Erniotomia inguinale bilaterale pediatrica indiretta

Questo articolo video mostra un'erniotomia inguinale aperta bilaterale in un ragazzo di 12 anni con ernie inguinali indirette congenite. Vengono evidenziate le principali manovre tecniche, tra cui l'identificazione e l'isolamento del funicolo spermatico, l'attenta dissezione del sacco erniario dal dotto deferente e dai vasi spermatici e l'elevata legatura all'anello interno per prevenire le recidive. La tecnica chirurgica evita l'elettrocauterizzazione per ridurre al minimo il rischio per le strutture delicate e segue una chiusura a strati con suture riassorbibili. Il caso sottolinea i punti di riferimento anatomici, le considerazioni specifiche per l'età, la precisione procedurale nella chirurgia dell'ernia pediatrica, nonché il dibattito in corso sulla riparazione laparoscopica rispetto alla riparazione aperta nei bambini.

Le ernie inguinali sono una condizione pediatrica comune, con un'incidenza stimata dell'1-4% di tutti i neonati, con i neonati prematuri che possono avere un tasso di incidenza del 30%. ¹ Sorprendentemente, quasi tutte le ernie inguinali riscontrate nei bambini sono di tipo indiretto, caratterizzate dalla protrusione del contenuto addominale attraverso un processo vaginale pervio. ² Questo difetto congenito, derivante dalla mancata chiusura del canale inguinale durante lo sviluppo embrionale, è la condizione più frequente che richiede un intervento chirurgico nell'infanzia. È interessante notare che è stata osservata un'elevata incidenza familiare di ernie inguinali, suggerendo una forte predisposizione genetica a questa anomalia dello sviluppo. ³ Riconoscere i segni clinici indicativi di un'ernia contenente contenuti compromessi è fondamentale per prevenire lo sviluppo di gravi complicanze, come perforazione intestinale, atrofia testicolare e danno ovarico. ⁴ Inoltre, altre condizioni pediatriche comuni, tra cui l'idrocele e il testicolo ritenuto, possono occasionalmente essere scambiate per un'ernia inguinale, sottolineando l'importanza di una valutazione clinica approfondita. ¹

Quando un bambino si presenta con un'ernia inguinale, l'intervento chirurgico è universalmente necessario come trattamento definitivo. ⁵ L'urgenza della riparazione chirurgica può variare, tuttavia, a seconda dell'età del bambino e della gravità dell'ernia. In alcuni casi, può essere necessaria una correzione chirurgica più tempestiva per prevenire complicanze potenzialmente gravi.

La riparazione chirurgica, nota come erniotomia o legatura alta del sacco erniario, è il trattamento standard per le ernie inguinali pediatriche. ^6,7 Questa procedura ha lo scopo di chiudere il processo vaginale pervio e prevenire il rischio di incarcerazione o strangolamento del contenuto erniato. L'approccio chirurgico si differenzia da quello impiegato negli adulti, dove le ernie dirette o acquisite sono più comuni e spesso richiedono il rinforzo della rete a causa della debolezza muscolare.

Il dibattito tra riparazione laparoscopica e riparazione dell'ernia inguinale aperta ruota attorno a diversi fattori. La riparazione laparoscopica, eseguita nei bambini di tutte le età, può avere vantaggi come un minor rischio di danni al cordone ombelicale che causano atrofia testicolare e un minor tasso di complicanze postoperatorie come infezione della ferita, idrocele ed edema scrotale. Facilita inoltre il rilevamento di un anello inguinale interno controlaterale pervio, prevenendo potenzialmente la necessità di una seconda operazione o incisione. Tuttavia, solo il 5-7% dei pazienti con un processus vaginalis controlaterale sviluppa un'ernia controlaterale più tardi nella vita. ⁸

La chirurgia inguinale unilaterale aperta può richiedere meno tempo di anestesia e può evitare l'anestesia generale. L'approccio laparoscopico entra nella cavità peritoneale, ponendo potenziali rischi. Una meta-analisi non ha riscontrato differenze in termini di recidiva, complicanze, tempo di recupero o durata della degenza tra tecniche aperte e laparoscopiche. Gli esiti a lungo termine della chirurgia laparoscopica non sono noti. È un argomento controverso per la riparazione dell'ernia inguinale nei bambini, ma sta diventando di routine in molti centri. ⁹

Questo video presenta un caso di erniotomia inguinale indiretta aperta bilaterale. Il paziente, un maschio di 12 anni, si è presentato alla nostra struttura medica lamentando masse sporgenti bilaterali nelle regioni inguinali. Queste masse gli hanno causato disagio e dolore, in particolare durante lo sforzo fisico. Alla palpazione, le masse hanno mostrato una consistenza elastica, aumentata di dimensioni durante il parto in posizione eretta, e sono risultate riducibili quando il paziente era in posizione supina. La madre del paziente ha riferito che questi rigonfiamenti sono presenti fin dalla sua nascita. A seguito di una valutazione clinica completa, è stata fatta una diagnosi clinica di ernia inguinale bilaterale congenita. Di conseguenza, è stata presa la decisione di eseguire un'erniotomia inguinale aperta bilaterale con legatura alta del sacco erniario.

La procedura chirurgica per la riparazione dell'ernia inguinale nei bambini può essere eseguita in anestesia generale o in blocco caudale con associata anestesia locale. Il paziente viene posizionato in posizione supina per l'operazione. Viene praticata una piccola incisione nella piega inguinale sinistra, sopra l'area sovrapubica, mentre si contrassegnano la linea mediana e la regione sovrapubica come punti di riferimento anatomici. La pelle viene tagliata, esponendo gli strati di tessuto sottocutaneo, compresa la fascia di Camper e Scarpa. È importante fare attenzione a prevenire danni al ramo genitale del nervo genitofemorale. Il muscolo obliquo esterno è esposto e il legamento inguinale, un bordo di scaffalatura formato dall'aponeurosi obliqua esterna arricciata, è identificato come un punto di riferimento cruciale. L'anello inguinale esterno, situato medialmente al legamento inguinale, è il sito mirato per la dissezione del sacco erniario.

Una pinza antizanzare viene applicata all'anello inguinale esterno e l'apertura viene allargata per accedere al canale inguinale. Il funicolo spermatico, che contiene il sacco erniario, i vasi spermatici e i dotti deferenti, è una struttura vitale che deve essere identificata e isolata. Le fibre cremasteriche che avvolgono il sacco erniario possono essere accuratamente spaccate lungo il loro asse longitudinale superiore al funicolo spermatico. Questa manovra aiuta a esporre il sacco, permettendo di afferrarlo con una pinza di dissezione. È importante evitare l'uso dell'elettrocauterizzazione durante questa fase per prevenire lesioni termiche alle delicate strutture del funicolo spermatico. Il sacco erniario si trova anteromedialmente all'interno del funicolo spermatico. Viene accuratamente separato dai vasi spermatici e dai dotti deferenti mediante pinze e dissezione. Il sacco erniario viene sezionato prossimalmente verso l'anello inguinale interno, guidato dal grasso preperitoneale e dalla linea peritoneale. Una volta che il sacco erniario è completamente isolato, deve essere ispezionato attentamente per assicurarsi che non contenga elementi intestinali. Dopo aver confermato l'assenza di tali contenuti, il sacco può essere bloccato utilizzando un emostatico. Un nodo costrittore riassorbibile viene successivamente posizionato al collo del sacco, nel suo aspetto più prossimale, vicino alla cavità peritoneale. Questo passaggio chiude efficacemente il processo vaginale pervio e corregge l'ernia inguinale indiretta ed è fondamentale per prevenire il rischio di recidiva dell'ernia.

Se l'anello inguinale esterno viene aperto durante l'incisione della fascia obliqua esterna, deve essere chiuso utilizzando una sutura riassorbibile, facendo attenzione a evitare lesioni al ramo genitale del nervo genitofemorale e al funicolo spermatico. La fascia superficiale viene quindi chiusa con suture interrotte utilizzando lo stesso materiale di sutura riassorbibile. Infine, la pelle viene chiusa con una sutura riassorbibile per via intradermica. Al termine della procedura, è importante controllare la posizione del testicolo all'interno dello scroto.

Successivamente, viene praticata un'incisione più grande nella piega inguinale destra a causa della presenza di un'ernia più grande su questo lato. Simile al lato sinistro, vengono identificati l'aponeurosi obliqua esterna e il legamento inguinale, che portano alla posizione dell'anello inguinale esterno. L'anello inguinale esterno viene aperto, fornendo l'accesso al canale inguinale e alle strutture del funicolo spermatico. Il muscolo cremastere viene spinto via e il funicolo spermatico viene identificato tirando delicatamente il testicolo e seguendo il decorso anatomico del cordone. L'intero funicolo spermatico viene accuratamente espulso dalla ferita per evitare di creare un difetto diretto dell'ernia. La fascia spermatica, che avvolge le strutture del cordone spermatico (sacco erniario, vasi e dotto deferente), è aperta. Ogni componente è meticolosamente separato, con il dotto deferente che in genere è l'ultima struttura ad essere isolata. Il sacco erniario viene identificato e bloccato, assicurando che non vengano inavvertitamente incluse altre strutture. L'aspetto prossimale del sacco erniario viene sezionato fino a visualizzare il grasso preperitoneale, indicando il livello dell'anello inguinale interno. Una sutura riassorbibile viene utilizzata per eseguire un'alta legatura del sacco a questo livello, chiudendo efficacemente il processo vaginale pervio.

L'aponeurosi obliqua esterna viene chiusa utilizzando una sutura riassorbibile e viene impiegata una tecnica di sutura continua sottocuticolare per il tessuto sottocutaneo e la pelle, simile al lato sinistro. Durante tutta la procedura, si presta attenzione a maneggiare delicatamente le strutture delicate e ad evitare lesioni ai dotti deferenti e ai vasi testicolari.

Nel complesso, questo video dimostra i passaggi essenziali di un'erniotomia inguinale indiretta bilaterale in un paziente pediatrico, evidenziando l'importanza di una corretta dissezione anatomica, l'identificazione delle strutture cruciali e la tecnica di legatura elevata per una riparazione efficace dell'ernia nei bambini. La dettagliata descrizione procedurale, unita all'enfasi sui punti di riferimento anatomici e sulle sfumature tecniche, rende questo video una preziosa risorsa educativa per i tirocinanti chirurgici, che stanno apprendendo i principi e le tecniche della riparazione dell'ernia inguinale pediatrica.

Nulla da rivelare.

I genitori del paziente a cui si fa riferimento in questo video hanno dato il loro consenso informato alle riprese dell'intervento chirurgico ed erano consapevoli che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 20/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.