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  • 1. Einleitung
  • 2. Schnitt und Zugang zur Bauchhöhle
  • 3. Bewertung der Tumorverlängerung
  • 4. Kocher-Manöver
  • 5. Lymphadenektomie
  • 6. Partielle Hepatektomie (Segmente IVb und V Leberresektion)
  • 7. Schließung
  • 8. Anmerkungen nach dem Op
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Offene radikale Cholezystektomie mit partieller Hepatektomie bei Gallenblasenkrebs

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Shoichi Irie, MD; Mamiko Miyashita, MD; Yu Takahashi, MD; Hiromichi Ito, MD

Cancer Institute Hospital, Gastrointestinal Cancer Center Division of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery Cancer Institute Hospital Japanese Foundation for Cancer Research Ariake, Tokyo 135-8550

Main Text

Abstrakt

Gallenblasenkrebs (GBCA) ist eine relativ seltene Erkrankung mit düsterer Prognose. Da die mit GBCA verbundenen Symptome vage und unspezifisch sind, treten die meisten Patienten auf, wenn sich die Krankheit in einem fortgeschrittenen Stadium befindet, und die Mehrheit wird diagnostiziert, wenn die Krankheit außerhalb der Möglichkeit einer Resektion liegt. Auf der anderen Seite kann GBCA zufällig entdeckt werden und eine geeignete onkologische Operation bietet eine große Heilungschance für Patienten mit GBCA. Wir stellten einen Fall von zufällig diagnostiziertem GBCA vor und beschrieben das chirurgische Management für operables GBCA mit Schwerpunkt auf der Operationstechnik und dem perioperativen Management.Ein 60-Mann präsentierte sich während einer nachfolgenden bildgebenden Studie für seinen zuvor behandelten Blasenkrebs mit zufällig entdecktem GBCA. Der Patient war asymptomatisch gewesen, und CT zeigte eine wachsende Masse in der Gallenblase ohne Anzeichen einer metastasierenden Erkrankung. GBCA wurde vermutet und eine Resektion wurde empfohlen. Er unterzog sich einer ausgedehnten Cholezystektomie, einschließlich Cholezystektomie Enbloc mit partieller Hepatektomie im Segment 4B und 5 und pfortaphierter Lymphadenektomie. Sein postoperativer Verlauf verlief ereignislos, und die histologische Untersuchung bestätigte die Diagnose von GBCA, pT3N1M0, Stadium IIIB.

Fallübersicht

Hintergrund

Der Patient ist ein 60-jähriger Mann, der sich mit Gallenblasenmasse präsentierte. Die Masse wurde während der regelmäßigen Nachbeobachtung von kürzlich behandeltem Blasenkrebs entdeckt. Er unterzog sich zwei Jahre zuvor einer totalen Zystektomie mit Ileumleitung nach neoadjuvanter Chemotherapie und hatte alle 6 Monate einen seriellen CT-Scan erhalten. Die jüngste CT zeigte eine Gallenblasenmasse, die im Vergleich zum vorherigen Scan 6 Monate zuvor gewachsen war. So wurde Gallenblasenkrebs vermutet und eine Resektion empfohlen.

Körperliche Prüfung

Der Patient war asymptomatisch und hatte keine spezifischen Befunde bei der körperlichen Untersuchung. Sein Bauch war weich und flach mit gut verheilter Narbe an der unteren Mittellinie und Ileumleitung am rechten unteren Quadranten.

Bildgebung

CT zeigte eine 2-cm-Masse an der Fundus-Gallenblase, die mit GBCA übereinstimmt. Es war kontrastverstärkt und es gab keine definitiven Anzeichen einer Leberinvasion, Lymphadenopathie oder Fernmetastasierung. MRT schloss Lebermetastasen aus.

Behandlungsmöglichkeiten

Bei Patienten mit Verdacht auf Gallenblasenkrebs wie dem hier gezeigten Patienten sollte eine chirurgische Resektion in Betracht gezogen werden, wenn die Staging-Aufarbeitung die Anzeichen einer metastasierenden Erkrankung nicht erkennt. Im Gegensatz zu anderen Arten von Magen-Darm-Krebs, die endoskopisch zugänglich sein können, ist eine histologische Bestätigung durch Biopsie in der Regel nicht verfügbar und daher ist eine gründliche Erklärung des Patienten über die Möglichkeit, dass sich die vermuteten Läsionen in der histopathologischen Untersuchung nach einer radikalen Operation als gutartig erweisen können, kritisch. Die onkologische Standardresektion umfasst eine Cholezystektomie en bloc mit partieller Leberresektion (um die Gallenblasengrube herum) und eine portale Lymphadenektomie. Die Resektion des gemeinsamen Gallengangs ist nur notwendig, wenn er durch präoperative Bildgebungsstudien an den Tumoren beteiligt ist oder der zystische Gangstumpfrand durch intraoperativen gefrorenen Schnitt positiv für Krebs nachgewiesen wird. Eine laparoskopische Cholezystektomie sollte vermieden werden, wenn Krebs präoperativ aufgrund des Risikos einer Verletzung der Ebene zwischen Tumor und Leber und des Risikos einer Portortaussaat stark vermutet wird. Auf der anderen Seite, wenn die präoperative Diagnose unklar ist, ist die anfängliche laparoskopische Cholezystektomie eine vernünftige Option für diagnostische Zwecke. Wenn die Diagnose GBCA histologisch bestätigt ist, sollten zusätzliche partielle Leberresektion und Lymphadenektomie (entweder offen oder laparoskopisch, abhängig von den Fähigkeiten und Fachkenntnissen des Chirurgen) gleichzeitig mit der Cholezystektomie oder als separate gestufte Operation später durchgeführt werden.

Begründung für die Behandlung

Unser Patient hatte eine Gallenblasenmasse, die in den letzten Monaten weiter wuchs, und Gallenblasenkrebs wurde stark vermutet. Da bei den präoperativen Bildgebungsstudien einschließlich CT und MRT keine metastasierende Erkrankung festgestellt wurde, wurde eine Resektion geplant, ohne die histologische Diagnose zu bestätigen.

Wenn der Patient den Tumormarker CA19-9 erhöht hat, hat sich gezeigt, dass die Staging-Laparoskopie eine hohe Ausbeute hat, um die okkulte metastasierende Erkrankung zu identifizieren und es den Patienten zu ermöglichen, eine nicht vorteilhafte Laparotomie zu vermeiden.3 Der Serum-CA19-9-Spiegel für unseren Patienten lag im normalen Bereich und eine Staging-Laparoskopie wurde nicht durchgeführt.

Das Ziel der onkologischen Chirurgie ist es, alle Krebszellen zu entfernen, die sich möglicherweise im regionalen Bereich ausbreiten, und daher sollte die endgültige Resektion für GBCA nicht nur die Gallenblase, sondern auch einen Teil des Leberbettes um die Gallenblasengrube (mindestens Segment 4B und 5) und alle regionalen Lymphknoten um das hepatoduodenale Band und den retro-pankreatischen Bereich (# 8, 12, 13 Lymphknotenstationen). Eine Gallengangsresektion wurde bei diesem Patienten nicht durchgeführt, da sich der Tumor vom Hals entfernt befand und sich der zystische Gangrand als negativ für Krebs erwies.

Aufgrund seiner Neigung, sich in einem frühen Stadium auf regionale Lymphknoten auszubreiten, und der hohen Rate lokoregionaler Rezidive scheint die adjuvante Chemotherapie und / oder Chemoradiotherapie eine rationale therapeutische Option für Patienten mit GBCA zu sein. Die Seltenheit von Gallenblasenkrebs und die weitere Einschränkung von Patienten, die sich einer vollständigen Resektion unterziehen können, machen es jedoch schwierig, die randomisierte Studie durchzuführen, und die Daten zur Unterstützung ihrer Wirksamkeit bleiben begrenzt. Obwohl es bisher keine schlüssigen Beweise für die Wirksamkeit einer adjuvanten Chemotherapie gibt, wird das chemotherapeutische Regime mit Kombination von Gemcitabin und Cisplatin häufig bei ausgewählten Patienten mit hohem Rezidivrisiko (z. B. Patienten mit N1-Krankheit) angewendet, da dieses Regime nachweislich das Überleben von Patienten mit inoperablem metastasierendem Gallenkrebs einschließlich GBCA verbessert. 4

Die histologische Untersuchung der resezierten Probe für unseren Patienten bestätigte die Diagnose GBCA, 5,5cm, Mischung aus schlecht differenziertem Adenokarzinom und neuroendokrinem Karzinom, pT3, pN1 (1/14), Stadium II. Unser Patient wurde gewählt, um keine adjuvante Chemotherapie wegen seines histologischen Typs zu erhalten.

Diskussion

Da die mit GBCA assoziierten Symptome im Allgemeinen vage und unspezifisch sind, treten die meisten Patienten mit GBCA auf, wenn sich die Krankheit in einem fortgeschrittenen Stadium befindet, und die Mehrheit der Patienten wird diagnostiziert, wenn die Krankheit außerhalb der Grenzen der Resektion liegt. 5, 6 In der Tat, während obstruktive Gelbsucht eines der häufigsten Symptome im Zusammenhang mit Gallenblasenkrebs ist, ist es als Prädiktor für schlechtere Ergebnisse unabhängig von der Art der erhaltenen Behandlung anerkannt. 6 Auf der anderen Seite hat für die meisten Patienten mit "zufälligem" GBCA, das durch bildgebende Untersuchungen für nicht verwandte Erkrankungen oder Cholezystektomie für vermutete gutartige Gallenbeschwerden entdeckt wird, eine angemessene onkologische Resektion einen viel größeren Einfluss auf ihre langfristigen Ergebnisse, und radikale Operationen sollten für Patienten mit lokoregionalen Erkrankungen ohne Fernausbreitung nicht entmutigt werden. Tumore jenseits von T2 (Tumor, der in die Muskelschicht eindringt) werden nicht durch einfache Cholezystektomie geheilt; 30% der Patienten, die T2 basierend auf der primären Cholezystektometrie-Probe (zufällige Diagnose) inszenierten, hatten nach einer Reoperation mit definitiven Resektionen eine Restlebererkrankung, und bei einem Drittel von ihnen wurde festgestellt, dass Metastasen in den regionalen Lymphknoten reseziert wurden. 2, 7

Das Ausmaß der erforderlichen Leberresektion hängt vom Ausmaß der direkten Leberinvasion und der Beteiligung der wichtigsten Lebergefäße ab. Während die Keilresektion der Gallenblasenfossa ausreichen sollte, um eine negative Marge für den Tumor am Fundus mit minimaler Leberinvasion zu erreichen, wenn der rechte Portalpedikel vom Tumor am Hals der Gallenblase betroffen ist, kann eine rechte Hemi-Hepatektomie oder sogar eine ausgedehnte rechte Hepatektomie erforderlich sein. Wenn eine größere Leberresektion als notwendig erachtet wird, ist eine präoperative Pfortaderembolisation zur Erhöhung des zukünftigen Restlebervolumens oft nützlich, um das Risiko eines postoperativen Leberversagens zu verringern. 8

Obwohl die therapeutische Rolle der regionalen Lymphadenektomie noch nicht etabliert ist, sind eine systematische Lymphadenektomie und histologische Bewertung entscheidend, um eine genaue N-Inszenierung zu gewährleisten. Die Studie zeigte, dass die Ergebnisse für Patienten mit N0-Krankheit, basierend auf der Gesamtzahl der Lymphknoten unter 6, signifikant schlechter waren als das Ergebnis für Patienten mit N0-Krankheit, basierend auf der Gesamtzahl der Lymphknoten 6 oder mehr. 2 Daher wird im aktuellen AJCC-Staging-System empfohlen, dass mindestens 6 Lymphknoten entfernt und histologisch auf ein genaues N-Stadium untersucht werden sollten. Das optimale Ausmaß der Lymphadenektomie ist nicht gut definiert, es ist die Praxis des Autors, die Lymphknoten in den hepatoduodenalen Bändern (# 12), um die gemeinsame Leberarterie und im retropankreatischen Bereich (# 13) zu entfernen. Die Ergebnisse für Patienten mit Lymphadenopathie außerhalb dieses Bereichs, zum Beispiel um die Zöliakiearterie oder die Aorta herum, wurden düster berichtet. Eine radikale Resektion ist für solche Patienten wahrscheinlich nicht vorteilhaft und sollte nicht durchgeführt werden.

Die direkte Invasion benachbarter Organe einschließlich Zwölffingerdarm, Dickdarm und Bauchspeicheldrüse ist für fortgeschrittene GBCA nicht ungewöhnlich und wird nicht als absolute Kontraindikation für die Resektion angesehen. Während einige Autoren über ein längeres Überleben nach der Enbloc-Organresektion berichteten,9, sind 10 solcher Operationen oft mit einem höheren Risiko für Morbidität und Mortalität verbunden, und die Anwendung für aggressive radikale Agenten für weit fortgeschrittene GBCA sollte sorgfältig einzeln geprüft werden.

Enthüllungen

Nichts zu offenbaren.

Einverständniserklärung

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Henley SJ, Weir HK, Jim MA, Watson M, Richardson LC. Inzidenz und Mortalität von Gallenblasenkrebs, Vereinigte Staaten 1999-2011. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 ; 24(9):1319-26.
  2. Ito H, Ito K, D'Angelica M, Gonen M, Klimstra D, Allen P, DeMatteo RP, Fong Y, Blumgart LH, Jarnagin WR. Genaues Staging bei Gallenblasenkrebs: Implikationen für die chirurgische Therapie und pathologische Beurteilung. Ann Surg 2011; 254(2):320-5.
  3. Davidson JTt, Jin LX, Krasnick B, Ethun CG, Pawlik TM, Poultsides GA, Idrees K, Weber SM, Martin RCG, Shen P, Hatzaras I, Maithel SK, Fields RC. Inszenierung der Laparoskopie bei drei Subtypen der extrahepatischen Gallenmalignität: eine 15-jährige Erfahrung aus 10 Institutionen. J Surg Oncol 2019; 119(3):288-294.
  4. Valle J, Wasan H, Palmer DH, Cunningham D, Anthoney A, Maraveyas A, Madhusudan S, Iveson T, Hughes S, Pereira SP, Roughton M, Bridgewater J. Cisplatin plus Gemcitabin versus Gemcitabin bei Gallenwegskrebs. N Engl J Med 2010; 362(14):1273-81.
  5. Ito H, Matros E, Brooks DC, Osteen RT, Zinner MJ, Swanson RS, Ashley SW, Whang EE. Behandlungsergebnisse im Zusammenhang mit Operationen bei Gallenblasenkrebs: eine 20-jährige Erfahrung. J Gastrointest Surg 2004; 8(2):183-90.
  6. Hawkins WG, DeMatteo RP, Jarnagin WR, Ben-Porat L, Blumgart LH, Fong Y. Jaundice prognostiziert fortgeschrittene Erkrankungen und frühe Mortalität bei Patienten mit Gallenblasenkrebs. Ann Surg Oncol 2004; 11(3):310-5.
  7. Pawlik TM, Gleisner AL, Vigano L, Kooby DA, Bauer TW, Frilling A, Adams RB, Staley CA, Trindade EN, Schulick RD, Choti MA, Capussotti L. Inzidenz des Auffindens einer Resterkrankung bei inzidentalem Gallenblasenkarzinom: Implikationen für die Reresektion. J Gastrointest Surg 2007; 11(11):1478-86; Diskussion 1486-7.
  8. Ebata T, Yokoyama Y, Igami T, Sugawara G, Takahashi Y, Nagino M. Pfortvenenembolisation vor erweiterter Hepatektomie bei Gallenkrebs: aktuelle Technik und Überprüfung von 494 aufeinanderfolgenden Embolisationen. Dig Surg 2012; 29(1):23-9.
  9. Shirai Y, Ohtani T, Tsukada K, Hatakeyama K. Kombinierte Pankreatikoduodenektomie und Hepatektomie bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Gallenblasenkarzinom: Langzeitergebnisse. Krebs 1997; 80(10):1904-9.
  10. Mizuno T, Ebata T, Yokoyama Y, Igami T, Yamaguchi J, Onoe S, Watanabe N, Ando M, Nagino M. Major Hepatektomie mit oder ohne Pankreatoduodenektomie bei fortgeschrittenem Gallenblasenkrebs. Br J Surg 2019; 106(5):626-635.