Colecistectomía radical abierta con hepatectomía parcial para el cáncer de vesícula biliar

El cáncer de vesícula biliar es una enfermedad relativamente poco frecuente con un pronóstico sombrío. Dado que los síntomas asociados con el GBCA son vagos e inespecíficos, la mayoría de los pacientes se presentan cuando la enfermedad se encuentra en una etapa avanzada y la mayoría se diagnostican cuando la enfermedad está más allá de la posibilidad de resección. Por otro lado, el GBCA puede descubrirse de forma incidental y la cirugía oncológica adecuada proporciona una gran posibilidad de curación para los pacientes con GBCA. Presentamos un caso de GBCA diagnosticado incidentalmente y describimos el manejo quirúrgico de la GBCA operable con un enfoque en la técnica operatoria y el manejo perioperatorio. Un hombre de 60 años presentó un GBCA descubierto incidentalmente durante un estudio de imágenes de seguimiento para su cáncer de vejiga previamente tratado. El paciente había sido asintomático y la tomografía computarizada mostró una masa creciente en la vesícula biliar sin evidencia de enfermedad metastásica. Se sospechó de GBCA y se recomendó la resección. Se sometió a colecistectomía prolongada que incluyó colecistectomía en bloque con hepatectomía parcial en los segmentos IVb y 5 y linfadenectomía portal. Su evolución postoperatoria transcurrió sin complicaciones y el examen histológico confirmó el diagnóstico de GBCA, pT3N1M0, estadio IIIB.

El paciente es un hombre de 60 años que presentó una masa en la vesícula biliar. La masa se descubrió durante el seguimiento regular de un cáncer de vejiga tratado recientemente. Se sometió a cistectomía total con conducto ileal después de quimioterapia neoadyuvante dos años antes y se le había seguido mediante tomografía computarizada seriada cada 6 meses. La tomografía computarizada más reciente mostró una masa de la vesícula biliar, que había estado creciendo en comparación con la exploración anterior 6 meses antes. Por lo tanto, se sospechó cáncer de vesícula biliar y se recomendó la resección.

El paciente estaba asintomático y no presentó hallazgos específicos en el examen físico. Su abdomen era blando y plano, con cicatriz bien cicatrizada en la línea media inferior y conducto ileal en el cuadrante inferior derecho.

La TC mostró una masa de 2 cm en la vesícula biliar del fondo de ojo, compatible con GBCA. Se realzó con contraste y no hubo signos definitivos de invasión hepática, linfadenopatía o metástasis a distancia. La resonancia magnética descartó metástasis hepáticas.

Para los pacientes con GBCA presunta, como el paciente que se muestra aquí, se debe considerar la resección quirúrgica cuando el estudio de estadificación no detecta la evidencia de enfermedad metastásica. A diferencia de otros tipos de cáncer gastrointestinal que pueden ser accesibles endoscópicamente, la confirmación histológica por biopsia generalmente no está disponible, por lo que es fundamental una explicación completa al paciente sobre la posibilidad de que las lesiones sospechosas puedan resultar benignas en el examen histopatológico después de una operación radical. La resección oncológica estándar incluye colecistectomía en bloque con resección hepática parcial (alrededor de la fosa de la vesícula biliar) y linfadenectomía portal. La resección de la colédoca es necesaria solo cuando está afectada por los tumores mediante estudios de imagen preoperatorios o cuando el margen del muñón del conducto cístico resulta positivo para cáncer mediante sección congelada intraoperatoria. Se debe evitar la colecistectomía laparoscópica cuando se sospecha mucho de cáncer antes de la cirugía debido al riesgo de violación del plano entre el tumor y el hígado, y el riesgo de diseminación del sitio portuario. Por otro lado, si el diagnóstico preoperatorio no está claro, la colecistectomía laparoscópica inicial es una opción razonable para fines diagnósticos. Cuando se confirma histológicamente el diagnóstico de GBCA, se debe realizar una resección parcial del hígado y una linfadenectomía adicionales (ya sea abierta o laparoscópica, según la habilidad y la experiencia del cirujano) simultáneamente a la colecistectomía o como una operación por etapas separada más adelante.

Nuestro paciente tenía una masa de vesícula biliar que siguió creciendo en los últimos meses, y se sospechaba de cáncer de vesícula biliar. Dado que no se detectó enfermedad metastásica en los estudios de imagen preoperatorios, incluyendo TC y RM, se planificó la resección sin confirmar el diagnóstico histológico.

Cuando el paciente tiene el marcador tumoral CA19-9 elevado, se ha demostrado que la laparoscopia de estadificación tiene un alto rendimiento para identificar la enfermedad metastásica oculta y permitir que los pacientes eviten la laparotomía no beneficiosa. ³ El nivel sérico de CA19-9 en nuestro paciente estaba dentro del rango normal y no se realizó laparoscopia de estadificación.

El objetivo de la cirugía oncológica es eliminar todas las células cancerosas potencialmente diseminadas en el área regional y, por lo tanto, la resección definitiva para GBCA debe incluir no solo la vesícula biliar, sino también parte del lecho hepático alrededor de la fosa de la vesícula biliar (segmentos 4b y 5 al menos) y todos los ganglios linfáticos regionales alrededor del ligamento hepatoduodenal y el área retropancreática (# 8, 12, 13 estaciones de ganglios linfáticos). En este paciente no se realizó resección de la vía biliar ya que el tumor estaba localizado lejos del cuello y el margen de la vía quística resultó negativo para cáncer.

Debido a su propensión a diseminarse a los ganglios linfáticos regionales en una etapa temprana y la alta tasa de recurrencia locorregional, la quimioterapia adyuvante y/o la quimiorradioterapia parecen una opción terapéutica racional para los pacientes con GBCA. Sin embargo, la rareza del cáncer de vesícula biliar y la limitación adicional de los pacientes que pueden someterse a una resección completa dificultan la realización del ensayo aleatorizado y los datos que respaldan su eficacia siguen siendo limitados. Si bien no hay pruebas concluyentes de la eficacia de la quimioterapia adyuvante hasta la fecha, el régimen quimioterapéutico con combinación de gemcitabina y cisplatino se usa a menudo para pacientes seleccionados con riesgo alto de recidiva (como los pacientes con enfermedad N1), ya que se demostró que este régimen mejora la supervivencia de los pacientes con cánceres biliares metastásicos irresecables, incluido el GBCA. ⁴

El examen histológico de la muestra resecada de nuestro paciente confirmó el diagnóstico de GBCA, 5,5 cm, mezcla de adenocarcinoma pobremente diferenciado y carcinoma neuroendocrino, pT3, pN1 (1/14), estadio II. Nuestro paciente optó por no recibir quimioterapia adyuvante debido a su tipo histológico.

Dado que los síntomas asociados con el GBCA son en general vagos e inespecíficos, la mayoría de los pacientes con GBCA se presentan cuando la enfermedad se encuentra en una etapa avanzada y la mayoría de los pacientes son diagnosticados cuando la enfermedad está más allá de los límites de la resección. ^{5, 6} De hecho, si bien la ictericia obstructiva es uno de los síntomas más comunes asociados con el cáncer de vesícula biliar, es bien reconocido como predictor de peores resultados, independientemente de los tipos de tratamiento recibidos. ⁶ Por otro lado, para la mayoría de los pacientes con GBCA "incidental", que se descubre mediante un estudio de imagen para una enfermedad no relacionada, o una colecistectomía para sospechar síntomas biliares benignos, la resección oncológica apropiada tiene un impacto mucho mayor en sus resultados a largo plazo y no se debe desalentar la cirugía radical para los pacientes con enfermedad locorregional sin diseminación a distancia. Los tumores más allá de T2 (tumor que invade la capa muscular) no se curan con colecistectomía simple; Se notificó que el 30 % de los pacientes estadificados en T2 según el espécimen de colecistectomía primaria (diagnóstico incidental) tenían enfermedad hepática residual después de la reintervención con resecciones definitivas, y se encontró que un tercio de ellos presentaba metástasis en los ganglios linfáticos regionales resecados. ^{2, 7}

La extensión de la resección hepática requerida depende de la extensión de la invasión hepática directa y de la afectación de los vasos hepáticos principales. Si bien la resección en cuña de la fosa de la vesícula biliar debería ser suficiente para lograr un margen negativo para el tumor en el fondo de ojo con una invasión hepática mínima, cuando el pedículo portal derecho está comprometido por el tumor en el cuello de la vesícula biliar, puede ser necesaria una hemihepatectomía derecha o incluso una hepatectomía derecha extendida. Cuando se considera necesaria una resección hepática mayor, la embolización preoperatoria de la vena porta para aumentar el volumen hepático remanente futuro suele ser útil para disminuir el riesgo de insuficiencia hepática posoperatoria. ⁸

Aunque aún no se ha establecido la función terapéutica de la linfadenectomía regional, la linfadenectomía sistemática y la evaluación histológica son fundamentales para proporcionar una estadificación precisa del N. En el estudio se demostró que los desenlaces de los pacientes con enfermedad N0 según el recuento total de ganglios linfáticos inferior a 6 fueron significativamente peores que los desenlaces de aquellos con enfermedad N0 basados en el recuento total de ganglios linfáticos 6 o más. ² Por lo tanto, se recomienda en el sistema actual de estadificación del AJCC que se extirpe un mínimo de 6 ganglios linfáticos y se examine histológicamente para una estadificación precisa del N. La extensión óptima de la linfadenectomía no ha sido bien definida, es práctica del autor extirpar los ganglios linfáticos en los ligamentos hepatoduodenales (#12), alrededor de la arteria hepática común # 8 y en el área retropancreática (#13). Los resultados para los pacientes con linfadenopatía más allá de esta área, por ejemplo, alrededor de la arteria celíaca o la aorta, se han reportado desalentadores. Es poco probable que la resección radical sea beneficiosa para estos pacientes y no se debe realizar.

La invasión directa a los órganos adyacentes, como el duodeno, el colon y el páncreas, no es infrecuente en la GBCA avanzada, y no se considera una contraindicación absoluta para la resección. Si bien algunos autores informaron de una supervivencia prolongada después de la resección de órganos en ^{bloque9, 10} , estas operaciones a menudo se asocian con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, y la aplicación de una operación radical agresiva para la GBCA muy avanzada debe considerarse cuidadosamente de forma individual.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.