小児両側性間接鼠径ヘルニア切開術

このビデオ記事は、先天性間接鼠径ヘルニアを持つ12歳の男児における両側開放性鼠径ヘルニア切開術を示しています。主要な技術的操作として、精索の特定と分離、ヘルニア嚢を精管および精管から慎重に剥離すること、再発防止のための内輪高接着法などが強調されています。この手術技術は、繊細な構造物へのリスクを最小限に抑えるため電気焼灼を避け、吸収可能な縫合糸を用いた層状の閉鎖に従います。この事件は、解剖学的なランドマーク、年齢ごとの考慮事項、小児ヘルニア手術における手技の正確さ、そして小児における腹腔鏡手術と開放修復術の継続中の議論を強調しています。

鼠径ヘルニアは一般的な小児疾患であり、新生児の発生率は推定1〜4%で、早産児の発生率は約30%に達する可能性があります。¹ 驚くべきことに、小児で遭遇するほぼすべての鼠径ヘルニアは間接型であり、腹腔内容物が膣突起を通って突出する形です。^この 先天性欠損は、胚発生時に鼠径管が適切に閉じられなかったことに起因し、小児期に外科的介入を必要とする最も一般的な状態です。興味深いことに、鼠径ヘルニアの家族性発生率が高いことが観察されており、この発達異常に対する強い遺伝的素因を示唆しています。³ ヘルニアに内容物が損なわれている臨床的兆候を認識することは、腸穿孔、精巣萎縮、卵巣損傷などの重篤な合併症の発症を防ぐために非常に重要です。⁴ さらに、水腫や降伏精巣など他の一般的な小児疾患も鼠径ヘルニアと誤認されることがあり、徹底した臨床評価の重要性を強調しています。¹

子どもが鼠径ヘルニアを発症した場合、決定的な治療として外科的介入が普遍的に必要となります。⁵ ただし、手術修復の緊急性は子どもの年齢やヘルニアの重症度によって異なる場合があります。場合によっては、重篤な合併症を防ぐためにより迅速な手術的矯正が必要になることもあります。

ヘルニアトミーまたはヘルニアサックの高結紮として知られる外科的修復は、小児鼠径ヘルニアの標準的な治療法です。^6,7 この手技は膣突起の未開を閉じ、ヘルニア内容物の拘束や絞殺のリスクを防ぐことを目的としています。この手術的アプローチは、成人で用いられるものとは異なり、成人では直接的または後天的なヘルニアがより一般的で、筋力低下のためにメッシュ補強が必要なことが多いです。

腹腔鏡手術と開放性鼠径ヘルニア修復術の議論は、いくつかの要因に関わっています。すべての年齢の子どもに行われる腹腔鏡修復術は、臍帯損傷による精巣萎縮のリスクが低く、創傷感染、水鞘、陰嚢浮腫などの術後合併症の発生率が低いといった利点がある可能性があります。また、反対側の内鼠径部リングの透明性を容易に検出し、2回目の手術や切開の必要性を回避する可能性もあります。しかし、対側の膣突起開閉症を持つ患者の5〜7%のみが後に対側ヘルニアを発症します。⁸

開放式片側鼠径部手術は麻酔時間が短く、全身麻酔を回避できる場合があります。腹腔鏡手術は腹膜腔に入り込み、潜在的なリスクを伴います。メタアナリシスでは、開腹手術と腹腔鏡手術の再発率、合併症、回復期間、滞在期間に差は見られませんでした。腹腔鏡手術の長期的な予後は不明です。これは小児の鼠径ヘルニア修復術において議論の多いテーマですが、多くの施設で日常的に行われつつあります。⁹

このビデオでは、両側の開放性間接性鼠径ヘルニア切断術のケースを紹介します。患者は12歳の男性で、鼠径部に両側の突出腫瘤を訴えて当院に来院しました。これらの腫瘤は特に運動時に不快感と痛みを引き起こしています。触診時には、腫瘤は弾性の一貫性を示し、立った状態での承重時にサイズが大きくなり、仰向け時には縮小可能であることが判明しました。患者の母親は、これらの膨らみは生まれた時から存在していると報告しています。包括的な臨床評価の結果、先天性両側鼠径ヘルニアの臨床診断が下されました。その結果、ヘルニアサックの高結紮を伴う両側開腹鼠径ヘルニア切開術を行うことが決定されました。

小児の鼠径ヘルニア修復術は、全身麻酔または尾部ブロックと局所麻酔のいずれかで行うことができます。手術中は仰向け姿勢で患者を配置します。左鼠径部、恥骨上方に小さな切開が行われ、正中線および恥骨上部は解剖学的ランドマークとして示されています。皮膚は切り開かれ、キャンパー筋膜やスカルパ筋膜を含む皮下組織層が露出します。生殖大腿神経の生殖器枝への損傷を防ぐために注意することが重要です。外斜筋が露出し、外斜筋腱膜の湾曲によって形成される股径靭帯が重要なランドマークとして特定されます。鼠径靭帯の内側に位置する外鼠径環は、ヘルニア嚢解離の標的部位です。

外鼠径リングには蚊用クランプを当て、開口部を広げて鼠径管へのアクセスを確保します。ヘルニア嚢、精管、精管を含む精索は、特定し隔離しなければならない重要な構造です。ヘルニア嚢を包むクレマスター線維は、精索の上方の縦軸に沿って慎重に分割できます。この動作により嚢が露出し、解離鉗子で掴むことができます。この段階では精索の繊細な構造に熱損傷を及ぼさないため、電気焼灼の使用を避けることが重要です。ヘルニア嚢は精索の前内側に位置しています。精子血管や精管からクランプと解剖を用いて慎重に分離されます。ヘルニア嚢は腹膜前脂肪と腹膜線に導かれ、内鼠径リングに近接して切り離されています。ヘルニア嚢が完全に隔離されたら、腸内成分が入っていないか注意深く検査してください。そのような内容物がないことを確認した後、血液止め器で嚢をクランプします。吸収可能な収縮結び目は、嚢の最も近位の腹腔に近い部分に設置されます。このステップは、膣突起を効果的に閉じ、間接的な鼠径ヘルニアを矯正するため、ヘルニアの再発リスクを防ぐために非常に重要です。

外斜筋膜の切開時に外鼠径輪を開けた場合は、吸収性の走行性縫合糸で閉じ、生殖大腿神経の生殖器枝や精索への損傷を避けるべきです。その後、同じ吸収性縫合材を用いて断続縫合で浅層筋膜を閉じます。最後に、皮膚は皮内吸収性縫合糸で閉じられます。処置の最後には、陰嚢内の精巣の位置を確認することが重要です。

その後、右側の鼠径部に大きなヘルニアがあるため、より大きな切開が行われます。左側と同様に、外斜腱膜と鼠径靭帯が特定され、外鼠径環の位置が特定されます。外部鼠径環は開き、鼠径管や精索構造へのアクセスを可能にします。クレマスター筋は押し出され、精索は精巣を優しく引っ張り、その解剖学的経路に沿って確認されます。直接的なヘルニア欠損を避けるため、精索全体が慎重に傷口から排出されます。精髄構造(ヘルニア嚢、血管、輸精管)を包む精膜は裂けています。各構成要素は慎重に分離されており、通常は最後に分離される構造が精管です。ヘルニア嚢を特定してクランプし、他の構造物が誤って含まれないようにします。ヘルニア嚢の近位部を解剖し、腹膜前脂肪が可視化され、内鼠径輪のレベルを示します。このレベルで吸収性縫合を用いて嚢の高接合を行い、膣の開閉過程を効果的に閉じます。

外斜角腱膜は吸収性縫合糸で閉じられ、左側と同様に皮下組織や皮膚には皮下連続縫合技法が用いられます。手術中は繊細な構造物を優しく扱い、精管や精巣血管の損傷を防ぐよう注意が必要です。

全体として、このビデオは小児患者における両側間接鼠径ヘルニア切開術の重要なステップを示し、適切な解剖学的解離、重要構造の特定、そして小児ヘルニア修復成功のための高接着技術の重要性を強調しています。詳細な手順説明と解剖学的ランドマーク、技術的なニュアンスへの重点が相まって、このビデオは小児鼠径ヘルニア修復の原理と技術を学ぶ外科研修医にとって貴重な教育リソースとなっています。

特に開示することはない。

このビデオで言及されている患者の両親は、手術の撮影に十分な情報を持って同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識していました。

要旨は、索引作成およびアクセシビリティ要件を満たすため、2025年7月20日に公開後に追加されました。記事の内容に変更はありません。