Herniotomie inguinale indirecte bilatérale pédiatrique

Les hernies inguinales sont une affection pédiatrique courante, avec une incidence estimée de 1 à 4 % de tous les nouveau-nés, les nourrissons prématurés ayant potentiellement un taux d’incidence de 30 %. ¹ Remarquablement, presque toutes les hernies inguinales rencontrées chez les enfants sont de type indirect, caractérisées par la saillie du contenu abdominal par un processus vaginal patent. ² Cette malformation congénitale, résultant de l’incapacité du canal inguinal à se fermer correctement au cours du développement embryonnaire, est la condition la plus fréquente nécessitant une intervention chirurgicale dans l’enfance. Il est intéressant de noter qu’une incidence familiale élevée de hernies inguinales a été observée, suggérant une forte prédisposition génétique à cette anomalie du développement. ³ Il est essentiel de reconnaître les signes cliniques indiquant qu’une hernie contient un contenu compromis pour prévenir le développement de complications graves, telles que la perforation intestinale, l’atrophie testiculaire et les lésions ovariennes. ⁴ De plus, d’autres affections pédiatriques courantes, notamment l’hydrocèle et les testicules non descendus, peuvent parfois être confondues avec une hernie inguinale, ce qui souligne l’importance d’une évaluation clinique approfondie. ¹

Lorsqu’un enfant présente une hernie inguinale, une intervention chirurgicale est universellement requise comme traitement définitif. ⁵ L’urgence d’une réparation chirurgicale peut toutefois varier en fonction de l’âge de l’enfant et de la gravité de la hernie. Dans certains cas, une correction chirurgicale plus rapide peut être nécessaire pour prévenir des complications potentiellement graves.

La réparation chirurgicale, connue sous le nom d’herniotomie ou ligature haute du sac herniaire, est le traitement standard des hernies inguinales pédiatriques. ^6.7 Cette procédure vise à clore le processus vaginal et à prévenir le risque d’incarcération ou d’étranglement du contenu hernié. L’approche chirurgicale diffère de celle employée chez les adultes, où les hernies directes ou acquises sont plus fréquentes et nécessitent souvent un renforcement en maille en raison d’une faiblesse musculaire.

Le débat entre la réparation laparoscopique et la réparation d’une hernie inguinale ouverte tourne autour de plusieurs facteurs. La réparation laparoscopique, réalisée chez les enfants de tous âges, peut présenter des avantages tels qu’un risque plus faible de lésions de la moelle causant une atrophie testiculaire et un taux plus faible de complications postopératoires telles que l’infection de la plaie, l’hydrocèle et l’œdème scrotal. Il facilite également la détection d’un anneau inguinal interne controlatéral perméable, ce qui permet d’éviter la nécessité d’une deuxième opération ou d’une incision. Cependant, seulement 5 à 7 % des patientes atteintes d’un processus vaginal persistant controlatéral développent une hernie controlatérale plus tard dans la vie. ⁸

La chirurgie inguinale unilatérale ouverte peut nécessiter moins de temps d’anesthésie et peut éviter l’anesthésie générale. L’approche laparoscopique pénètre dans la cavité péritonéale, ce qui présente des risques potentiels. Une méta-analyse n’a révélé aucune différence entre les techniques ouvertes et laparoscopique en termes de récidive, de complications, de temps de récupération ou de durée de séjour. Les résultats à long terme de la chirurgie laparoscopique sont inconnus. C’est un sujet controversé pour la réparation des hernies inguinales chez les enfants, mais cela devient une routine dans de nombreux centres. ⁹

Cette vidéo présente un cas d’herniotomie inguinale indirecte ouverte bilatérale. Le patient, un garçon de 12 ans, s’est présenté à notre établissement médical avec des plaintes de masses proéminentes bilatérales dans les régions inguinales. Ces masses lui causent de l’inconfort et des douleurs, en particulier lors d’un effort physique. À la palpation, les masses présentaient une consistance élastique, augmentaient de taille lors du port en position debout et se révélaient réductibles lorsque le patient était en position couchée. La mère du patient a rapporté que ces renflements sont présents depuis sa naissance. À la suite d’une évaluation clinique complète, un diagnostic clinique de hernie inguinale bilatérale congénitale a été posé. Par conséquent, il a été décidé de réaliser une herniotomie inguinale ouverte bilatérale avec ligature élevée du sac herniaire.

L’intervention chirurgicale pour la réparation d’une hernie inguinale chez l’enfant peut être réalisée sous anesthésie générale ou un bloc caudal avec anesthésie locale associée. Le patient est positionné en position couchée pour l’opération. Une petite incision est pratiquée dans le pli inguinal gauche, au-dessus de la région sus-pubienne, tout en marquant la ligne médiane et la région sus-pubienne comme repères anatomiques. La peau est coupée, exposant les couches de tissu sous-cutané, y compris les fascias de Camper et de Scarpa. Il est important de faire attention à prévenir les dommages à la branche génitale du nerf génito-fémoro-fémoral. Le muscle oblique externe est exposé, et le ligament inguinal, un bord d’étagère formé par l’aponévrose oblique externe recourbée, est identifié comme un point de repère crucial. L’anneau inguinal externe, situé médialement au ligament inguinal, est le site ciblé pour la dissection du sac herniaire.

Une pince anti-moustiques est appliquée sur l’anneau inguinal externe et l’ouverture est élargie pour accéder au canal inguinal. Le cordon spermatique, qui contient le sac herniaire, les vaisseaux spermatiques et le canal déférent, est une structure vitale qui doit être identifiée et isolée. Les fibres crémasteriques qui enveloppent le sac herniaire peuvent être soigneusement fendues le long de leur axe longitudinal supérieur au cordon spermatique. Cette manœuvre permet d’exposer le sac, ce qui permet de le saisir à l’aide d’une pince à dissection. Il est important d’éviter l’utilisation d’électrocautérisation lors de cette étape afin d’éviter toute lésion thermique des structures délicates du cordon spermatique. Le sac herniaire est situé antérieurement dans le cordon spermatique. Il est soigneusement séparé des vaisseaux spermatiques et des canaux déférents à l’aide de pinces et de dissection. Le sac herniaire est disséqué proximale vers l’anneau inguinal interne, guidé par la graisse prépéritonéale et la ligne péritonéale. Une fois que le sac herniaire est complètement isolé, il doit être soigneusement inspecté pour s’assurer qu’il ne contient aucun élément intestinal. Après avoir confirmé l’absence d’un tel contenu, le sac peut ensuite être clampé à l’aide d’un hémostat. Un nœud constricteur résorbable est ensuite placé au niveau du col du sac, dans sa face la plus proximale, près de la cavité péritonéale. Cette étape permet de clore efficacement le processus vaginal perméable et de corriger la hernie inguinale indirecte et elle est cruciale pour prévenir le risque de récidive de la hernie.

Si l’anneau inguinal externe est ouvert lors de l’incision du fascia oblique externe, il doit être fermé à l’aide d’une suture résorbable, en prenant soin d’éviter de blesser la branche génitale du nerf génito-fémoral et le cordon spermatique. Le fascia superficiel est ensuite fermé par des sutures interrompues à l’aide du même matériau de suture résorbable. Enfin, la peau est fermée par une suture intradermique résorbable. À la fin de la procédure, il est important de vérifier la position du testicule dans le scrotum.

Par la suite, une incision plus grande est pratiquée dans le pli inguinal droit en raison de la présence d’une hernie plus grande de ce côté. Semblable au côté gauche, l’aponévrose oblique externe et le ligament inguinal sont identifiés, conduisant à l’emplacement de l’anneau inguinal externe. L’anneau inguinal externe est ouvert, ce qui permet d’accéder au canal inguinal et aux structures du cordon spermatique. Le muscle crémaster est repoussé et le cordon spermatique est identifié en tirant doucement sur le testicule et en suivant le cours anatomique du cordon. L’ensemble du cordon spermatique est soigneusement sorti de la plaie pour éviter de créer un défaut de hernie direct. Le fascia spermatique, qui enveloppe les structures du cordon spermatique (sac herniaire, vaisseaux et canaux déférents), est fendu. Chaque composant est méticuleusement séparé, le canal déférent étant généralement la dernière structure à être isolée. Le sac herniaire est identifié et serré, ce qui permet de s’assurer qu’aucune autre structure n’est incluse par inadvertance. La face proximale du sac herniaire est disséquée jusqu’à ce que la graisse prépéritonéale soit visualisée, indiquant le niveau de l’anneau inguinal interne. Une suture résorbable est utilisée pour effectuer une ligature haute du sac à ce niveau, fermant efficacement le processus vaginal perméable.

L’aponévrose oblique externe est fermée à l’aide d’une suture résorbable, et une technique de suture continue sous-cuticulaire est utilisée pour le tissu sous-cutané et la peau, comme le côté gauche. Tout au long de la procédure, on prend soin de manipuler les structures délicates avec douceur et d’éviter de blesser les canaux déférents et les vaisseaux testiculaires.

Dans l’ensemble, cette vidéo démontre les étapes essentielles d’une herniotomie inguinale indirecte bilatérale chez un patient pédiatrique, soulignant l’importance d’une dissection anatomique appropriée, de l’identification des structures cruciales et de la technique de ligature élevée pour une réparation réussie de la hernie chez les enfants. La description détaillée de la procédure, associée à l’accent mis sur les repères anatomiques et les nuances techniques, fait de cette vidéo une ressource éducative précieuse pour les stagiaires en chirurgie, qui apprennent les principes et les techniques de réparation des hernies inguinales pédiatriques.

Les parents du patient mentionné dans cette vidéo ont donné leur consentement éclairé pour que l’opération soit filmée et savaient que des informations et des images seraient publiées en ligne.