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PREPRINT

  • 1. Einführung und chirurgischer Ansatz
  • 2. Einschnitt
  • 3. Sezierung
  • 4. Entfernen Sie Hernieninhalte aus dem Skrotalbereich
  • 5. Darm auf Bauch reduzieren
  • 6. Herniensack isolieren
  • 7. Hohe Ligatur des Herniensacks
  • 8. Hämostase
  • 9. Samenstrang vom Leistenboden trennen
  • 10. Gitter platzieren und verankern
  • 11. Schließung
  • 12. Bemerkungen nach dem Op
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Linke indirekte Leistenhernioplastik

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Liborio "Jun" Soledad, MD*; Enrico Jayma, MD*; C. Haddon Mullins, IV, MD**
*Operating Surgeons, World Surgical Foundation
**Resident, General Surgery, University of Alabama at Birmingham

Transcription

KAPITEL 1

So wird uns ein 58-jähriger Mann präsentiert, der sich wiederholt an seinem linken Leistenbereich gewölbt hat - schließlich streckt er sich aus und bezieht den linken Hodensack ein. Er hat sich übrigens vor rund 26 Jahren auf der rechten Seite einer Netzhernienreparatur unterzogen. Jetzt begann dieses aktuelle Problem von ihm vor 3 Jahren, und es wurde diagnostiziert, dass er einen indirekten Leistenbruch auf der linken Seite hat.

KAPITEL 2

Also sind wir dabei, dieses Mal eine Hernienreparatur auf der linken Seite durchzuführen - das Schneiden. Dr. Enrico Jayma wird der Chirurg für diesen Fall sein. Er beginnt jetzt mit dem Verfahren, indem er durch den linken Leistenbereich schneidet. Er wird den Schnitt bis zu Ihrem linken Leistenkanal verlängern.

KAPITEL 3

Erwachsene oder erworbene Leistenbrüche treten normalerweise auf, wenn Sie eine Schwächung Ihres Leistenbodens haben. Die Pathologie unterscheidet sich also deutlich von angeborenen oder angeborenen Hernien. Mücke. Wenn Sie durch die Bauchschicht gehen, werden Sie auf die Äste Ihrer unteren epigastrischen Gefäße stoßen. Hier können Sie sehen, wie die unteren epigastrischen Gefäße vor Gericht gebracht werden. Reißverschluss. Armee-Marine. Hier können Sie Dr. Jayma sehen, wie er Äste Ihrer Arteria epigastrica inferior ligiert. Wenn Sie die subkutane Schicht durchqueren, stoßen Sie nun auf die Schicht der Faszie des Scarpa. Unter dieser Schicht erwarten Sie, dass Sie Ihren äußeren schrägen Muskel zusammen mit seiner Aponeurose finden. Und wir werden - auch durch diese Schicht gehen - bis wir Ihren Leistenkanal erreichen, der Ihren Samenstrang enthält. Ich denke, die Öffnung - die äußere schräge Aponeurose ist bereits ausgelöscht. Manchmal, wenn Sie eine Chronizität Ihrer Bedingungen haben, wird Ihre Anatomie gestört. Wie in diesem Fall ist die anterolaterale Wand von Ihrem, abdominus bereits ausgedünnt. Es ist sehr schwierig, dir wirklich einen intakten äußeren schrägen Muskel zu zeigen. Wie Sie sehen können, ist dies der Sack - Ihr Bruchsack, der - ich würde vermuten - Dünndarm und Omentum enthält. Mücke.

In weniger komplizierten Fällen, nachdem Sie Ihre äußere Schräge geöffnet haben, werden Sie durch Ihren Cremasteric-Muskel gehen, aber in diesem Fall sind diese Schichten bereits ausgedünnt und - schwer aufzuzeigen. Mücke. Dr. Jayma versucht nun, auf Ihren Herniensack zuzugreifen. Mücke. Hier wurde der Bruchsack geöffnet. Wir werden die Öffnung vergrößern, damit wir sehen können, was drin ist. Halten Sie bitte, okay.

KAPITEL 4

Wir werden zuerst freigeben oder herausnehmen, was im Skrotalbereich eingesperrt wurde, bevor wir es auf das Bauchkompartiment reduzieren. Am häufigsten ist das Omentum in diesen Fällen beteiligt, aber für unseren Patienten sind Segmente Ihres Dickdarms ins Innere gegangen, wahrscheinlich ein redundantes Sigmoid. Wann... Wenn Segmente Ihres Magen-Darm-Traktes sehr lose mesenterische Anhänge haben, neigen sie dazu, an großen Hernien beteiligt zu sein. Dr. Jayma inspiziert nun sorgfältig den distalen Sack, um zu sehen, ob es irgendwelche Anhaftungen oder Verwachsungen gibt, die er möglicherweise lösen muss.

KAPITEL 5

Nachdem er den distalen Sack gereinigt hat, wird er nicht versuchen, diese Darmsegmente zurück in die Bauchhöhle zu reduzieren. Man muss es öffnen, wir müssen es vergrößern. Wenn Sie in schwierigen Fällen Schwierigkeiten haben, können wir Ihren Innenring weiter vergrößern - manchmal sogar aufschneiden. Der innere Ring ist nur ich glaube 6 cm. 6 cm? Also müssen wir es öffnen. Der Patient hat Glück - dass der innere Ring auch groß ist. Wenn der innere Ring ziemlich klein ist, kann er - er kann sich auf Ihren Darmsegmenten komprimieren, was schließlich - Kosten - Ihre Blutversorgung beeinträchtigt und sozusagen Ihren Darm stranguliert. Wenn das passiert, würde dieses Segment des betroffenen Darms Nekrose und schließlich reißen, und es wird ein Notfall für diesen Fall sein. Es ist eine gute Sache, dass der interne Ring ziemlich entgegenkommend ist. Wie Sie sehen können, ist der Darm lebensfähig und ziemlich gesund. Ja. Dr. Jayma muss nun den Durchmesser Ihres internen Leistenrings vergrößern. Er versucht nun, dieses Segment des Dickdarms wieder in die Bauchhöhle zu reduzieren. Armee-Marine. Etwas Rückzug kann helfen. Es gibt wirklich keine strenge Regel bei der Durchführung der Reduktion zurück in die Bauchhöhle, Sie müssen nur vorsichtig sein, um die Darmsegmente nicht zu traumatisieren - die Segmente, nicht die Ruptur irgendwelche mesenterischen Gefäße, oder Hämatome und mögliche Verletzungen zu verursachen. Manchmal, wenn das Omentum eingesperrt ist, an der Inhaftierung beteiligt ist und Schwierigkeiten bestehen, es zu reduzieren, führen wir manchmal eine partielle Omentektomie durch, aber natürlich sind die Strukturen, die in diesem Fall beteiligt sind, Ihre Segmente Ihres Magen-Darm-Traktes, und es wäre nicht ratsam, eine Resektion durchzuführen. Dies ist ein Segment Ihres Sigmas. Offensichtlich Ihr Dickdarm oder Ihr Dickdarm, nachgewiesen durch Ihre Anhängsel, Ihre Haustrationen und Ihre Taenias. Dies sind Ihre Taenia coli, Sie haben 3, dies sind Streifen von Längsmuskeln in Ihrem Dickdarm. Dr. Jayam reduziert geduldig den Sigma. Es ist nicht verwunderlich, dass diese Segmente auch mit Kot gefüllt sind. Die Reduzierung der inhaftierten Segmente hängt natürlich davon ab, wie viel durch den Bruchsack geleitet wurde. Wir haben bereits etwa die Hälfte des inhaftierten Segments geschoben. Es braucht wirklich viel Übung, um dieses Manöver irgendwie zu perfektionieren, da das Darmsegment sehr vorsichtig gehandhabt werden sollte. Bitte schön. Also, ungefähr der Bruchsack enthielt um - ca. 100-150 cm Darm, Dickdarm. Manchmal ist es - es hilft, wenn Sie den Kopf des Patienten senken und etwas Hilfe von der Schwerkraft bekommen. Sehen Sie den Dickdarm mit peristaltischen Bewegungen. Also, es ist dein - es ist ein Beweis dafür, dass dein inkarniertes Segment immer noch lebensfähig ist, plus natürlich die Farbe. Das kann ermüdend sein, aber Dr. Jayma ist sehr geduldig. Jetzt haben Sie also nur noch etwa ein Drittel von dem, was eingesperrt wurde - immer noch draußen. Ein paar Zentimeter mehr. Dies sind Ihre Anhänge epiploicae, das sind Fettdepots - auf der äußeren Oberfläche Ihres Dickdarms, eines der Merkmale, die es von Ihrem Dünndarm unterscheiden. Manchmal ist die Reduzierung einfach, manchmal ist es schwierig. Sobald die Reduzierung abgeschlossen ist, werden wir das Innere Ihres Bruchsacks inspizieren. Der Herniensack ist eine Verlängerung Ihrer Peritonealschicht, die durch die Leistenringe ausgeschieden ist. Und weil der Skrotalbereich der Punkt des geringsten Widerstands ist, erlaubte die Chronizität, dass dieser Teil Ihrer Anatomie beteiligt war. So präsentieren sich Leistenhernien normalerweise als Wölbung in Ihrem Leisten-Skrotal-Bereich. Dort war Dr. Jayma sehr geduldig und war an dieser Stelle erfolgreich. Mücke, bitte. Ja bitte, ja bitte. An diesem Punkt können wir den Anästhesisten bitten, den Patienten zu nivellieren, den Kopf wieder nach oben zu bringen. Dr. Jayma zeigt Ihnen nun, wie groß die interne Öffnung war. Kann ich eine- DeBakey haben? Das ist der Mangel. Dr. Jayma wird kneifen und Ihnen den Rand der Peritonealhöhle zeigen - der Bauchhöhle. Dort. Leistenring, es ist sehr groß. Und der Rest des distalen Sacks, jetzt leer. Keine Blutungen, keine Verwachsungen. Mücke. Dr. Jayma hat nun die Brücke des Bruchsacks identifiziert, Punkt, an dem wir das proximale vom distalen Segment trennen werden.

KAPITEL 6

Der Sack wurde also geöffnet, wir versuchen nicht, ihn vom Rest des Samenstrangs zu trennen. Öffne jede letzte. Ja. Wo sind wir jetzt, hier. Wir sind jetzt an der Brücke. Und wir haben den Bruchsack rundherum durchtrennt. So können Sie jetzt sehen, dass der Bruchsack in 2 Teile geteilt wurde. Einer richtete sich auf die Bauchhöhle und der andere auf den Hodensack. Es ist also das proximale Segment, an dem wir interessiert sind. Der erste Teil der Hernienreparatur besteht darin, den Sack zu ligieren. Noch eine Mücke, bitte. Mücke. Dr. Jayma versucht nun, die anderen Komponenten Ihres Samenstrangs vom Herniensack zu trennen. Natürlich enthält der Samenstrang Ihren Vas deferens, Ihren pampiniformen Venenplexus, Ihre Hodenarterie. Also haben wir sie nicht in die Ligatur einbezogen. Natürlich ist auch Vorsicht geboten, um das proximale Segment Ihres Bruchsacks nicht aufzuschneiden. Er befreit den Kräutersack von seinen Anhaftungen. Wir versuchen, es zu isolieren, damit wir es ligrieren und den Defekt schließen können. Armee-Marine. Normalerweise ligate wir nur ein Ligate die... Nein, nein, nein. Seide? Seide 2-0 mit runder Nadel. Normalerweise ligrieren wir den Sack einfach frei, indem wir diesen Raum binden, aber für größere Defekte müssen wir möglicherweise die Nähte verankern oder eine Nahtligatur anwenden. Wir werden eine - Seidennaht - mit einer traumatischen Nadel verwenden. Ich versuche, den Sack so hoch wie möglich zu lüften. Über die Ebene Ihrer peritonealen Reflexion. Das ist also Ihr interner Leistenring, der sich in Ihre Bauchhöhle öffnet. Wir veröffentlichen gerade mehr Anhänge. Er sorgt dafür, dass alle Strukturen involviert sind.

KAPITEL 7

Dr. Jayma wird nun die Nähte auftragen. Umhüllung der Öffnung. Über die peritoneale Reflexion. Er geht jetzt um den Sack herum und umgibt ihn. Dieser weiße Rand dort markiert die peritoneale Reflexion. Schalldose. Schalldose. Hier ist Dr. Jayma den ganzen Weg um den inneren Ring gegangen. Während er versucht, die Öffnung zu schließen, muss der Assist sicherstellen, dass sich alle Strukturen, die eingesperrt wurden, vollständig im Hohlraum befinden. Dies ist die erste von zwei Komponenten in Ihrer Hernienreparatur, die hohe Ligatur des Sacks. Heer-Marine, Heer-Marine. Bitte schön. Er macht noch eine Runde, nur um sicherzustellen, dass alles eng wird. Messer - Mayo? Schere? Zweiter Gleichstand. Nur um sicherzugehen, setzt Dr. Jayma eine zweite Ligatur auf. Mücke. Dr. Jayma wird nun den überschüssigen Bruchsack entfernen. Alles klar. Wenn man also die Anatomie überprüft, ist dies jetzt der proximale Hernialssack, das ist der distale Sack.

KAPITEL 8

Dr. Jayma inspiziert jetzt das Segment Ihres distalen Sacks und versucht zu überprüfen, ob es Blutungen gibt. Kauterium. Mit Hilfe der Elektrokauterisation versucht er, Blutungen oder Oozer zu kontrollieren. Halten Sie bitte.

KAPITEL 9

Er wird nun die verbleibenden Segmente Ihres Samenstrangs identifizieren. Durch stumpfe Sezierung wird er es vom Leistenboden trennen. Die zweite Stufe in Ihrer Hernienreparatur ist - Stärkung oder Reparatur des Leistenbodens. Sie haben also Ihren Vas deferens dort. Ihr pampiniformer Plexus und Ihre Hodenarterie. Und cremasteric Muskeln. Dr. Jayma versucht nun, den Rest des Samenstrangs vom Leistenboden zu trennen. Bitte schön. Penrose Abfluss, fertig. Dr. Jayma hält jetzt den Samenstrang in der Hand. So hat Dr. Jayma nun die Trennung abgeschlossen. Er versucht, die Öffnung zu vergrößern, da - in chronischen Fällen wie diesem - diese aponeurotischen Schichten dick werden können. Kannst du diesen halten? Abholung, Abholung. Da ist der Boden. Also untersucht Dr. Jayma jetzt den Boden und versucht zu beurteilen, wie locker er geworden ist, damit er die Platzierung seines Netzes planen kann.

KAPITEL 10

Jetzt hat die Reparatur des Bodens mehrere Techniken gehabt, aber die meisten von ihnen sind nicht frei von Spannungen. Das Anlegen eines Netzes ist also eine der spannungsfreien Reparaturen bei der Hernienreparatur. Wir werden ein Prolene-Netz verwenden, es besteht aus einem Polypropylen-Material, es ist ein nicht resorbierbares Material. Dr. Jayma schneidet nur das Material, um die Passform zu gewährleisten. Er wird nun das Netz über den Leistenboden auftragen. Und er wird dies mit einer Prolene-Nahtserie von Prolene-Nähten verankern. Jetzt reagieren die Patienten auf Gewebe, die Reaktion auf diesen Fremdkörper verursacht Fibrose und schließlich Anheftung und Stärkung oder Verdickung dieses Bereichs. Schalldose. Halten Sie dies. Halten Sie bitte, halten Sie bitte. Halten Sie bitte. Schalldose. Tut mir Leid. Nicht so sehr. Warte, warte, warte. Wir werden es einfach anwenden - Ort, dort. Schalldose. Dr. Jayma fühlt mit dem Schambein, versucht nur, es als Wahrzeichen zu nutzen. Prolene. Okay, jetzt werden wir dieses Prolene-Netz an den zugrunde liegenden Strukturen verankern. Ein paar Nähte reichen aus. Dr. Jayma stellt nur sicher, dass er kein großes oder kleines Gefäß oder die Blase trifft. Die Oberschenkelarterie. Wie Sie sehen können, wurde die Anatomie etwas verzerrt. Nur ein paar unterbrochene Nähte reichen aus, um das Prolene-Netz am Leistenboden zu verankern. Die andere Seite. Sehr gut. Er versucht, wieder mit den Pulsationen zu fühlen. Mit einer intakten Anatomie sollen Sie das Leistenband identifizieren, das nur nichts anderes ist als diese Regalkante Ihrer äußeren schrägen Aponeurose - das ist auf der lateralen Seite, aber... Es ist bereits ausgelöscht, das Leistenband. Die Strukturen sind bereits ausgedünnt, so dass es sehr schwierig ist, sie zu identifizieren. Also versucht Dr. Jayma nun, das Prolene-Netz dort zu verankern, wo sich das Leistenband angeblich befindet. Halten Sie bitte. So hat Dr. Jayma nun den Samenstrang eingekreist - für die Verankerung, was vom Netz übrig geblieben ist. Lasst es uns breit machen. Identifizieren Sie die- äußere Schräge. Die äußere obligue Aponeurose ist bereits zerstört - ausgelöscht. Man muss es hier hinstellen, so. Ich löse Naht. Er versucht, die unterbrochenen Nähte niederzulegen. Der Anker, das Prolene-Netz. Bitte schön. Dies ist die letzte Naht - bevor wir den Schnitt schließen. Loslassen. Loslassen. Also wurde das Netz festgelegt. Wir werden nun den Leistenkanal schließen. Mücke.

KAPITEL 11

Versuchen Sie, die dünne Kante Ihrer externen schrägen Aponeurose aufzunehmen. Mücke. Und schließen Sie es, begraben Sie das Netz und den Samenstrang darunter. Wir werden resorbierbares Vicryl verwenden. Mayo. Die Größe Ihrer Hernie hat die äußere schräge Aponeurose erweitert und ausgedünnt. Und Dr. Jayma versucht nun, das, was davon übrig ist, zu reparieren und zu schließen - mit einer kontinuierlichen unterbrochenen oder unterbrochenen Nahttechnik unter Verwendung von resorbierbaren Nähten. Er wendet jetzt eine kontinuierliche Verriegelung an. Jetzt versucht er, jede Schicht, die er finden kann, zu nutzen, um den Verschluss zu verstärken. Denn diese Schicht ist bereits geschwächt von der Größe Ihres - von der enormen Größe Ihres - Defekts. Jetzt, da diese Schicht geschlossen ist, können wir jetzt damit enden, den Hautdefekt zu reparieren. Wir werden resorbierbare Nähte verwenden - nach dem Schließen der subkutanen Hautschicht. Überprüfen Sie nur, ob es mehr Bluter gibt. Schließen der subkutanen Faszienschicht. Während des Verfahrens haben wir also den Leistenkanal betreten, den Bruchsack geöffnet, den eingesperrten Darm reduziert, den Bruchsack ligiert und dann den Boden mit einem Prolene-Netz repariert. Und dann die Schichten schließen, bis wir zur Haut kommen. Ich inspiziere den Skrotalbereich und sehe, dass er jetzt leer von den inhaftierten Segmenten ist. Es wird erwartet, dass Sie eine Redundanz der Haut auf Ihrem Skrotalbereich haben - aufgrund der Größe des Defekts. Jetzt verwendet Dr. Jayma eine resorbierbare 4-0-Naht und trägt die letzte Verschlussschicht auf. Mit dieser Reparatur können Sie nun erwarten, dass der Patient wieder mäßig schwere Aktivitäten ausführt, ohne seinen Darm zu gefährden. Und das nennt man den subkutikulären Hautverschluss. Und bei dieser Art von Verschluss vergraben wir die Naht in der subkutikulären Hautschicht. Dr. Jayma hat beim Schließen der Haut sehr gute Arbeit geleistet, wobei die Kanten gut gegenüberstehen. Er wird damit enden, dass er die Naht am Ende mit dem Knoten verankert und unter der Haut vergräbt, um sie zu verstecken. Also haben wir gerade eine Netzhernioplastik an diesem 58-jährigen Patienten abgeschlossen. Er wird jetzt den letzten Knoten machen und schließlich die Naht unter der Haut vergraben und den Knoten damit verstecken.

KAPITEL 12

Nach der Operation darf der Patient aufstehen und herumlaufen, einige moderate Aktivitäten wie die üblichen Aktivitäten des täglichen Lebens ausführen. Er wird gebeten, sich um seine Wunde zu kümmern und sicherzustellen, dass er weiterhin die Antibiotika und Schmerzmittel einnimmt. Und - Follow-up wird auch in etwa einer Woche oder so empfohlen, nur um diese Wunde überprüfen zu lassen. Und er ist zurückgekehrt, um moderate bis schwere Aktivitäten durchzuführen, wird nach etwa 6-8 Wochen empfohlen, oder das sind 1,5-2 Monate. Vielen Dank.