小児両側性間接鼠径ヘルニア切開術

第1章

私たちには12歳の男の子がいます。間接的な鼠径ヘルニアがあり、生まれた時に症状が出て、生まれた時から左側鼠径部に膨隆した腫瘤があるということです。医師の診察を受け、臨床診断は鼠径ヘルニアでした。鼠径ヘルニアは、フィリピンだけでなく、アメリカや他国など世界各地でも最も一般的な小児外科疾患です。私たちが行う最も一般的な処置は鼠径ヘルニアの修復術、いわゆるヘルニア切開術、すなわち高結紮術です。さて、切開の種類をマーキングしました。ちなみに、この少年は両側ヘルニアです。だから、両側の手術を担当します。私が最初、次はラフドゥ医師です、いいですか?

第2章

今から始めます。切開に印をつけた後、これは皺のラインのあたり、恥骨上方のあたりかその上にあたります。これがマーカー、すなわち恥骨上方と正中線です。左側の鼠径ヘルニアのこちら側から切開を行います。では、切開を始めましょう。カット。だから今、私たちは皮膚を切っています。

第3章

皮下組織を露出させます。皮下組織は以下の層で構成されています。こちらがキャンパーの層で、今スカルパ筋膜を露出しています。切開と開口は層ごとに行います。ここで外斜筋を露出させます。今、外斜筋のレベルに来て、鼠径靭帯を探します。これがランドマークです。ですので、もし可能なら、鼠径靭帯の棚の端を露出させようとしています。これが外側のリングを探すためのマーカーになります。ここからは外側を探す部分です...

それで、外鼠径リングの開口部にクランプを当てました。開けようとしている。蚊のクランプ。

外部リングを開けて、今...そして今、私たちは...今は精索を探している。これは鼠径解離において非常に重要な節目で、精索を探す必要があります。精索はヘルニア嚢、精管、精管が...それで、私は...クランプを精索に当てて。各コンポーネントを分離しようとしています。先ほど述べたように、構成要素はヘルニア嚢、精子血管、そして精管です。いいえ。ヘルニア嚢の起源は膣突起で、腹膜から来ています。胚学的に精巣が下に進むにつれて腹膜の一部を運びます。つまり、精巣と一緒に下に降りる腹膜は膣の被膜と呼ばれます。クレマスター筋を押しのけてるんだ。はい、精索を分離しています。今は精子のクレマスター筋に覆われている、いや包み込んでいると言えるでしょう。今私たちがやっているのは、精索を完全に分離するためにです。もしかしたら、この子は間違った睾丸を引っ張ってたのかもしれない。はい、これです。カメラに映っているのは、先ほど述べた精子の血管で構成されている精索です。

そして今、通常は前内側にあるヘルニアサックを探しています。ここが内側の部分です。そして、それを器から分離しようとしています。なぜでしょうか。先ほども言ったように、ヘルニア嚢を結紮しなければならないからです。高接合法とは、小児の鼠径ヘルニアの矯正術であり、大人とは大きく異なります。解剖学的には、輸精管(vas deferens)を識別できます。これが輸精管です。これが精子-膵炎叢です。あの精子血管、そして今はヘルニア嚢を探している。結紮すべきは袋です。分けるべきでしょうか?下には入ってない。私たちはそれを経験しませんでしたが、隔離しました...これは、再び精索の構造を特定し、ヘルニア嚢にクランプをかけました。これが私たちが結びつけなければならない構造です。そして次はヴァー・デフェレンス(vas deferens)です。はい。精子が精巣に届くところではできなかったし、これが血管、ポンプイノイプレクサスなので、ヘルニア嚢から分離します。さて、今度は...次に、ヘルニア嚢を内輪の高さまでより下へ解剖します。結紮はできるだけ高い位置で行う必要があり、そのランドマークは腹膜ラインです。または腹膜が内輪から出るときのこともあります。さて、今、嚢の一部を切り取って、さらに深く解剖しようとしています。そうすれば、腹膜前脂肪、いわゆるトルトの白い線を特定できるようになんです。ここがまだ腹膜腔に下りる部分です。

これで解剖は終了し、この構造を結紮します。私たちはVicrylを使っています。吸収性の縫合糸です。そこで、ヘルニア嚢の最も近位部に縫合糸を当てます。これをハイリゲーションと呼びます。そのため、私たちはこれを「高結紮(high ligation of the sac)」と呼び、子どもの鼠径ヘルニアの矯正に適切な用語として使っています。これは間接性鼠径ヘルニアで、成人の鼠径ヘルニアとは異なります。成人の鼠径ヘルニアは通常直接的なヘルニアです。筋肉の筋力低下に起因する直接的なヘルニアの一種です。これが嚢胞側なので、そのままにしておきます。結紮は終わり、ヘルニア修復もほぼ終わりです。今から切開した層を閉じますね。

第4章

ですので、再び外腹斜筋を特定し、次は層ごとに閉じます。だから外側の層を近似するだけだ...精子血管。皮下組織を閉じる。こちら側に皮下連続縫合をしています。左側のヘルニアの修復はほぼ終わります。もうすぐ終わる、そして今から反対側、右側に行きます。

第5章

では、右側の手術から始めましょう。そこで皮膚に切開を入れます。大きなヘルニアだから切開が大きいのです。

第6章

これがキャンパーの筋膜で、実は皮下の一部なんだ。そこで、スカルパ筋膜を探します。これは実際には皮下組織の一部ですが、子供の腱膜が厚いため、外斜筋膜と間違えられることがあります。リトラクター、そう、リトラクターです。リトラクター。もう一つのリトラクターをお願いします。これが外斜筋腱膜症です。だから外腹斜筋をきれいにするんだ。そして側面から鼠径靭帯を探します。つまり、外斜角腱膜が自ら内側に丸まっているのです。外斜筋腱膜は内側に巻き込み、鼠径靭帯を形成します。だから、それが私たちが言うのは...それが私たちの「棚の端」と呼ばれています。それを内側から下に進めると、外鼠径輪が見えます。これが外部のリングです。ナイフをお願いします。

クランプ?子どもの腱膜は柔らかいため、クランプしようとするとへこみます。メス。だからリングの方へ開けてみます。

だからクレマスター筋を開き、精索を探してみて。そしてゆっくりと精子、つまりクレマスター筋を押し出します。だから時々、精索の特定に苦労したときは...睾丸を引っ張って、上下に押してみて、今やっているように。だから精索を特定できる。精子は直接精巣、つまりこの陰嚢に流れます。だから陰嚢を握ると陰嚢に入り、精索をある程度特定できます。だから今、彼女は精索を握っている。他の層、先ほど述べた層、ヘルニア嚢、精子血管、精管をもう一度分離しようとしています。もう一杯デベーキーをお願いします。とても薄く見えます。筋肉を押しのければいい。小さなリトラクター。中には何もない。はい。もう少し引き出してみる。ほら、俺はピックアップの移動が好きなんだ。こちら側はちょっと大きいし、臍帯も、だから傷口から丸ごと取り出そうとしたんだ。クランプ、お願いします。子どもの床は無傷なので、床に直接ヘルニアをつけることはありません。これがあなたのコードで、反対側よりずっと大きいです。

つまり、通常は精筋膜によって脊髄全体が覆われています。ヘルニア嚢、精管、精管の中のすべてが、精筋膜を割って臍帯構造を嚢から分離しようとします。これがあなたの嚢で、これが血管、パンプニフォームプレクサス、精子、精巣動脈、そして精管です。私たちは嚢を保持して臍帯構造を剥がし、ゆっくりと分離するにつれて、通常は最後に精管に出会います。これがあなたのヴァス・デフェレンス(va deferens)ですね。そして、負管をつまないように気をつけて、怪我をしないように。はい、これがあなたの輸精管です。クランプをお願いします。他の臍帯構造を分離したら、隔離します...私の輸精管はどこ?臍帯構造を隔離するので、結紮ではなく、クランプで結紮してください。彼らは動けなくなってるから...コード構造を除いて。だから、中に構造物がないか確認するためにこれを開けてみる。では、臍帯の構造が近くないようにしてください。袋を開けてる。これがヘルニア嚢、もう一つクランプ?これが遠位嚢です。もうすぐ閉まりそうだ。そしてこれがあなたの近接部です。腹膜の瘢痕まで下りていきます。クランプをお願いします。さて、臍帯構造がないことを確認するために、近位嚢を遠位嚢から分離します。見たか、わかったか?クリア、だから閉じろ。じゃあ...私たちは離れる...リトラクター。リトラクター。嚢を解放して腹膜前脂肪が見えるまで放置します。ここは腹膜前脂肪です。そしてそれは...最後です。つまり、あなたは内鼠径輪のレベルにいるということです。これは高接合のレベルです。

そして、それを縛るんだ。なるほど、それは...メッツ?大丈夫です。じゃあ、これから何をするんだ?だから、袋を切り取って、ただ落とすだけで終わりです。それです。遠位については、必ず確認してください...水腫があります。とても小さいです。もうすぐコミュニケーションを取れなくなりそうです。液体があるか見てみよう、でもない。だから袋はそのままにしておきます。出血がないか確認してください。右側の嚢を結紮したので、今は外斜筋を再び閉じようとしています。

第7章

もう一つクランプ。一層ずつ、私たちは閉めていく。外斜筋腱膜を閉じています。それから、私は普段、サブQを別々に閉じることはあまりありません。小児のヘルニア修復では、吸収性の縫合糸は使わず、通常は吸収性の縫合糸を使用します。起きている子どもの縫合糸を外すのは難しいからです。皮下縫合をしなければなりません。しかも吸収性のものだ。これらは両側の切開で、もう一方の切開はヘルニア側なので大きい嚢と小さい嚢があります。

第8章

鼠径ヘルニアは、フィリピンだけでなく全国でも最も一般的な小児外科疾患です。つまり、子どものヘルニア切除術やヘルニア修復術は、ほとんど高接着手術であり、大人のヘルニア手術とは大きく異なります。通常、成人側のヘルニアは、ヘルニアの上に覆われている筋肉が弱い直接型です。大人になると筋肉を修復しなければなりません。でも子どもの場合は、その部分には触らず、袋を結紮するだけで終わりです。これで終わりです。成人のヘルニア修復は見て取れますが、後からヘルニア修復が行われ、メッシュ構造を重ねて筋肉層を強化するのが見られます。これはヘルニアの弱さです。つまり、実際には子どものヘルニア修復は非常に簡単ではなく、非常に短い手術です。そして、これは女性や女の子にも現れることがあります。つまり、子どものヘルニアの10人に1人は女性のことが多いです。そして、これらの大部分の原因は遺伝であり、つまり世代から遺伝子が受け継がれ、父親や祖父から子どもたちへと受け継がれるのです。ですから、両親に聞くと、父親や母親、あるいはどちらかにせよ、兄弟姉妹も鼠径ヘルニアを患っていたと言われました。場合によっては、母親、もしかしたら父親、そして子ども全員に鼠径ヘルニアがあることがわかります。これが若年期のヘルニアの遺伝的な要因です。成人では、これらの多くは後天的な原因であり、重い物を持ち上げるなどの仕事に関連するもの、非常に運動神経質な人、その他のコラーゲン疾患を伴うものが主な原因です。先ほども述べたように、成人でも最も一般的だと思いますが、外科手術や修復手術はヘルニア修復です。子どもたちも同じ統計です。田舎でも都市でも大学でも、手続きは同じです。唯一の違いは、おそらく大人に向けられることです。なぜなら、今では一部の人がヘルニアの腹腔鏡修復術を使うようになったからです。これは子どもにはほとんど行われない手術です。大丈夫です。ヘルニアの腹腔鏡手術は現在、成人のヘルニア修復の主流となっていますが、子どもの腹腔鏡ヘルニア修復はほとんど行われていません。