Colecistectomía radical abierta con hepatectomía parcial para el cáncer de vesícula biliar

Abstracto

El cáncer de vesícula biliar (GBCA) es una enfermedad relativamente poco común con un pronóstico sombrío. Como los síntomas asociados con GBCA son vagos e inespecíficos, la mayoría de los pacientes se presentan cuando la enfermedad está en una etapa avanzada y la mayoría se diagnostica cuando la enfermedad está más allá de la posibilidad de resección. Por otro lado, GBCA se puede descubrir incidentalmente y la cirugía oncológica adecuada proporciona una gran posibilidad de curación para los pacientes con GBCA. Se presentó un caso de GBCA diagnosticado incidentalmente y se describió el manejo quirúrgico para el GBCA operable con un enfoque en la técnica quirúrgica y el manejo perioperatorio.Un hombre de 60 años presentó GBCA descubierto incidentalmente durante un estudio de imágenes de seguimiento para su cáncer de vejiga previamente tratado. El paciente había sido asintomático, y la TC mostró una masa creciente en la vesícula biliar sin evidencia de enfermedad metastásica. Se sospechó GBCA y se recomendó la resección. Se sometió a colecistectomía prolongada incluyendo colecistectomía enbloc con hepatectomía parcial en los segmentos 4B y 5 y linfadenectomía portal. Su curso postoperatorio fue sin incidentes, y el examen histológico confirmó el diagnóstico de GBCA, pT3N1M0, estadio IIIB.

Descripción general del caso

Fondo

El paciente es un hombre de 60 años que presentó masa de vesícula biliar. La masa se descubrió durante el seguimiento regular del cáncer de vejiga recientemente tratado. Se sometió a una cistectomía total con conducto ileal después de la quimioterapia neoadyuvante dos años antes y había sido seguido por una tomografía computarizada seriada cada 6 meses. La TC más reciente mostró una masa de vesícula biliar que había estado creciendo en comparación con la exploración anterior 6 meses antes. Por lo tanto, se sospechó cáncer de vesícula biliar y se recomendó la resección.

Examen físico

El paciente era asintomático y no tenía ningún hallazgo específico en el examen físico. Su abdomen era suave y plano con cicatriz bien curada en la línea media inferior y conducto ileal en el cuadrante inferior derecho.

Imagenológico

La TC mostró una masa de 2 cm en la vesícula biliar del fondo de ojo, consistente con GBCA. Fue reforzado con contraste y no hubo signos definitivos de invasión hepática, linfadenopatía o metástasis a distancia. La resonancia magnética descartó metástasis hepáticas.

Opciones de tratamiento

Para los pacientes con sospecha de cáncer de vesícula biliar como el paciente que se muestra aquí, se debe considerar la resección quirúrgica cuando el estudio de estadificación no detecta la evidencia de enfermedad metastásica. A diferencia de otros tipos de cáncer gastrointestinal que pueden ser accesibles endoscópicamente, la confirmación histológica por biopsia generalmente no está disponible y, por lo tanto, es crítica una explicación exhaustiva al paciente sobre la posibilidad de que las lesiones sospechosas puedan resultar benignas en el examen histopatológico después de la operación radical. La resección oncológica estándar incluye colecistectomía en bloque con resección hepática parcial (alrededor de la fosa de la vesícula biliar) y linfadenectomía portal. La resección del conducto biliar común es necesaria solo cuando está involucrada por los tumores mediante estudios de imagen preoperatorios o el margen del muñón del conducto cístico se demuestra positivo para el cáncer por sección congelada intraoperatoria. La colecistectomía laparoscópica debe evitarse cuando el cáncer se sospecha mucho antes de la operación debido al riesgo de violación del plano entre el tumor y el hígado, y el riesgo de siembra en el sitio del puerto. Por otro lado, si el diagnóstico preoperatorio no está claro, la colecistectomía laparoscópica inicial es una opción razonable para fines diagnósticos. Cuando el diagnóstico de GBCA se confirma histológicamente, la resección hepática parcial adicional y la linfadenectomía (ya sea abierta o laparoscópicamente, dependiendo de la habilidad y la experiencia del cirujano) deben completarse simultáneamente a la colecistectomía o como la operación por etapas separadas más adelante.

Justificación del tratamiento

Nuestro paciente tenía una masa de vesícula biliar que siguió creciendo en los últimos meses y el cáncer de vesícula biliar era altamente sospechoso. Como no se detectó enfermedad metastásica en los estudios de imagen preoperatorios, incluidos la TC y la RM, se planificó la resección sin confirmar el diagnóstico histológico.

Cuando el paciente tiene un marcador tumoral elevado CA19-9, se ha demostrado que la laparoscopia de estadificación tiene un alto rendimiento para identificar la enfermedad metastásica oculta y permitir a los pacientes evitar la laparotomía no beneficiosa.3 El nivel sérico de CA19-9 para nuestro paciente estuvo dentro del rango normal y no se realizó la laparoscopia de estadificación.

El objetivo de la cirugía oncológica es extirpar todas las células cancerosas potencialmente diseminadas en el área regional y, por lo tanto, la resección definitiva para GBCA debe incluir no solo la vesícula biliar, sino también parte del lecho hepático alrededor de la fosa de la vesícula biliar (segmento 4B y 5 al menos) y todos los ganglios linfáticos regionales alrededor del ligamento hepatoduodenal y el área retrocreática (# 8, 12, 13 estaciones de ganglios linfáticos). La resección del conducto biliar no se realizó para este paciente ya que el tumor se localizó lejos del cuello y el margen del conducto cístico resultó negativo para el cáncer.

Debido a su propensión a diseminarse a los ganglios linfáticos regionales en una etapa temprana y la alta tasa de recurrencia locorregional, la quimioterapia adyuvante y / o quimiorradioterapia parece una opción terapéutica racional para los pacientes con GBCA. Sin embargo, la rareza del cáncer de vesícula biliar y la limitación adicional de los pacientes que pueden someterse a una resección completa hace que el ensayo aleatorizado sea difícil de realizar y los datos para apoyar su eficacia siguen siendo limitados. Si bien no hay pruebas concluyentes de la eficacia de la quimioterapia adyuvante hasta la fecha, el régimen quimioterapéutico con combinación de gemcitabina y cisplatino a menudo se usa para pacientes seleccionados con alto riesgo de recurrencia (como los pacientes con enfermedad N1), ya que se demostró que este régimen mejora la supervivencia de los pacientes con cánceres biliares metastásicos irresecables, incluido el GBCA. ⁴

El examen histológico de muestra resecada para nuestro paciente confirmó el diagnóstico de GBCA, 5,5cm, mezcla de adenocarcinoma mal diferenciado y carcinoma neuroendocrino, pT3, pN1 (1/14), estadio II. Nuestro paciente fue elegido para no recibir quimioterapia adyuvante debido a su tipo histológico.

Discusión

Como los síntomas asociados con GBCA son en general vagos e inespecíficos, la mayoría de los pacientes con GBCA se presentan cuando la enfermedad está en una etapa avanzada y la mayoría de los pacientes son diagnosticados cuando la enfermedad está más allá de los límites de la resección. ^{5, 6} De hecho, si bien la ictericia obstructiva es uno de los síntomas más comunes asociados con el cáncer de vesícula biliar, es bien reconocido como predictor de peores resultados, independientemente de los tipos de tratamiento recibidos. ⁶ Por otro lado, para la mayoría de los pacientes con GBCA "incidental", que se descubre mediante un estudio de imágenes para una enfermedad no relacionada, o colecistectomía para la sospecha de síntomas biliares benignos, la resección oncológica adecuada tiene un impacto mucho mayor en sus resultados a largo plazo y no se debe desalentar la cirugía radical para los pacientes con enfermedad locorregional sin propagación a distancia. Los tumores más allá de T2 (tumor que invade la capa muscular) no se curan mediante colecistectomía simple; Se informó que el 30% de los pacientes estadificados T2 en función de la muestra de colecistectomía primaria (diagnóstico incidental) tenían enfermedad hepática residual después de la reoperación con resecciones definitivas y se encontró que un tercio de ellos tenía metástasis en los ganglios linfáticos regionales resecados. ^{2, 7}

La extensión de la resección hepática requerida depende de la extensión de la invasión hepática directa y la afectación de los principales vasos hepáticos. Si bien la resección en cuña de la fosa biliar debería ser suficiente para lograr un margen negativo para el tumor en el fondo de ojo con una invasión hepática mínima, cuando el pedículo portal derecho está involucrado por el tumor en el cuello de la vesícula biliar, puede ser necesaria la hemihempatectomía derecha o incluso la hepatectomía derecha extendida. Cuando se considera necesaria una resección hepática importante, la embolización preoperatoria de la vena porta para aumentar el volumen hepático remanente futuro a menudo es útil para disminuir el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria. ⁸

Aunque el papel terapéutico de la linfadenectomía regional aún no está establecido, la linfadenectomía sistemática y la evaluación histológica son fundamentales para proporcionar una estadificación precisa de N. El estudio demostró que los resultados para los pacientes con enfermedad N0 basados en el recuento total de ganglios linfáticos inferior a 6 fueron significativamente peores que el resultado para aquellos con enfermedad N0 basado en el recuento total de ganglios linfáticos 6 o mayor. ² Por lo tanto, se recomienda en el sistema de estadificación actual de AJCC que se extirpen un mínimo de 6 ganglios linfáticos y se examinen histológicamente para una etapa N precisa. La extensión óptima de la linfadenectomía no ha sido bien definida, es práctica del autor extirpar los ganglios linfáticos en los ligamentos hepatoduodenos (#12), alrededor de la arteria hepática común (#8) y en el área retropancreática (#13). Los resultados para los pacientes con linfadenopatía más allá de esta área, por ejemplo, alrededor de la arteria celíaca o la aorta se han reportado sombríos. La resección radical será poco probablemente beneficiosa para tales pacientes y no debe realizarse.

La invasión directa a órganos adyacentes incluyendo duodeno, colon y páncreas no es infrecuente para GBCA avanzado, y no se considera como una contraindicación absoluta para la resección. Si bien algunos autores informaron una supervivencia prolongada después de la resección de órganos enbloc,9^{, 10} tales operaciones a menudo se asocian con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, y la aplicación de un agente radical agresivo para GBCA muy avanzado debe considerarse cuidadosamente individualmente.

Divulgaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.