥 색전술은 종종 수술 후 간부전의 위험을 줄이는 데 유용합니다. ⁸

국소 림프절 절제술의 치료 역할은 아직 확립되지 않았지만 정확한 N 병기를 제공하기 위해서는 체계적인 림프절 절제술과 조직 학적 평가가 중요합니다. 이 연구는 총 림프절 수가 6 미만인 N0 질환 환자의 결과가 총 림프절 수 6 이상을 기준으로 한 N0 질환 환자의 결과보다 유의하게 나빴다는 것을 입증했습니다. ² 따라서 현재 AJCC 병기 결정 시스템에서는 정확한 N 단계를 위해 최소 6개의 림프절을 제거하고 조직학적으로 검사하는 것이 좋습니다. 림프절 절제술의 최적 범위는 잘 정의되지 않았으며, 간십이지장 인대 (# 12), 총 간동맥 주변 및 후 췌장 영역 (# 13)에서 림프절을 제거하는 것이 저자의 관행입니다. 이 부위를 넘어서는 림프절병증 환자, 예를 들어 체강 동맥이나 대동맥 주변의 결과는 암울한 것으로 보고되었습니다. 근치 적 절제술은 그러한 환자에게 도움이되지 않으며 수행해서는 안됩니다.

십이지장, 결장 및 췌장을 포함한 인접 기관에 대한 직접적인 침범은 진행성 GBCA에서 드문 일이 아니며 절제술에 대한 절대 금기 사항으로 간주되지 않습니다. 일부 저자는 엔블록 장기 절제술 후 생존 기간이 연장되었다고 보고했지만,^{9, 10} 이러한 수술은 종종 이환율 및 사망률의 더 높은 위험과 관련이 있으며, 훨씬 진행된 GBCA에 대한 공격적인 근치 수술의 적용은 개별적으로 신중하게 고려해야 합니다.

공개

공개 할 것이 없습니다.

동의서

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.