Pediatrik Bilateral İndirekt Kasık Herniyotomisi

Kasık fıtıkları, tüm yenidoğanların tahmini insidansı %1-4 olan yaygın bir pediatrik durumdur ve prematüre bebeklerde potansiyel olarak %30'luk bir insidans oranı vardır. ¹ Dikkat çekici bir şekilde, çocuklarda karşılaşılan hemen hemen tüm kasık fıtıkları, abdominal içeriğin bir patent processus vaginalis yoluyla dışarı çıkması ile karakterize edilen dolaylı tiptedir. ² Embriyonik gelişim sırasında kasık kanalının düzgün kapanamamasından kaynaklanan bu doğumsal kusur, çocukluk çağında en sık cerrahi müdahale gerektiren durumdur. İlginç bir şekilde, ailesel olarak yüksek bir kasık fıtığı insidansı gözlenmiştir ve bu da bu gelişimsel anormalliğe güçlü bir genetik yatkınlık olduğunu düşündürmektedir. ³ Riskli içerik içeren bir fıtığın belirtisi olan klinik belirtileri tanımak, bağırsak delinmesi, testis atrofisi ve yumurtalık hasarı gibi ciddi komplikasyonların gelişmesini önlemek için çok önemlidir. ⁴ Ek olarak, hidrosel ve inmemiş testis dahil olmak üzere diğer yaygın pediatrik durumlar bazen kasık fıtığı ile karıştırılabilir ve bu da kapsamlı bir klinik değerlendirmenin önemini vurgular. ¹

Bir çocuk kasık fıtığı ile başvurduğunda, kesin tedavi olarak evrensel olarak cerrahi müdahale gereklidir. ⁵ Bununla birlikte, cerrahi onarım için aciliyet, çocuğun yaşına ve fıtığın ciddiyetine bağlı olarak değişebilir. Bazı durumlarda, potansiyel olarak ciddi komplikasyonları önlemek için daha zamanında cerrahi düzeltme gerekebilir.

Fıtıkotomi veya fıtık kesenin yüksek ligasyonu olarak bilinen cerrahi onarım, pediatrik kasık fıtıkları için standart tedavidir. ^6,7 Bu işlem, patent processus vaginalis'i kapatmayı ve fıtıklaşmış içeriğin hapsedilme veya boğulma riskini önlemeyi amaçlar. Cerrahi yaklaşım, doğrudan veya edinilmiş fıtıkların daha yaygın olduğu ve genellikle kas zayıflığı nedeniyle ağ takviyesi gerektiren yetişkinlerde kullanılandan farklıdır.

Laparoskopik ve açık kasık fıtığı onarımı arasındaki tartışma birkaç faktör etrafında dönmektedir. Her yaştan çocukta yapılan laparoskopik onarım, testis atrofisine neden olan kordon hasarı riskinin daha düşük olması ve yara yeri enfeksiyonu, hidrokosel ve skrotal ödem gibi postoperatif komplikasyon oranının daha düşük olması gibi avantajlara sahip olabilir. Ayrıca, patentli bir kontralateral iç kasık halkasının kolayca tespit edilmesini kolaylaştırır ve potansiyel olarak ikinci bir ameliyat veya insizyon ihtiyacını önler. Bununla birlikte, kontralateral patent processus vaginalis olan hastaların sadece% 5-7'sinde yaşamın ilerleyen dönemlerinde kontralateral fıtık gelişir. ⁸

Açık tek taraflı kasık cerrahisi daha az anestezi süresi gerektirebilir ve genel anesteziden kaçınabilir. Laparoskopik yaklaşım periton boşluğuna girer ve potansiyel riskler oluşturur. Bir meta-analiz, açık ve laparoskopik teknikler arasında nüks, komplikasyonlar, iyileşme süresi veya kalış süresi açısından bir fark bulamadı. Laparoskopik cerrahinin uzun vadeli sonuçları bilinmemektedir. Çocuklarda kasık fıtığı onarımı için tartışmalı bir konudur, ancak birçok merkezde rutin hale gelmektedir. ⁹

Bu videoda bilateral açık indirekt intrüktif inguiotomi olgusu sunulmuştur. 12 yaşında erkek olan hasta, kasık bölgelerinde iki taraflı çıkıntılı kitle şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Bu kitleler, özellikle fiziksel efor sırasında ona rahatsızlık ve acı veriyor. Palpasyon üzerine, kitleler elastik bir kıvam sergiledi, ayakta durma pozisyonunda taşıma sırasında boyut olarak arttı ve hasta sırtüstü pozisyonda olduğunda indirgenebilir bulundu. Hastanın annesi, bu şişkinliklerin doğumundan beri mevcut olduğunu bildirdi. Kapsamlı bir klinik değerlendirmenin ardından konjenital bilateral kasık fıtığı klinik tanısı konuldu. Sonuç olarak, fıtık kesesi yüksek ligasyonu ile bilateral açık inguinal herniotomi yapılmasına karar verildi.

Çocuklarda kasık fıtığı onarımı için cerrahi işlem genel anestezi altında veya ilişkili lokal anestezi ile kaudal blok altında yapılabilir. Ameliyat için hasta sırtüstü pozisyonda pozisyona getirilir. Sol kasık kıvrımında, suprapubik bölgenin üzerinde küçük bir kesi yapılırken, orta hat ve suprapubik bölge anatomik işaretler olarak işaretlenir. Deri kesilir ve Camper ve Scarpa fasyası da dahil olmak üzere deri altı doku katmanları açığa çıkar. Genitofemoral sinirin genital dalına zarar vermemek için dikkatli olmak önemlidir. Dış eğik kas açığa çıkar ve kıvrılmış dış eğik aponevroz tarafından oluşturulan bir raf kenarı olan kasık ligamenti çok önemli bir dönüm noktası olarak tanımlanır. Kasık bağının medialinde yer alan eksternal kasık halkası, fıtık kesesi diseksiyonu için hedeflenen bölgedir.

Dış kasık halkasına bir sivrisinek kelepçesi uygulanır ve kasık kanalına erişim sağlamak için açıklık genişletilir. Fıtık kesesi, spermatik damarlar ve vas deferens'i içeren spermatik kordon, tanımlanması ve izole edilmesi gereken hayati bir yapıdır. Fıtık kesesini saran kremasterik lifler, spermatik kordun üzerindeki uzunlamasına eksenleri boyunca dikkatlice ayrılabilir. Bu manevra kesenin açığa çıkmasına yardımcı olur ve diseksiyon forsepsleri ile kavranmasını sağlar. Spermatik kordun hassas yapılarında herhangi bir termal yaralanmayı önlemek için bu adım sırasında elektrokoter kullanımından kaçınmak önemlidir. Fıtık kesesi spermatik kord içinde anteromedial olarak bulunur. Klempler ve diseksiyon kullanılarak spermatik damarlardan ve vas deferensten dikkatlice ayrılır. Fıtık kesesi, preperitoneal yağ ve periton çizgisi tarafından yönlendirilen iç kasık halkasına doğru proksimal olarak diseke edilir. Fıtık kesesi tamamen izole edildikten sonra, herhangi bir bağırsak elemanı içermediğinden emin olmak için dikkatlice incelenmelidir. Bu tür içeriklerin yokluğunu doğruladıktan sonra, kese daha sonra bir hemostat kullanılarak klemplenebilir. Emilebilir bir konstriktör düğümü daha sonra kesenin boynuna, en proksimal yönünde, periton boşluğuna yakın bir yere yerleştirilir. Bu adım, patent processus vaginalis'i etkili bir şekilde kapatır ve dolaylı kasık fıtığını düzeltir ve fıtığın tekrarlama riskini önlemek için çok önemlidir.

Dış eğik fasyanın insizyonu sırasında dış kasık halkası açılırsa, genitofemoral sinirin genital dalının ve spermatik kordun yaralanmasını önlemek için emilebilir bir dikiş kullanılarak kapatılmalıdır. Yüzeyel fasya daha sonra aynı emilebilir dikiş materyali kullanılarak kesintili dikişlerle kapatılır. Son olarak intradermal emilebilir bir dikiş ile cilt kapatılır. İşlemin sonunda, testisin skrotum içindeki konumunu kontrol etmek önemlidir.

Daha sonra bu tarafta daha büyük bir fıtık varlığına bağlı olarak sağ kasık kıvrımında daha büyük bir kesi yapılır. Sol tarafa benzer şekilde, dış oblik aponevroz ve kasık ligamenti tanımlanır ve bu da dış kasık halkasının konumuna yol açar. Dış kasık halkası açılarak kasık kanalına ve spermatik kord yapılarına erişim sağlanır. Cremaster kası itilir ve spermatik kordon, testis üzerinde nazikçe çekilerek ve kordun anatomik seyri takip edilerek tanımlanır. Direkt bir fıtık defekti oluşturmamak için tüm spermatik kordon dikkatlice yaradan dışarı verilir. Spermatik kord yapılarını (fıtık kesesi, damarlar ve vas deferens) saran spermatik fasya yarılarak açılır. Her bileşen titizlikle ayrılır ve vas deferens tipik olarak izole edilecek son yapıdır. Fıtık kesesi tanımlanır ve klemplenir, böylece başka hiçbir yapının yanlışlıkla dahil edilmemesi sağlanır. Fıtık kesesinin proksimal yönü, preperitoneal yağ görüntülenene kadar diseke edilir, bu da iç kasık halkasının seviyesini gösterir. Bu seviyede kesenin yüksek ligasyonunu gerçekleştirmek için emilebilir bir sütür kullanılır ve patent processus vaginalis'i etkili bir şekilde kapatır.

Eksternal oblik aponevroz emilebilir bir sütür kullanılarak kapatılır ve sol tarafa benzer şekilde subkutan doku ve cilt için subkutiküler sürekli sütür tekniği kullanılır. İşlem boyunca, hassas yapıların nazikçe tutulmasına ve vas deferens ve testis damarlarının yaralanmasını önlemeye özen gösterilir.

Genel olarak, bu video, pediatrik bir hastada bilateral dolaylı kasık fıtık herniotomisinin temel adımlarını göstermekte ve çocuklarda başarılı fıtık onarımı için uygun anatomik diseksiyonun, önemli yapıların tanımlanmasının ve yüksek ligasyon tekniğinin önemini vurgulamaktadır. Anatomik işaretlere ve teknik nüanslara yapılan vurgu ile birleşen ayrıntılı prosedür açıklaması, bu videoyu pediatrik kasık fıtığı onarımının ilke ve tekniklerini öğrenen cerrahi kursiyerler için değerli bir eğitim kaynağı haline getiriyor.

Bu videoda adı geçen hastanın ebeveynleri, ameliyatın filme alınması için bilgilendirilmiş onamlarını vermişlerdir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındaydılar.