담낭암에 대한 부분 간 절제술을 통한 개방 근치 담낭 절제술

담낭암(GBCA)은 비교적 드문 질환으로 예후가 좋지 않습니다. GBCA와 관련된 증상은 모호하고 비특이적이기 때문에 대부분의 환자는 질병이 진행된 단계에 있을 때 나타나고 대다수는 질병이 절제 가능성을 벗어났을 때 진단을 받습니다. 반면에, GBCA는 우연히 발견될 수 있으며 적절한 종양 수술은 GBCA 환자에게 큰 치료 기회를 제공합니다. 우연히 진단된 GBCA의 증례를 제시하고, 수술 기법과 수술 전후 관리에 중점을 두고 수술 가능한 GBCA에 대한 수술 관리에 대해 설명합니다. 한 60세 남성이 이전에 치료받은 방광암에 대한 후속 영상 검사에서 우연히 GBCA를 발견했습니다. 환자는 무증상이었고 CT 검사 결과 담낭에 종괴가 증가하고 있는 것으로 나타났지만 전이성 질환의 증거는 없었습니다. GBCA가 의심되어 절제가 권장되었습니다. 그는 세그먼트 IVb 및 5에서 부분 간절제술을 동반한 담낭 절제술과 문맥 림프절 절제술을 포함한 확장 담낭 절제술을 받았습니다. 수술 후 경과는 별다른 이상이 없었으며, 조직학적 검사 결과 GBCA, pT3N1M0, IIIB기 진단이 확정되었습니다.

환자는 60세 남성으로 담낭 종괴를 호소했다. 이 종괴는 최근에 치료된 방광암에 대한 정기적인 추적 관찰 중에 발견되었습니다. 그는 2년 전 선행 화학요법에 이어 회장관 전절제술을 받았고, 이후 6개월마다 연속 CT 검사를 받았다. 가장 최근의 CT에서는 담낭 종괴가 발견되었는데, 이는 6개월 전의 이전 스캔에 비해 증가하고 있었습니다. 그래서 담낭암이 의심되었고, 절제가 권장되었습니다.

환자는 무증상이었고 신체 검사에서 특별한 소견이 없었습니다. 그의 복부는 부드럽고 평평했으며, 아래쪽 정중선과 오른쪽 아래쪽 사분면의 회장 도관에 잘 치유된 흉터가 있었습니다.

CT 검사 결과 안저 담낭에서 GBCA와 일치하는 2cm의 종괴가 발견되었습니다. 조영제가 강화되었으며 간 침범, 림프절 병증 또는 원격 전이의 결정적인 징후는 없었습니다. MRI는 간 전이를 배제했다.

여기에 표시된 환자와 같이 GBCA가 의심되는 환자의 경우, 병기 결정 검사에서 전이성 질환의 증거를 발견하지 못할 때 외과적 절제를 고려해야 합니다. 내시경으로 접근할 수 있는 다른 유형의 위장관암과 달리 조직검사를 통한 조직학적 확인은 일반적으로 불가능하므로 근치적 수술 후 의심되는 병변이 조직병리학적 검사에서 양성으로 판명될 가능성에 대해 환자에게 충분히 설명하는 것이 중요합니다. 표준 종양 절제술에는 부분 간 절제술(담낭 주위)을 동반한 담낭 절제술과 문맥 림프절 절제술이 포함됩니다. 총담관의 절제술은 수술 전 영상 검사에 의해 종양에 의해 침범되거나 낭포관 그루터기 가장자리가 수술 중 동결 절편에 의해 암에 양성으로 판명된 경우에만 필요합니다. 복강경 담낭절제술은 수술 전 암이 의심되는 경우 종양과 간 사이의 평면을 위반할 위험과 항구 부위 파종의 위험 때문에 피해야 합니다. 반면, 수술 전 진단이 불분명한 경우에는 초기 복강경 담낭절제술이 진단 목적으로 합리적인 선택입니다. GBCA 진단이 조직학적으로 확인되면 추가적인 부분 간 절제술 및 림프절 절제술(외과 의사의 기술과 전문성에 따라 개복 또는 복강경)을 담낭절제술과 동시에 완료하거나 나중에 별도의 단계적 수술로 완료해야 합니다.

우리 환자는 지난 몇 달 동안 담낭 종괴가 계속 커지고 있었고 담낭암이 매우 의심되었습니다. CT와 MRI를 포함한 수술 전 영상 검사에서 전이성 질환이 발견되지 않았기 때문에 조직학적 진단을 확정하지 않고 절제를 계획했습니다.

환자의 종양 표지자 CA19-9가 상승한 경우, 병기 결정 복강경 검사는 잠복 전이성 질환을 식별하고 환자가 유익하지 않은 개복술을 피할 수 있도록 하는 높은 수율을 보이는 것으로 나타났습니다. ³ 환자의 혈청 CA19-9 수치가 정상 범위 내에 있었고 병기 결정 복강경 검사가 수행되지 않았습니다.

종양 수술의 목표는 국소 부위에 잠재적으로 퍼져 있을 수 있는 모든 암세포를 제거하는 것이므로 GBCA의 최종 절제술에는 담낭뿐만 아니라 담낭 포사 주변의 간층 일부(적어도 세그먼트 4b 및 5) 및 간십이지장 인대 및 후췌장 영역 주변의 모든 국소 림프절이 포함되어야 합니다(#8, 12, 13 림프절 스테이션). 이 환자에 대해서는 종양이 목에서 멀리 떨어져 있었고 낭관관 가장자리가 암에 대해 음성으로 판명되었기 때문에 담관 절제술을 시행하지 않았습니다.

GBCA는 초기에 국소 림프절로 전이되는 경향과 국소 재발률이 높기 때문에 보조 화학요법 및/또는 화학방사선 요법은 GBCA 환자에게 합리적인 치료 옵션으로 보입니다. 그러나 담낭암의 희귀성과 완전 절제술을 받을 수 있는 환자의 제한으로 인해 무작위 임상시험을 수행하기 어렵고 효능을 뒷받침하는 데이터는 여전히 제한적입니다. 현재까지 보조 화학요법의 효능에 대한 결정적인 증거는 없지만, 젬시타빈과 시스플라틴을 병용하는 화학요법은 GBCA를 포함한 절제 불가능한 전이성 담도암 환자의 생존을 향상시키는 것으로 나타났기 때문에 재발 위험이 높은 선별된 환자(예: N1 질환 환자)에게 자주 사용됩니다. ⁴ 개

우리 환자의 절제된 검체에 대한 조직학적 검사에서 GBCA, 5.5cm, 잘 분화되지 않은 선암종과 신경내분비암의 혼합물, pT3, pN1(1/14), II기 진단을 확인했습니다. 우리 환자는 조직학적 유형 때문에 보조 화학요법을 받지 않기로 선택했습니다.

GBCA와 관련된 증상은 일반적으로 모호하고 비특이적이기 때문에 GBCA를 앓고 있는 대부분의 환자는 질병이 진행된 단계에 있을 때 나타나고 대부분의 환자는 질병이 절제 범위를 벗어날 때 진단을 받습니다. ^{5, 6} 사실, 폐쇄성 황달은 담낭암과 관련된 가장 흔한 증상 중 하나이지만, 받은 치료의 유형에 관계없이 더 나쁜 결과를 예측하는 것으로 잘 알려져 있습니다. ⁶ 반면에, 관련 없는 질병에 대한 영상 검사나 의심되는 양성 담도 증상에 대한 담낭 절제술에 의해 발견되는 "우발적" GBCA를 가진 대부분의 환자의 경우, 적절한 종양 절제술이 장기적인 결과에 훨씬 더 큰 영향을 미치며, 원격 전이가 없는 국소 질환 환자의 경우 근치적 수술을 권장해서는 안 됩니다. T2를 넘어서는 종양(근육층으로 침범하는 종양)은 단순한 담낭 절제술로 치료되지 않습니다. 1차 담낭절제술 검체(부수적 진단)에 근거한 T2 병기 환자의 30%는 확정 절제술로 재수술 후 잔류 간 질환이 있는 것으로 보고되었으며, 그 중 1/3은 국소 림프절 절제술에서 전이가 확인되었습니다. ^{2, 7}

필요한 간 절제술의 정도는 직접적인 간 침범 정도와 주요 간혈관의 침범 정도에 따라 다릅니다. 담낭포사의 쐐기 절제술은 간 침범을 최소화하면서 안저의 종양에 대한 음의 마진을 달성하기에 충분하지만, 담낭 경부의 종양에 의해 우측 문맥 안경이 침범된 경우에는 우측 간절제술 또는 우측 간절제술이 필요할 수 있습니다. 주요 간 절제가 필요하다고 판단되는 경우, 수술 후 간부피를 늘리기 위한 수술 전 문맥 색전술이 수술 후 간부전의 위험을 줄이는 데 유용한 경우가 많습니다. ⁸ 개

국소 림프절 절제술의 치료적 역할은 아직 확립되지 않았지만 정확한 N 병기를 제공하기 위해서는 체계적인 림프절 절제술 및 조직학적 평가가 중요합니다. 이 연구는 총 림프절 수가 6 미만인 N0 질환 환자의 결과가 총 림프절 수가 6 이상인 N0 질환 환자의 결과보다 훨씬 나쁘다는 것을 보여주었습니다. ² 따라서, 현재의 AJCC 병기 결정 시스템에서는 정확한 N 병기를 위해 최소 6개의 림프절을 제거하고 조직학적으로 검사하는 것이 권장된다. 림프절 절제술의 최적 범위는 잘 정의되지 않았으며, 간십이지장 인대(#12), 총간동맥(#8) 주변 및 후췌장 영역(#13)의 림프절을 제거하는 것이 저자의 관행입니다. 이 부위를 벗어난 림프절병증 환자, 예를 들어 셀리악 동맥 또는 대동맥 주변의 결과는 암울한 것으로 보고되었습니다. 근치적 절제술은 이러한 환자에게 도움이 되지 않을 수 있으므로 시행해서는 안 됩니다.

십이지장, 결장, 췌장을 포함한 인접 장기에 대한 직접적인 침범은 진행성 GBCA에서 드문 일이 아니며 절제술에 대한 절대적인 금기로 간주되지 않습니다. 일부 저자는 장기 절제술 후 생존 기간이 길어졌다고 보고했지만,^{9, 10} 이러한 수술은 종종 이환율 및 사망률의 위험이 더 높으며, 훨씬 진행된 GBCA에 대한 공격적인 근치적 수술의 적용은 개별적으로 신중하게 고려해야 합니다.

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.