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PREPRINT

  • 1. Introducción y abordaje quirúrgico
  • 2. Incisión
  • 3. Disección
  • 4. Retire el contenido de la hernia del área escrotal
  • 5. Reducir el intestino al abdomen
  • 6. Aislar el saco de hernia
  • 7. Alta ligadura del saco de hernia
  • 8. Hemostasia
  • 9. Separe el cordón espermático del piso inguinal
  • 10. Coloque y ancle la malla
  • 11. Cierre
  • 12. Observaciones postoperatorias
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Hernioplastia Inguinal Indirecta Izquierda

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Liborio "Jun" Soledad, MD*; Enrico Jayma, MD*; C. Haddon Mullins, IV, MD**
*Operating Surgeons, World Surgical Foundation
**Resident, General Surgery, University of Alabama at Birmingham

Transcription

CAPÍTULO 1

Así que se nos presenta con un hombre de 58 años, que ha estado teniendo abultamiento recurrente en su área inguinal izquierda, eventualmente extendiéndose e involucrando el escroto izquierdo. Por cierto, se ha sometido a una reparación de hernia de malla en el lado derecho hace unos 26 años. Ahora, este problema actual suyo comenzó hace 3 años, y se le ha diagnosticado una hernia inguinal indirecta a la izquierda.

CAPÍTULO 2

Así que estamos a punto de realizar una reparación de hernia en el lado izquierdo esta vez, cortando. El Dr. Enrico Jayma será el cirujano de este caso. Ahora está comenzando el procedimiento incibando a través del área inguinal izquierda. Él extenderá la incisión hasta el canal inguinal izquierdo.

CAPÍTULO 3

Las hernias inguinales adultas o adquiridas, generalmente surgen si tiene un debilitamiento en el piso inguinal. Por lo tanto, la patología es bastante diferente de las hernias congénitas o congénitas. Mosquito. Al atravesar la capa abdominal, se encontrará con las ramas de sus vasos epigástricos inferiores. Aquí se pueden ver los vasos epigástricos inferiores siendo litigados. Corbata con cremallera. Ejército-Armada. Aquí puede ver al Dr. Jayma ligando ramas de su arteria epigástrica inferior. Al pasar a través de la capa subcutánea, ahora encontrará la capa de la fascia de Scarpa. debajo de esa capa, esperas encontrar tu músculo oblicuo externo, junto con su aponeurosis. Y estaremos, pasando por esa capa también, hasta llegar a su canal inguinal, que contiene su cordón espermático. Creo que la abertura, la aponeurosis oblicua exterior ya está borrada. A veces, si tienes una cronicidad de tus afecciones, tu anatomía se altera. Como en este caso, la pared anterolateral de ur, abdominus ya se adelgazó. Es muy difícil mostrarte realmente un músculo oblicuo externo intacto. Como puede ver, este es el saco, su saco herniario, que contiene, supongo, supongo que intestino delgado y epiplón. Mosquito.

En casos menos complicados, después de abrir su oblicuo externo, pasará por su músculo cremasterico, pero en este caso, esas capas ya están adelgazadas y son difíciles de señalar. Mosquito. El Dr. Jayma ahora está tratando de acceder a su saco herniario. Mosquito. Aquí, se ha abierto el saco herniario. Ampliaremos la abertura, para que podamos ver lo que hay dentro. Espera, por favor, está bien.

CAPÍTULO 4

Primero liberaremos, o sacaremos, lo que ha sido encarcelado en el área escrotal, antes de reducirlo al compartimiento abdominal. Más comúnmente, el epiplón está involucrado en estos casos, pero, para nuestro paciente, lo que ha entrado son segmentos de su intestino grueso, probablemente un sigmoide redundante. Cuando... Cuando los segmentos de su tracto gastrointestinal tienen uniones mesentéricas muy sueltas, tienden a estar involucrados en hernias grandes. El Dr. Jayma ahora está inspeccionando cuidadosamente el saco distal, para ver si hay algún accesorio o adherencias, que podría necesitar liberar.

CAPÍTULO 5

Después de limpiar el saco distal, no intentará reducir estos segmentos intestinales de nuevo en la cavidad abdominal. Hay que abrirlo, hay que ampliarlo. Si en casos de dificultad, si tiene dificultades para hacer esto, podemos ampliar aún más su abertura, a veces incluso, cortando su anillo interno. El anillo interno es solo creo que 6 cm. 6 cm? Así que tenemos que abrirlo. El paciente tiene bastante suerte, ya que el anillo interno también es grande. Si el anillo interno es bastante pequeño, puede comprimirse en sus segmentos intestinales, eventualmente, costando, comprometiendo su suministro de sangre, estrangulando su intestino, por así decirlo. Si en caso de que eso suceda, ese segmento del intestino involucrado sufriría necrosis y eventualmente se rompería, y será una emergencia para este caso. Es bueno que el anillo interno sea bastante complaciente. Como puede ver, los intestinos son viables y bastante saludables. Sí. El Dr. Jayma ahora debe aumentar el diámetro de su anillo inguinal interno. Ahora está tratando de reducir este segmento del intestino grueso, de vuelta a la cavidad abdominal. Ejército-Armada. Un poco de retracción puede ayudar. Realmente no hay una regla estricta para realizar la reducción de nuevo en la cavidad abdominal, solo debe tener cuidado de no traumatizar los segmentos intestinales, los segmentos, no la ruptura de los vasos mesentéricos, o causar hematomas y posibles lesiones. A veces, cuando el epiplón está encarcelado, involucrado en el encarcelamiento, y hay dificultad para reducirlo, a veces realizamos una omentectomía parcial, pero por supuesto las estructuras involucradas en este caso son sus segmentos de su tracto gastrointestinal, y no sería aconsejable realizar la resección. Este es un segmento de su colon sigmoide. Obviamente su intestino grueso, o su colon, evidenciado por sus apéndices, sus haustraciones y sus eneias. Estas son sus taenia coli, tiene 3, estas son tiras de músculos longitudinales en su intestino grueso. El Dr. Jayam está reduciendo pacientemente el colon sigmoide. No es sorprendente encontrar que estos segmentos también están llenos de heces. La reducción de los segmentos encarcelados depende, por supuesto, de cuánto se haya pasado a través del saco herniario. Ya hemos empujado alrededor de la mitad del segmento encarcelado. Realmente se necesita mucha práctica para perfeccionar de alguna manera esta maniobra, ya que el segmento intestinal debe manejarse con mucho cuidado. Aquí tienes. Por lo tanto, aproximadamente el saco herniario contenía alrededor de aproximadamente 100-150 cm de intestino, intestino grueso. A veces es útil si baja la cabeza del paciente y obtiene algo de ayuda de la gravedad. Vea el intestino grueso exhibiendo movimientos peristálticos. Entonces, es su- es evidencia de que su segmento encarnado sigue siendo viable, además de, por supuesto, el color. Esto puede ser agotador, pero el Dr. Jayma es muy paciente. Así que ahora solo tienes alrededor de un tercio de lo que ha sido encarcelado, todavía afuera. Unos centímetros más. Estos son sus apéndices epiploicae, estos son depósitos de grasa, en la superficie externa de su intestino grueso, una de las características que lo diferencia de su intestino delgado. A veces la reducción es fácil, y a veces es difícil. Una vez que se complete la reducción, inspeccionaremos el interior de su saco herniario. El saco de la hernia es una extensión de la capa peritoneal, que se ha evaginado a través de los anillos inguinales. Y debido a que el área escrotal es el punto de menor resistencia, la cronicidad permitió que esa parte de su anatomía estuviera involucrada. Por lo tanto, las hernias inguinales generalmente se presentan como un abultamiento en el área inguinal-escrotal. Allí, el Dr. Jayma ha sido muy paciente y ha tenido éxito en este punto. Mosquito, por favor. Sí, por favor, sí, por favor. En este punto, podemos pedirle al anestesiólogo que nivele al paciente, levante la cabeza nuevamente. El Dr. Jayma ahora le mostrará cuán grande ha sido la apertura interna. ¿Puedo tener un- DeBakey? Este es el defecto. El Dr. Jayma pellizcará y le mostrará el borde de la cavidad peritoneal, de la cavidad abdominal. Allí. Anillo inguinal, es muy grande. Y el resto del saco distal, ahora vacío. Sin sangrado, sin adherencias. Mosquito. El Dr. Jayma ahora ha identificado el puente del saco herniario, punto donde separaremos el segmento proximal del distal.

CAPÍTULO 6

Así que el saco se ha abierto, no estamos tratando de separarlo del resto del cordón espermático. Abre hasta el último. Sí. ¿Dónde estamos ahora, aquí? Ahora estamos en el puente. Y hemos cortado el saco herniario por todas partes. Así que ahora puedes ver que el saco herniario se ha dividido en 2 partes. Uno dirigido hacia la cavidad abdominal, y el otro hacia el escroto. Así que es el segmento proximal lo que nos interesa. La primera parte de la reparación de la hernia es ligar el saco. Otro mosquito, por favor. Mosquito. El Dr. Jayma ahora está tratando de separar los otros componentes de su cordón espermático del saco herniario. Por supuesto, el cordón espermático contiene los conductos deferentes, el plexo venoso pampiniforme, la arteria testicular. Así que no los involucramos en la ligadura. Por supuesto, también se debe tener cuidado, para no abrir el segmento proximal de su saco herniario. Está liberando el saco herniario de sus accesorios. Estamos tratando de aislarlo, para poder ligarlo y cerrar el defecto. Ejército-Armada. Por lo general, solo ligamos el ligado... No, no, no. ¿Seda? Seda 2-0 con aguja redonda. Por lo general, simplemente ligamos el saco libremente atando ese espacio, pero para defectos más grandes, es posible que necesitemos anclar las suturas o aplicar la ligadura de sutura. Haremos uso de una sutura de seda con una aguja traumática. Estoy tratando de ligar el saco lo más alto posible. Sobre el nivel de su reflexión peritoneal. Así que esto es: su anillo inguinal interno, que se abre en su cavidad abdominal. Solo estamos lanzando más archivos adjuntos. Se está asegurando de que todas las estructuras estén involucradas.

CAPÍTULO 7

El Dr. Jayma ahora aplicará las suturas. Rodeando la abertura. Sobre la reflexión peritoneal. Ahora está dando vueltas alrededor del saco rodeándolo. Ese borde blanco allí marca el reflejo peritoneal. Recogida. Recogida. Aquí, el Dr. Jayma ha recorrido todo el camino alrededor del anillo interno. Mientras intenta cerrar la abertura, la asistencia tiene que asegurarse de que todas las estructuras que fueron encarceladas estén completamente dentro de la cavidad. Este es el primero de dos componentes en su reparación de hernia, la alta ligadura del saco. Ejército-Armada, Ejército-Armada. Aquí tienes. Está dando un giro más, solo para asegurarse de que todo esté ajustado. Cuchillo- Mayo? ¿Tijeras? Segunda eliminatoria. Solo para asegurarse, el Dr. Jayma se está poniendo una segunda ligadura. Mosquito. El Dr. Jayma ahora eliminará el exceso de saco herniario. Muy bien. Entonces, revisando la anatomía, esto es ahora el saco herniario proximal, este es el saco distal.

CAPÍTULO 8

El Dr. Jayma ahora está inspeccionando el segmento de su saco distal, tratando de verificar si hay sangrados. Cauterio. Haciendo uso de la electrocauterización, está tratando de controlar algunos sangrados, o supuraciones. Espera, por favor.

CAPÍTULO 9

Ahora identificará los segmentos restantes de su cordón espermático. A través de la disección contundente, lo separará del piso inguinal. La segunda etapa en la reparación de la hernia es: fortalecer o reparar el piso inguinal. Así que tienes tus conductos deferentes allí. El plexo pampiniforme y la arteria testicular. Y músculo cremasterico. El Dr. Jayma ahora está tratando de separar el resto del cordón espermático del piso inguinal. Aquí tienes. Desagüe de Penrose, listo. Así que el Dr. Jayma ahora está sosteniendo el cordón espermático. Así que el Dr. Jayma ahora ha completado la separación. Está tratando de agrandar la abertura, ya que, en casos crónicos como este, estas capas aponeuróticas pueden ser gruesas. ¿Puedes sostener este? Recogida, recogida. Ahí está el piso. Así que el Dr. Jayma ahora está examinando el piso, tratando de evaluar qué tan suelto se ha vuelto, para que pueda planificar la colocación de su malla.

CAPÍTULO 10

Ahora la reparación del suelo ha tenido varias técnicas, pero la mayoría de ellas no están libres de tensión. Por lo tanto, ponerse una malla es una de las reparaciones sin tensión en la reparación de la hernia. Vamos a usar una malla prolene, está hecha de un material de polipropileno, es un material no absorbible. El Dr. Jayma solo está cortando el material para garantizar el ajuste. Ahora aplicará la malla sobre el piso inguinal. Y anclará esto con una sutura Prolene- serie de sutura Prolene. Ahora los pacientes reaccionan a los tejidos, reaccionando a este cuerpo extraño causará fibrosis y eventual unión y fortalecimiento o engrosamiento de esa área. Recogida. Mantén esto. Espera por favor, espera por favor. Espera, por favor. Recogida. Arrepentido. No tanto. Espera. Simplemente lo aplicaremos, lugar, allí. Recogida. El Dr. Jayma está sintiendo por el hueso púbico, simplemente haciendo, tratando de hacer uso de él como un punto de referencia. Prolene. Bien, ahora anclaremos esta malla Prolene a las estructuras subyacentes. Unas pocas suturas servirán. El Dr. Jayma solo se asegura de que no golpee ningún vaso, grande o pequeño, ni la vejiga. La arteria femoral. Como puede ver, la anatomía se ha distorsionado un poco. Solo unas pocas suturas interrumpidas harán el truco para anclar la malla Prolene al piso inguinal. El otro lado. Muy bien. Está tratando de sentir las pulsaciones de nuevo. Con una anatomía intacta, se supone que debe identificar el ligamento inguinal, que no es más que este borde de estantería de su aponeurosis oblicua externa, que está en el lado lateral, pero ... Ya está borrado, el ligamento inguinal. Las estructuras ya se han adelgazado, por lo que es muy difícil identificarlas. Así que el Dr. Jayma ahora está tratando de anclar la malla prolene a donde supuestamente está el ligamento inguinal. Espera, por favor. Así que el Dr. Jayma ahora ha rodeado el cordón espermático, para el anclaje de lo que queda de la malla. Hagámoslo amplio. Identificar el oblicuo externo. La aponeurosis obligatoria externa ya está destruida, borrada. Hay que ponerlo aquí, así. Estoy soltando sutura. Está tratando de colocar las suturas interrumpidas finales. El ancla, la malla Prolene. Aquí tienes. Esta es la última sutura, antes de cerrar la incisión. Lanzamiento. Lanzamiento. Así que la malla se ha colocado. Ahora cerraremos el canal inguinal. Mosquito.

CAPÍTULO 11

Tratando de recoger el borde delgado de su aponeurosis oblicua externa. Mosquito. Y ciérralo, enterrando la malla y el cordón espermático debajo de ella. Haremos uso de Vicryl absorbible. Mayo. El gran tamaño de su hernia, se ha expandido y adelgazado la aponeurosis oblicua externa. Y el Dr. Jayma ahora está tratando de reparar y cerrar lo que queda de él, con una técnica de sutura continua interrumpida o interrumpida que utiliza suturas absorbibles. Ahora está aplicando un enclavamiento continuo. Ahora está tratando de usar cada capa que pueda encontrar para fortalecer el cierre. Porque esta capa ya está debilitada por el tamaño de su defecto, por el enorme tamaño de su defecto. Ahora con esa capa cerrada, ahora podemos terminar reparando el defecto de la piel. Haremos uso de suturas absorbibles, después de cerrar la capa subcutánea de la piel. Solo revisando para ver si hay más sangrados. Cierre de la capa de la fascia subcutánea. Así que corriendo a través del procedimiento, hemos accedido al canal inguinal, abierto el saco herniario, reduciendo el intestino que ha sido encarcelado, ligando el saco herniario y luego reparando el piso con el uso de una malla Prolene. Y luego cerrando las capas, hasta llegar a la piel. Estoy inspeccionando el área escrotal, viendo que ahora está vacía de los segmentos encarcelados. Se espera que tenga una redundancia de piel en el área escrotal, debido a la gran mayoría del defecto. Ahora el Dr. Jayma está usando una sutura absorbible 4-0 y aplicando la capa final de cierre. Ahora, con esta reparación, puede esperar que el paciente vuelva a realizar actividades moderadamente pesadas, sin poner en peligro su intestino. Y esto se llama cierre de piel subcuticular. Y este tipo de cierre, enterramos la sutura en la capa subcuticular de la piel. El Dr. Jayma ha hecho un muy buen trabajo cerrando la piel, con los bordes bien opuestos. Terminará anclando la sutura con el nudo al final, y enterrándola debajo de la piel para ocultarla. Así que acabamos de terminar una hernioplastia de malla en este paciente de 58 años. Ahora va a hacer el nudo final, y eventualmente enterrar la sutura, debajo de la piel, y esconder el nudo con ella.

CAPÍTULO 12

Después de la cirugía, al paciente se le permite levantarse y caminar, hacer algunas actividades moderadas como sus actividades habituales de la vida diaria. Se le pide que cuide su herida, que se asegure de que continúe tomando los antibióticos y los analgésicos. Y- el seguimiento también se recomienda en aproximadamente una semana más o menos, solo para que se revise esta herida. Y ha vuelto a realizar una actividad moderada a pesada que se aconseja alrededor de 6-8 semanas, o eso es 1.5-2 meses. Gracias.