PREPRINT

  • 1. Introducción y abordaje quirúrgico
  • 2. Incisión
  • 3. Disección
  • 4. Retire el contenido de la hernia del área escrotal
  • 5. Reducir el intestino al abdomen
  • 6. Aislar el saco de hernia
  • 7. Alta ligadura del saco de hernia
  • 8. Hemostasia
  • 9. Separe el cordón espermático del piso inguinal
  • 10. Coloque y ancle la malla
  • 11. Cierre
  • 12. Observaciones postoperatorias
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Hernioplastia Inguinal Indirecta Izquierda

Liborio "Jun" Soledad, MD*; Enrico Jayma, MD*; C. Haddon Mullins, IV, MD**
*Operating Surgeons, World Surgical Foundation
**Resident, General Surgery, University of Alabama at Birmingham

Main Text

La expresión "hernia inguinal" se refiere a la protrusión (o hernia) del contenido abdominal a través de un punto débil en la pared abdominal en la región del ligamento inguinal. Las hernias inguinales son 10 veces más comunes en los hombres que en las mujeres. Otros factores de riesgo incluyen antecedentes familiares, parto prematuro, sobrepeso u obesidad, embarazo, tos crónica y estreñimiento. Hay dos tipos de hernia inguinal: indirecta y directa.

Una hernia inguinal indirecta, el tipo más común, a menudo ocurre en bebés prematuros nacidos antes del cierre del canal inguinal; sin embargo, puede ocurrir a cualquier edad. Las hernias inguinales directas ocurren en adultos con una frecuencia que aumenta con la edad. Se cree que son causadas por el debilitamiento de la musculatura de la pared abdominal con el tiempo. Algunas personas con hernias inguinales experimentan pesadez o presión en la ingle, mientras que otras sienten dolor o incomodidad, especialmente al doblarse, toser o levantar objetos.

Una hernia inguinal generalmente se diagnostica clínicamente mediante un examen físico. Sin embargo, si el diagnóstico está en duda, es posible que se necesite ultrasonido, tomografía computarizada o resonancia magnética.

Las hernias inguinales pequeñas y asintomáticas pueden manejarse expectante, mientras que las hernias inguinales grandes y sintomáticas requieren reparación quirúrgica. La reparación de la hernia inguinal se realiza devolviendo el contenido intestinal que sobresale a la cavidad abdominal y reforzando la pared abdominal debilitada con una malla sintética.

Aquí presentamos un varón de 58 años con una hernia inguinal indirecta izquierda. Presentaba una protuberancia en la zona inguinal izquierda que se extendía hasta el escroto. Intraoperatoriamente, encontramos que su colon sigmoide se había herniado en el saco escrotal.

Las hernias inguinales indirectas se refieren a una protuberancia del contenido abdominal a través de una pared abdominal debilitada lateral a la vasculatura epigástrica. Si bien la hernia indirecta es más común como un defecto congénito, puede ocurrir a cualquier edad, como se ve en este paciente. Cuando se combina con hernias directas, donde el enfoque quirúrgico es similar, se ha encontrado que el riesgo combinado aumenta con la edad, hasta un 4,2% a los 80 años. 1 

Nuestro paciente es un varón de 58 años que presentaba abultamiento recurrente en la zona inguinal izquierda que se extendía hasta el escroto izquierdo. El problema actual comenzó hace tres años, y tiene un historial incidental de reparación de hernia con malla en el lado derecho hace 26 años.

El examen físico reveló una protuberancia visible y una masa palpable en el área escrotal y de la ingle izquierda.

La diferenciación entre hernias directas e indirectas en el examen físico puede no ser siempre posible, pero tampoco siempre es necesaria, ya que el tratamiento es similar para ambos. Los síntomas pueden incluir dolor o malestar, especialmente con tos, defecación o ejercicio. La presentación de inicio repentino, dolor agudo en el área de la hernia puede indicar estrangulación, que es una emergencia quirúrgica.

Por lo general, una historia clínica y un examen físico son suficientes para el diagnóstico de una hernia inguinal. Sin embargo, en pacientes con síntomas atípicos o en ausencia de hallazgos del examen físico, la tc y la resonancia magnética pueden ser útiles. El ultrasonido es una opción menos costosa y libre de radiación, pero su precisión es menos confiable. número arábigo

Recientemente, ha habido un creciente interés en el manejo no quirúrgico para pacientes con hernias mínimamente sintomáticas y totalmente reducibles en los hombres. 3,4 Aún así, a cualquier paciente sintomático se le debe ofrecer reparación quirúrgica, y la mayoría de los pacientes que entran en espera vigilante terminarán recibiendo cirugía debido al aumento del dolor.

Además, a cualquier paciente que presente una hernia encarcelada se le debe ofrecer reparación quirúrgica, y a los pacientes que presentan dolor de inicio agudo se les debe considerar para el tratamiento quirúrgico emergente con preocupación por el estrangulamiento.

Las opciones de tratamiento incluyen la reparación quirúrgica del defecto y el retorno del contenido abdominal a la cavidad abdominal. Algunos pacientes pueden optar por la observación en lugar de la cirugía, y aunque esta es una opción segura, lo más probable es que solo retrase la cirugía inevitable debido al aumento de los síntomas asociados con la hernia.

El objetivo del tratamiento es un aumento en la calidad de vida y la resolución de los síntomas. Además, los objetivos del tratamiento incluyen una reducción en el riesgo de estrangulamiento, especialmente para las mujeres, donde la incidencia de hernia femoral es mucho mayor.

La diferenciación entre hernia femoral e inguinal en un examen físico puede ser difícil, y el riesgo de complicaciones, incluida la estrangulación, asociado con las hernias femorales debe provocar el manejo quirúrgico donde se sospecha. Este es especialmente el caso de las mujeres que presentan hernias en la ingle, donde la incidencia de hernia femoral es mucho mayor.

Aquí presentamos el caso de un varón de 58 años con hernia inguinal indirecta. Se sometió a una reparación abierta y sin tensión sin complicaciones con malla sintética. En particular, este caso involucró una hernia grande de 100 a 150 cm de intestino, incluido un segmento de colon sigmoide.

Los pacientes generalmente pueden ser tratados como pacientes ambulatorios y pueden regresar a casa el mismo día de la cirugía. Las actividades moderadas de la vida diaria se pueden reanudar de inmediato, se le pedirá al paciente que realice el cuidado de rutina de la herida y se programará una cita de seguimiento para 1 semana después de la operación. Cualquier levantamiento de objetos pesados debe restringirse hasta que el paciente esté 6-8 semanas después de la operación.

La complicación postoperatoria más importante a tener en cuenta es el desarrollo de dolor crónico post-herniorrafia en la ingle. De los que se someten a la reparación de hernia inguinal, hasta el 54%, con un promedio de alrededor del 10%, de los pacientes experimentarán dolor crónico. 5 El tratamiento puede incluir AINE al principio seguido de neurectomía o escisión con malla para casos refractarios después de que se haya excluido la recurrencia. 6

Si bien este caso representa una reparación abierta, las reparaciones mínimamente invasivas (laparoscópicas o robóticas) han surgido como opciones para los cirujanos con la experiencia adecuada. Numerosos estudios han intentado evaluar la eficacia y la eficiencia de los enfoques mínimamente invasivos para los enfoques abiertos con resultados mixtos. 7,8 Lo más probable es que las tasas de recurrencia y las complicaciones sean similares dada la experiencia adecuada del cirujano con el abordaje laparoscópico.

El equipo especial incluye una malla de proleno.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

    Citations

    1. Burcharth J, Pedersen M, Bisgaard T, Pedersen C, Rosenberg J. Prevalencia nacional de la reparación de hernias inguinales. PLoS Uno. 2013;8( 1):e54367. doi:10.1371/journal.pone.0054367
    2. Poelman MM, van den Heuvel B, Deelder JD, et al. EAES Consensus Development Conference on endoscopic repair of groin hernias. Surg Endosc. 2013;27(10):3505-3519. doi:10.3389/fsurg.2014.00020
    3. Fitzgibbons RJ, Jr., Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, et al. Espera vigilante vs reparación de hernia inguinal en hombres mínimamente sintomáticos: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA. 2006;295(3):285-292. doi:10.001/jama.295.3.285
    4. O'Dwyer PJ, Norrie J, Alani A, Walker A, Duffy F, Horgan P. Observación u operación para pacientes con una hernia inguinal asintomática: un ensayo clínico aleatorizado. Ann Surg. 2006;244(2):167-173. doi:10.1001/jama.295.3.285
    5. Fitzgibbons RJ, Jr., Forse RA. Práctica clínica. Hernias inguinales en adultos. N Engl J Med. 2015;372(8):756-763. doi:10.1056/NEJMcp1404068
    6. Montgomery J, Dimick JB, Telem DA. Manejo de hernias inguinales en adultos-2018. JAMA. 2018;320(10):1029-1030. doi:10.1001/jama.2018.10680
    7. McCormack K, Scott NW, Go PM, Ross S, Grant AM, Colaboración EUHT. Técnicas laparoscópicas versus técnicas abiertas para la reparación de la hernia inguinal. Base de Datos Cochrane Syst Rev. 2003(1):CD001785. doi: 10.1089/lap.2019.0656
    8. O'Reilly EA, Burke JP, O'Connell PR. Un metanálisis de la morbilidad quirúrgica y la recurrencia después de la reparación laparoscópica y abierta de la hernia inguinal unilateral primaria. Ann Surg. 2012;255(5):846-853. doi:10.1097/SLA.0b013e31824e96cf