पित्ताशय की थैली के कैंसर के लिए आंशिक हेपेटेक्टोमी के साथ ओपन रेडिकल कोलेसिस्टेक्टोमी
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सारांश
पित्ताशय की थैली का कैंसर (जीबीसीए) निराशाजनक रोग का निदान के साथ एक अपेक्षाकृत असामान्य बीमारी है। चूंकि जीबीसीए से जुड़े लक्षण अस्पष्ट और गैर-विशिष्ट होते हैं, इसलिए अधिकांश रोगी तब मौजूद होते हैं जब बीमारी एक उन्नत चरण में होती है और अधिकांश का निदान तब किया जाता है जब बीमारी लकीर की संभावना से परे होती है। दूसरी ओर, जीबीसीए को संयोग से खोजा जा सकता है और उचित ऑन्कोलॉजिक सर्जरी जीबीसीए वाले रोगियों के लिए इलाज का एक बड़ा मौका प्रदान करती है। हमने संयोग से निदान जीबीसीए का एक मामला प्रस्तुत किया और ऑपरेटिव तकनीक और पेरीऑपरेटिव प्रबंधन पर ध्यान केंद्रित करने के साथ ऑपरेबल जीबीसीए के लिए सर्जिकल प्रबंधन का वर्णन किया। एक 60 आदमी ने अपने पहले से इलाज किए गए मूत्राशय के कैंसर के लिए एक अनुवर्ती इमेजिंग अध्ययन के दौरान संयोग से खोजे गए जीबीसीए के साथ प्रस्तुत किया। रोगी स्पर्शोन्मुख था, और सीटी ने मेटास्टैटिक बीमारी के सबूत के बिना पित्ताशय की थैली में एक बढ़ते द्रव्यमान को दिखाया। जीबीसीए पर संदेह था, और लकीर की सिफारिश की गई थी। उन्होंने खंड 4 बी और 5 और पोर्टल लिम्फैडेनेक्टोमी में आंशिक हेपेटेक्टोमी के साथ कोलेसिस्टेक्टोमी एनब्लॉक सहित विस्तारित कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजरा। उनके पश्चात के पाठ्यक्रम अनियमित था, और हिस्टोलॉजिक परीक्षा ने जीबीसीए, पीटी 3 एन 1 एम 0, चरण IIIB के निदान की पुष्टि की।
केस ओवरव्यू
पृष्ठभूमि
रोगी एक 60 वर्षीय व्यक्ति है जो पित्ताशय की थैली द्रव्यमान के साथ प्रस्तुत किया गया था। द्रव्यमान को हाल ही में इलाज किए गए मूत्राशय के कैंसर के लिए नियमित अनुवर्ती के दौरान खोजा गया था। वह दो साल पहले neoadjuvant कीमोथेरेपी के बाद इलियल नाली के साथ कुल सिस्टेक्टोमी से गुजरा था और हर 6 महीने में सीरियल सीटी स्कैन द्वारा पीछा किया गया था। सबसे हाल ही में सीटी पित्ताशय की थैली द्रव्यमान दिखाया गया था जो 6 महीने पहले के स्कैन की तुलना में बढ़ रहा था। इस प्रकार, पित्ताशय की थैली के कैंसर का संदेह था, और लकीर की सिफारिश की गई थी।
शारीरिक परीक्षा
रोगी स्पर्शोन्मुख था और शारीरिक परीक्षा पर कोई विशिष्ट निष्कर्ष नहीं था। उसका पेट नरम और सपाट था जिसमें निचले मध्य रेखा पर अच्छी तरह से चंगा निशान और दाहिने निचले चतुर्थांश पर इलियल नाली थी।
इमेजिंग
सीटी ने फंडस पित्ताशय की थैली पर 2-सेमी द्रव्यमान दिखाया, जो जीबीसीए के अनुरूप था। यह इसके विपरीत-बढ़ाया गया था और यकृत आक्रमण, लिम्फैडेनोपैथी या दूर के मेटास्टेसिस का कोई निश्चित संकेत नहीं था। एमआरआई ने जिगर मेटास्टेसिस को खारिज कर दिया।
उपचार के लिए विकल्प
यहां दिखाए गए रोगी की तरह संदिग्ध पित्ताशय की थैली के कैंसर वाले रोगियों के लिए, सर्जिकल लकीर पर विचार किया जाना चाहिए जब स्टेजिंग वर्क-अप मेटास्टैटिक बीमारी के सबूत का पता नहीं लगाता है। अन्य प्रकार के जठरांत्र संबंधी कैंसर के विपरीत जो एंडोस्कोपिक रूप से सुलभ हो सकते हैं, बायोप्सी द्वारा हिस्टोलॉजिक पुष्टि आमतौर पर अनुपलब्ध होती है और इस प्रकार रोगी को इस संभावना के बारे में पूरी तरह से स्पष्टीकरण दिया जाता है कि संदिग्ध घाव कट्टरपंथी ऑपरेशन के बाद हिस्टोपैथोलॉजिकल परीक्षा में सौम्य हो सकते हैं। मानक oncologic लकीर आंशिक जिगर लकीर (पित्ताशय की थैली खात के आसपास) और पोर्टल lymphadenectomy के साथ cholecystectomy एन ब्लॉक शामिल हैं। आम पित्त नलिका की लकीर केवल तभी आवश्यक होती है जब यह प्रीऑपरेटिव इमेजिंग अध्ययनों द्वारा ट्यूमर द्वारा शामिल होता है या सिस्टिक डक्ट स्टंप मार्जिन इंट्राऑपरेटिव जमे हुए अनुभाग द्वारा कैंसर के लिए सकारात्मक साबित होता है। लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी से बचा जाना चाहिए जब ट्यूमर और यकृत के बीच विमान के उल्लंघन के जोखिम के कारण कैंसर को अत्यधिक संदेह होता है, और पोर्ट साइट सीडिंग का खतरा होता है। दूसरी ओर, यदि प्रीपेरेटिव निदान अस्पष्ट है, तो प्रारंभिक लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी नैदानिक उद्देश्य के लिए एक उचित विकल्प है। जब जीबीसीए के निदान की हिस्टोलॉजिकल रूप से पुष्टि की जाती है, तो अतिरिक्त आंशिक यकृत लकीर और लिम्फैडेनेक्टोमी (या तो सर्जन के कौशल और विशेषज्ञता के आधार पर खुले या लेप्रोस्कोपिक रूप से) को कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए एक साथ या बाद में अलग-अलग मंचन ऑपरेशन के रूप में पूरा किया जाना चाहिए।
उपचार के लिए तर्क
हमारे रोगी के पास एक पित्ताशय की थैली का द्रव्यमान था जो पिछले कई महीनों में बढ़ रहा था और पित्ताशय की थैली के कैंसर पर अत्यधिक संदेह था। चूंकि सीटी और एमआरआई सहित प्रीऑपरेटिव इमेजिंग अध्ययनों पर कोई मेटास्टैटिक बीमारी का पता नहीं चला था, हिस्टोलॉजिकल निदान की पुष्टि किए बिना लकीर की योजना बनाई गई थी।
जब रोगी के पास ऊंचा ट्यूमर मार्कर CA19-9 होता है, तो स्टेजिंग लेप्रोस्कोपी को गुप्त मेटास्टैटिक रोग की पहचान करने और रोगियों को गैर-लाभकारी लैप्रोटोमी से बचने की अनुमति देने के लिए एक उच्च उपज दिखाया गया है।3 हमारे रोगी के लिए सीरम CA19-9 का स्तर सामान्य सीमा के भीतर था और स्टेजिंग लैप्रोस्कोपी नहीं किया गया था।
ऑन्कोलॉजिक सर्जरी का लक्ष्य क्षेत्रीय क्षेत्र में संभावित रूप से फैली सभी कैंसर कोशिकाओं को हटाना है और इस प्रकार जीबीसीए के लिए निश्चित लकीर में न केवल पित्ताशय की थैली शामिल होनी चाहिए, बल्कि पित्ताशय की थैली खात (खंड 4 बी और 5 कम से कम) के आसपास जिगर के बिस्तर का हिस्सा भी शामिल होना चाहिए और हेपेटोड्यूडेनल स्नायुबंधन और रेट्रो-अग्नाशयी क्षेत्र के आसपास के सभी क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स (# 8, 12, 13 लिम्फ नोड स्टेशन)। पित्त नली लकीर इस रोगी के लिए नहीं किया गया था क्योंकि ट्यूमर गर्दन से दूर स्थित था और सिस्टिक डक्ट मार्जिन कैंसर के लिए नकारात्मक साबित हुआ था।
प्रारंभिक चरण में क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स में फैलने की अपनी प्रवृत्ति के कारण और लोकोरिजनल पुनरावृत्ति की उच्च दर, सहायक कीमोथेरेपी और / या कीमोरेडियोथेरेपी जीबीसीए वाले रोगियों के लिए एक तर्कसंगत चिकित्सीय विकल्प लगता है। हालांकि, पित्ताशय की थैली के कैंसर की दुर्लभता और उन रोगियों की आगे की सीमा जो पूर्ण लकीर से गुजर सकते हैं, यादृच्छिक परीक्षण को संचालित करना मुश्किल बना देता है और इसकी प्रभावकारिता का समर्थन करने के लिए डेटा सीमित रहता है। हालांकि आज तक सहायक कीमोथेरेपी की प्रभावकारिता के लिए कोई निर्णायक सबूत नहीं है, गेमिसिटाबाईन और सिस्प्लैटिन के संयोजन के साथ कीमोथेरेपी आहार का उपयोग अक्सर पुनरावृत्ति के उच्च जोखिम वाले चयनित रोगियों (जैसे एन 1 रोग वाले रोगियों) के लिए किया जाता है क्योंकि इस आहार को जीबीसीए सहित अपरिवर्तनीय मेटास्टेटिक पित्त कैंसर वाले रोगियों के अस्तित्व में सुधार करने के लिए दिखाया गया था। 4
हमारे रोगी के लिए उच्छेदित नमूने के लिए हिस्टोलॉजिकल परीक्षा ने जीबीसीए, 5.5 सेमी, खराब विभेदित एडेनोकार्सिनोमा और न्यूरोएंडोक्राइन कार्सिनोमा के मिश्रण, पीटी 3, पीएन 1 (1/14), चरण II के निदान की पुष्टि की। हमारे रोगी को अपने हिस्टोलॉजिक प्रकार के कारण सहायक कीमोथेरेपी प्राप्त नहीं करने के लिए चुना गया था।
चर्चा
जैसा कि जीबीसीए से जुड़े लक्षण सामान्य रूप से अस्पष्ट और गैर-विशिष्ट होते हैं, जीबीसीए वाले अधिकांश रोगी तब प्रस्तुत करते हैं जब बीमारी एक उन्नत चरण में होती है और अधिकांश रोगियों का निदान तब किया जाता है जब बीमारी लकीर की सीमाओं से परे होती है। 5, 6 वास्तव में, जबकि ऑब्सट्रक्टिव पीलिया पित्ताशय की थैली के कैंसर से जुड़े सबसे आम लक्षणों में से एक है, यह प्राप्त उपचार के प्रकारों की परवाह किए बिना बदतर परिणामों के भविष्यवक्ता के रूप में अच्छी तरह से मान्यता प्राप्त है। दूसरी ओर, "आकस्मिक" जीबीसीए वाले अधिकांश रोगियों के लिए, जो असंबंधित बीमारी के लिए इमेजिंग अध्ययन, या संदिग्ध सौम्य पित्त लक्षणों के लिए कोलेसिस्टेक्टोमी द्वारा खोजा जाता है, उचित ऑन्कोलॉजिक लकीर का उनके दीर्घकालिक परिणामों पर बहुत अधिक प्रभाव पड़ता है और कट्टरपंथी सर्जरी को दूर के प्रसार के बिना लोकोरिजनल रोग वाले रोगियों के लिए हतोत्साहित नहीं किया जाना चाहिए। टी 2 से परे ट्यूमर (मांसपेशियों की परत पर हमला करने वाला ट्यूमर) सरल कोलेसिस्टेक्टोमी द्वारा ठीक नहीं किया जाता है; प्राथमिक कोलेसिस्टेक्टोमी नमूने (आकस्मिक निदान) के आधार पर टी 2 का मंचन करने वाले 30% रोगियों को निश्चित लकीरों के साथ पुन: संचालन के बाद अवशिष्ट जिगर की बीमारी होने की सूचना दी गई थी और उनमें से एक तिहाई को क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स में मेटास्टेसिस पाया गया था। 2, 7
आवश्यक जिगर लकीर की सीमा प्रत्यक्ष जिगर आक्रमण की सीमा और प्रमुख यकृत वाहिकाओं की भागीदारी पर निर्भर करती है। जबकि पित्ताशय की थैली खात की कील लकीर को न्यूनतम यकृत आक्रमण के साथ फंडस में ट्यूमर के लिए नकारात्मक मार्जिन प्राप्त करने के लिए पर्याप्त होना चाहिए, जब सही पोर्टल पेडिकल पित्ताशय की थैली की गर्दन पर ट्यूमर द्वारा शामिल होता है, तो सही हेमी-हेपेटेक्टोमी या यहां तक कि विस्तारित सही हेपेटेक्टोमी आवश्यक हो सकता है। जब प्रमुख जिगर लकीर आवश्यक माना जाता है, तो भविष्य के अवशेष जिगर की मात्रा को बढ़ाने के लिए प्रीपेरेटिव पोर्टल शिरा एम्बोलाइजेशन अक्सर पोस्टऑपरेटिव जिगर की विफलता के जोखिम को कम करने के लिए उपयोगी होता है। 8
यद्यपि क्षेत्रीय लिम्फैडेनेक्टोमी के लिए चिकित्सीय भूमिका अभी तक स्थापित नहीं हुई है, व्यवस्थित लिम्फैडेनेक्टोमी और हिस्टोलॉजिकल मूल्यांकन सटीक एन स्टेजिंग प्रदान करने के लिए महत्वपूर्ण हैं। अध्ययन से पता चला है कि कुल लिम्फ नोड गिनती 6 से कम के आधार पर एन 0 रोग वाले रोगियों के लिए परिणाम कुल लिम्फ नोड गिनती 6 या उससे अधिक के आधार पर एन 0 रोग वाले लोगों के लिए परिणाम से काफी खराब थे। 2 इस प्रकार, वर्तमान एजेसीसी स्टेजिंग सिस्टम में यह सिफारिश की जाती है कि न्यूनतम 6 लिम्फ नोड्स को हटा दिया जाना चाहिए और सटीक एन चरण के लिए हिस्टोलॉजिकल रूप से जांच की जानी चाहिए। लिम्फैडेनेक्टोमी की इष्टतम सीमा को अच्छी तरह से परिभाषित नहीं किया गया है, यह हेपेटोड्यूडेनल स्नायुबंधन (# 12) में लिम्फ नोड्स को हटाने के लिए लेखक का अभ्यास है, आम यकृत धमनी (# 8) के आसपास और रेट्रोपैन्क्रियाटिक क्षेत्र (# 13) पर। इस क्षेत्र से परे लिम्फैडेनोपैथी वाले रोगियों के लिए परिणाम, उदाहरण के लिए सीलिएक धमनी या महाधमनी के आसपास निराशाजनक बताया गया है। कट्टरपंथी लकीर ऐसे रोगियों के लिए फायदेमंद होने की संभावना नहीं होगी और इसे निष्पादित नहीं किया जाना चाहिए।
ग्रहणी, बृहदान्त्र और अग्न्याशय सहित आसन्न अंगों पर सीधा आक्रमण उन्नत जीबीसीए के लिए असामान्य नहीं है, और इसे लकीर के लिए एक पूर्ण निषेध के रूप में नहीं माना जाता है। जबकि कुछ लेखकों ने एनब्लॉक अंग लकीर के बाद लंबे समय तक जीवित रहने की सूचना दी, 9, 10 ऐसे ऑपरेशन अक्सर रुग्णता और मृत्यु दर के उच्च जोखिम से जुड़े होते हैं, और सुदूर उन्नत जीबीसीए के लिए आक्रामक कट्टरपंथी ऑपरेटिव के लिए आवेदन को व्यक्तिगत रूप से ध्यान से माना जाना चाहिए।
खुलासे
खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
सहमति का कथन
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।
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