Herniotomia Inguinal Inguinal Bilateral Pediátrica

CAPÍTULO 1

Temos um menino de 12 anos, com hérnia inguinal indireta, que se apresentou ao nascimento, ou seja, essa criança tem uma massa protuberante na região inguinal esquerda desde o nascimento. Ele foi atendido por um médico e foi diagnosticado clinicamente hérnia inguinal. A hérnia inguinal é a condição cirúrgica pediátrica mais comum, não apenas nas Filipinas, mas também em outras partes do mundo, nos EUA e em outros países. E os procedimentos mais comuns que estamos fazendo é o reparo da hérnia inguinal ou chamamos de herniotomia ou ligadura alta do saco. Então, agora marcamos o tipo de incisão - e, a propósito, esse menino tem uma hérnia bilateral. Então, vamos fazer a operação em ambos os lados, eu primeiro e depois é pelo Dr. Rahdu, ok?

CAPÍTULO 2

Começaremos agora, depois de marcar a incisão, esta será na linha do vinco, na área suprapúbica ou acima dela. Então, esses são os marcadores, a área suprapúbica e a linha média. E fazemos uma incisão deste lado para a hérnia inguinal esquerda. Então, vamos começar a incisão. Corte. Então, agora estamos cortando a pele.

CAPÍTULO 3

Então, expomos o tecido subcutâneo. O tecido subcutâneo é composto pelas seguintes camadas: esta é a de Camper e agora estamos expondo a fáscia de Scarpa. Então, fazemos a incisão e a abertura camada por camada. Então, expomos agora o oblíquo externo, então estamos agora no nível do oblíquo externo, estamos procurando o ligamento inguinal, esse é o marco. Então, se você puder - a borda da prateleira do ligamento inguinal, estamos tentando expor este e esse será o marcador onde procurar o anel externo. Portanto, esta é agora a parte em que abriremos e procuraremos o externo...

Então, colocamos a braçadeira na abertura do anel inguinal externo - o anel inguinal externo. Estamos tentando abri-lo. Grampo de mosquito.

Então, abrimos o anel externo e agora estamos - e agora estamos procurando o... Estamos procurando agora o cordão espermático. Este é um marco muito importante na dissecção inguinal, onde você deve procurar o cordão espermático. O cordão espermático é onde o saco herniárico, os vasos espermáticos e o ducto deferente são a composição do ... Então, eu tenho... Coloque minha pinça no cordão espermático. Estou tentando separar cada componente. Como mencionei, os componentes são o saco herniário, os vasos espermático-espermáticos e o ducto deferente. Não. O saco de hérnia - a origem disso é o processus vaginalis, que veio do peritônio ou do peritônio à medida que o testículo desce embriologicamente, carrega consigo parte do peritônio. Então, o peritônio que desce com o testículo é chamado de túnica vaginal. Estamos afastando o músculo cremaster. Sim, estamos separando o cordão espermático, que agora está coberto, ou você diria que está envolvido, pelos músculos cremastóricos do esperma. É isso que estamos fazendo agora, para que possamos isolar totalmente o cordão espermático. Talvez eu estivesse puxando o testículo errado, este. Sim, este. Então você pode ver aqui na câmera que expusemos agora o cordão espermático, que é composto, como mencionei, os vasos espermáticos, é isso que estou segurando agora.

E agora estou tentando procurar o saco de hérnia, que geralmente está localizado em anteromedial. Esta é a porção medial. E estamos tentando separá-lo dos navios. Por que? Porque temos que ligar o saco herniário, como mencionei. A ligadura alta é a correção da hérnia inguinal em crianças, que é muito diferente dos adultos. Então, anatomicamente, você pode identificar o ducto deferente - este é o ducto deferente. Este é o plexo esramático-pampiniforme. Esses vasos espermáticos, e agora estamos procurando o saco herniário. O saco é o único a ser ligado. Devemos separá-los? Não está abaixo. Não passamos por isso, mas isolamos ... Então, esta é a identificação novamente, as estruturas do cordão espermático, colocamos a pinça no saco herniário. Esta é a estrutura que temos que ligar. E em seguida é o ducto deferente. Sim. O que eles não conseguiram fazer onde o esperma vai para os testículos, e esses são os vasos, plexo pampiniforme, então vamos separá-lo do saco herniário. Ok, então, agora nós... Agora, disseque o saco de hérnia mais aproximadamente até o nível do anel interno. Temos que fazer a ligadura o mais alto possível, e o ponto de referência para isso é a linha peritoneal. Ou quando o peritônio sai do anel interno. Então, agora cortamos a parte do saco, e estamos - estou tentando - fazer uma dissecção mais distante - uma dissecção mais distante para que eu possa identificar a gordura pré-peritoneal ou o que chamamos de linha branca de Toldt. Então, isso ainda é - então esta é a parte em que desce para a cavidade peritoneal.

Então isso vai acabar com nossa dissecação, e agora vou ligar essa estrutura. Usamos Vicryl. É uma sutura absorvível. Então eu coloco minha sutura na parte mais proximal do saco herniário. Então, é chamado de alta ligação. Por isso, chamamos isso de alta ligadura do saco, a terminologia adequada para a correção da hérnia inguinal em crianças. É uma hérnia inguinal indireta, que é diferente da hérnia inguinal adulta, que geralmente é um tipo direto de hérnia. Um tipo direto de hérnia, secundária à fraqueza dos músculos. Então esse é o lado cistal, então nós apenas o deixamos. Então, terminamos agora a ligadura, e praticamente isso acaba com o reparo da hérnia, agora nós, vamos fechar a camada - cada uma que incisamos, ok?

CAPÍTULO 4

Então, novamente, identificando os músculos oblíquos externos e agora feche-os por camadas. Então, apenas aproximamos as camadas do externo... Vasos espermáticos. Estamos fechando agora o tecido subcutâneo. Então, estamos fazendo uma sutura contínua subcuticular deste lado. Então, estamos quase terminando o reparo da hérnia do lado esquerdo. Quase pronto, e agora estamos indo para o outro lado, o lado direito.

CAPÍTULO 5

Então, vamos começar agora com a operação no lado direito. Então eu faço uma incisão na pele. Uma incisão maior porque é uma hérnia maior.

CAPÍTULO 6

Então, esta é a fáscia do seu Camper, na verdade faz parte do seu sub-q. Então, procuramos a fáscia de Scarpa, que na verdade ainda faz parte do tecido subcutâneo, mas às vezes pode nos enganar e pensar que é - porque é espessa em crianças, então a confundimos com a aponeurose oblíqua externa. Afastador, sim afastador. Retrator. Outro afastador, por favor. Então essa é a sua aponeurose oblíqua externa. Então, dissecamos - limpamos o oblíquo externo. E vamos lateralmente para procurar seu ligamento inguinal. Portanto, é a sua aponeurose oblíqua externa que se enrola em si mesma. Assim, sua aponeurose oblíqua externa se enrolará para formar seu ligamento inguinal. Então, é isso que chamamos... Isso é o que chamamos de borda de prateleira. E se você seguir isso para baixo e medial, verá seu anel inguinal externo. Este é o anel externo. Faca, por favor.

Braçadeira? Em crianças, a aponeurose é suave, portanto, recua quando você tenta pinçar. Metz. Então nós o abrimos, em direção ao ringue.

Então, abra o músculo cremaster e procure seu cordão espermático. E então você lentamente afasta o espermático - o músculo cremaster. Então, ocasionalmente, quando você tem dificuldade em identificar o cordão espermático, você tem que... puxe o testículo e tente, e tente empurrá-lo para cima e para baixo, como o que estou fazendo. Assim, podemos identificar o cordão espermático. O espermático desce diretamente para os testículos, para este escroto, então quando você segura o escroto - ele vai escroto, então você pode identificar mais ou menos o cordão espermático. Então, agora ela está segurando o cordão espermático. Estou tentando separar as outras camadas novamente, camadas como mencionei, o saco herniário, os vasos espermáticos e o ducto deferente. Outro DeBakey, por favor? Parece muito fino. E vamos apenas afastar os músculos. Pequeno afastador. Não há nada dentro. Sim. Deixe-me retirá-lo um pouco mais. Veja, eu gosto de transferir minha picape. Este lado, é meio grande, e o cordão, então, tentamos entregar o saco - todo o cordão para fora da ferida, para que não toquemos no grampo, por favor? Não tocamos no chão e criamos uma hérnia direta, porque o chão nas crianças ainda está intacto. Então este é o seu cordão, muito maior que o outro lado.

Portanto, todo o cordão é geralmente coberto pela fáscia espermática. Tudo no saco herniário, nos vasos espermáticos, no ducto deferente, então você tenta abrir sua fáscia espermática e separar as estruturas do cordão umbilical do saco. Então este é agora o seu saco, e estes são seus vasos, seu plexo pampiniforme, seu espemático, sua artéria testicular e seu ducto deferente, então seguramos o saco até descascarmos as estruturas do cordão, e à medida que você lentamente, à medida que se separa lentamente, geralmente encontra o ducto por último. Então, este é o seu ducto deferente aqui. E, tentando não beliscar o ducto para não machucá-lo. Pronto, esse é o seu ducto deferente. Prenda, por favor. Então, depois de separar as outras estruturas do cordão, você isola ... Onde está meu ducto deferente? Então, você isola as estruturas do cordão, para não ligá-las - ligue as estruturas junto com o seu grampo, por favor. Eles estão presos, então... Excluindo as estruturas do cordão. Então, podemos abrir isso, apenas para verificar se não há estruturas dentro. Ok, então certifique-se de que as estruturas do cabo não estejam próximas. Abrindo o saco. Então este é o seu saco de hérnia, outra braçadeira? Então, este é o seu saco distal. Está quase fechado. E este é o seu proximal. Desce até a carvidade peritoneal. Prenda, por favor. Ok, então, certificando-se de que não haja estruturas de cordão, separamos o saco proximal do seu saco distal. Viu isso, claro? Claro, então, feche-o. Ok, então ... Nós nos afastamos... Retrator. Retrator. Liberamos o saco até vermos a gordura pré-peritoneal. Aqui, gordura pré-peritoneal. E isso é... Fim. Isso significa que você está no nível do seu anel inguinal interno, que é o nível da sua ligadura alta.

E você amarra. Ok, então isso é ... Metz? Okey. Então agora vamos para o quê? Então, vamos aparar o saco e colocá-lo dentro, e pronto. É isso. E para o distal, é só verificar... Há um pouco de hidrocele. É muito pequeno, acho que está quase prestes a se tornar não comunicativo. Vamos ver se há algum fluido e não há nenhum. Então, deixamos o saco como está. Verifique se há sangramentos. Então, ligamos o saco no lado direito, então agora estamos tentando fechar o oblíquo externo novamente.

CAPÍTULO 7

Outra braçadeira. Camada por camada, estamos fechando. Estamos fechando a aponeurose oblíqua externa. E então, eu não costumo fechar o sub-q separadamente. No reparo herniário em crianças, você não usa sutura não absorvível, geralmente usa suturas absorvíveis. Porque é difícil remover suturas em crianças quando estão acordadas. Você tem que fazer suturas subcuticulares. E é absorvível. Portanto, essas são incisões bilaterais - a outra incisão é a maior, porque é o lado da hérnia, é um saco maior e um saco menor.

CAPÍTULO 8

A hérnia inguinal é a condição cirúrgica pediátrica mais comum que temos, não apenas nas Filipinas, mas também em todo o mundo. Então, herniotomia ou correção de hérnia em crianças, é praticamente apenas ligadura alta, é muito diferente da cirurgia de hérnia em adultos. Então, o - geralmente, o - no lado adulto, é um tipo direto em que o músculo que recobre a hérnia geralmente é fraco. Então, você tem - em adultos, você tem que reparar o músculo. Mas nas crianças, você não toca nesse, apenas liga o saco, e é isso, acabou agora. Não usamos malha, como você pode ver o reparo da hérnia em adultos, mais tarde haverá reparo da hérnia em adultos, e se você perceber que eles estão usando uma estrutura de malha para sobrepor, isso mais ou menos fortalece a camada muscular, que é a fraqueza da hérnia em adultos. Então, na prática, é muito, não muito simples, mas um procedimento muito curto de reparo de hérnia em crianças. E isso também pode estar presente em, em um- na mulher ou em meninas. Então, talvez 1 em cada 10 hérnias em crianças seja geralmente do sexo feminino. E a causa da maioria deles é a genética, o que significa que há - passa genes de geração, talvez do pai ou avô para seus filhos. Então, se você perguntasse aos pais, talvez seu pai, ou sua mãe, ou de uma forma ou de outra, os irmãos também tinham hérnia inguinal. E em alguns casos, você pode ver que a mãe, o - talvez o pai e todos os filhos têm hérnias inguinais. Então, esse é o ponto genético das hérnias na juventude. Nos adultos, a maioria delas são causas adquiridas, ou seja, aquelas relacionadas ao trabalho, como levantar objetos pesados, são muito atléticos e aqueles com outras doenças do colágeno, portanto, essas são as principais causas que vemos em adultos. Como mencionei, esses são os 2, mesmo em adultos, acho que o mais comum, doenças cirúrgicas ou reparos ou procedimentos que eles fazem na prática, também é um reparo de hérnia. Em crianças, apenas as mesmas estatísticas. Quer você esteja no nível rural, na cidade ou na universidade, o procedimento é o mesmo, o mesmo. A única diferença é - talvez - seja em adultos, porque alguns agora estão usando um reparo laparoscópico de hérnia, que nunca fazemos em crianças. Okey? Procedimentos laparoscópicos em hérnia são agora a tendência de reparo de hérnia em adultos, mas eles nunca fazem reparo de hérnia laparoscópica em crianças.