Herniotomía inguinal indirecta bilateral pediátrica

Las hernias inguinales son una afección pediátrica común, con una incidencia estimada del 1 al 4% de todos los neonatos, y los lactantes prematuros pueden tener una tasa de incidencia del 30%. ¹ Sorprendentemente, casi todas las hernias inguinales encontradas en los niños son del tipo indirecto, caracterizado por la protrusión del contenido abdominal a través de un proceso vaginal patentado. ² Este defecto congénito, resultante de la incapacidad de cerrar correctamente el canal inguinal durante el desarrollo embrionario, es la afección más frecuente que requiere intervención quirúrgica en la infancia. Curiosamente, se ha observado una alta incidencia familiar de hernias inguinales, lo que sugiere una fuerte predisposición genética a esta anomalía del desarrollo. ³ Reconocer los signos clínicos indicativos de una hernia con contenido comprometido es crucial para prevenir el desarrollo de complicaciones graves, como perforación intestinal, atrofia testicular y daño ovárico. ⁴ Además, otras afecciones pediátricas comunes, como el hidrocele y los testículos no descendidos, pueden confundirse ocasionalmente con una hernia inguinal, lo que subraya la importancia de una evaluación clínica exhaustiva. ¹

Cuando un niño presenta una hernia inguinal, la intervención quirúrgica es universalmente necesaria como tratamiento definitivo. ⁵ Sin embargo, la urgencia de la reparación quirúrgica puede variar dependiendo de la edad del niño y de la gravedad de la hernia. En ciertos casos, puede ser necesaria una corrección quirúrgica más oportuna para prevenir complicaciones potencialmente graves.

La reparación quirúrgica, conocida como herniotomía o ligadura alta del saco herniario, es el tratamiento estándar para las hernias inguinales pediátricas. ^6,7 Este procedimiento tiene como objetivo cerrar el proceso vaginal patentado y prevenir el riesgo de encarcelamiento o estrangulamiento del contenido herniado. El abordaje quirúrgico difiere del empleado en adultos, donde las hernias directas o adquiridas son más comunes y a menudo requieren refuerzo de malla debido a la debilidad muscular.

El debate entre la reparación laparoscópica y abierta de la hernia inguinal gira en torno a varios factores. La reparación laparoscópica, realizada en niños de todas las edades, puede tener ventajas como un menor riesgo de daño medular que causa atrofia testicular y una menor tasa de complicaciones postoperatorias como infección de la herida, hidrocele y edema escrotal. También facilita la detección de un anillo inguinal interno contralateral permeable, lo que podría evitar la necesidad de una segunda operación o incisión. Sin embargo, solo el 5-7% de los pacientes con un proceso vaginal persistente contralateral desarrollan una hernia contralateral más adelante en la vida. ⁸

La cirugía inguinal unilateral abierta puede requerir menos tiempo anestésico y puede evitar la anestesia general. El abordaje laparoscópico ingresa a la cavidad peritoneal, lo que presenta riesgos potenciales. En un metanálisis no se encontraron diferencias en la recurrencia, las complicaciones, el tiempo de recuperación ni la duración de la estancia hospitalaria entre las técnicas abiertas y laparoscópicas. Se desconocen los resultados a largo plazo de la cirugía laparoscópica. Es un tema controvertido para la reparación de hernias inguinales en niños, pero se está convirtiendo en una rutina en muchos centros. ⁹

En este vídeo se presenta un caso de herniotomía inguinal indirecta abierta bilateral. El paciente, un varón de 12 años, acudió a nuestro centro médico con quejas de masas protuberantes bilaterales en las regiones inguinales. Estas masas le han estado causando molestias y dolor, especialmente durante el esfuerzo físico. A la palpación, las masas exhibieron una consistencia elástica, aumentaron de tamaño durante el rodamiento en posición de pie, y se encontró que eran reducibles cuando el paciente estaba en posición supina. La madre del paciente informó que estas protuberancias han estado presentes desde su nacimiento. Tras una evaluación clínica exhaustiva, se realizó el diagnóstico clínico de hernia inguinal bilateral congénita. En consecuencia, se decidió realizar una herniotomía inguinal abierta bilateral con ligadura alta del saco herniario.

El procedimiento quirúrgico para la reparación de la hernia inguinal en niños se puede realizar bajo anestesia general o un bloqueo caudal con anestesia local asociada. El paciente se coloca en posición supina para la operación. Se realiza una pequeña incisión en el pliegue inguinal izquierdo, por encima de la zona suprapúbica, mientras se marca la línea media y la región suprapúbica como puntos de referencia anatómicos. La piel se corta, exponiendo las capas de tejido subcutáneo, incluidas las fascias de Camper y Scarpa. Es importante tener cuidado para evitar daños en la rama genital del nervio genitofemoral. El músculo oblicuo externo queda expuesto, y el ligamento inguinal, un borde de estantería formado por la aponeurosis oblicua externa curvada, se identifica como un punto de referencia crucial. El anillo inguinal externo, ubicado medialmente al ligamento inguinal, es el sitio objetivo para la disección del saco herniario.

Se coloca una pinza para mosquitos en el anillo inguinal externo y se ensancha la abertura para acceder al canal inguinal. El cordón espermático, que contiene el saco hermático, los vasos espermáticos y los conductos deferentes, es una estructura vital que debe identificarse y aislarse. Las fibras cremastericas que envuelven el saco herniario pueden dividirse cuidadosamente a lo largo de su eje longitudinal superior al cordón espermático. Esta maniobra ayuda a exponer el saco, lo que permite agarrarlo con pinzas de disección. Es importante evitar el uso de electrocauterio durante este paso para evitar cualquier lesión térmica en las delicadas estructuras del cordón espermático. El saco herniario se localiza anteromedialmente dentro del cordón espermático. Se separa cuidadosamente de los vasos espermáticos y los conductos deferentes mediante pinzas y disección. El saco herniario se diseca proximalmente hacia el anillo inguinal interno, guiado por la grasa preperitoneal y la línea peritoneal. Una vez que el saco herniario está completamente aislado, debe inspeccionarse cuidadosamente para asegurarse de que no contiene ningún elemento intestinal. Una vez confirmada la ausencia de este contenido, el saco puede sujetarse con un hemostático. Posteriormente se coloca un nudo constrictor reabsorbible en el cuello del saco, en su aspecto más proximal, cerca de la cavidad peritoneal. Este paso cierra eficazmente el proceso vaginal persistente y corrige la hernia inguinal indirecta y es crucial para prevenir el riesgo de recurrencia de la hernia.

Si el anillo inguinal externo se abre durante la incisión de la fascia oblicua externa, debe cerrarse con una sutura reabsorbible corrida, teniendo cuidado de evitar lesiones en la rama genital del nervio genitofemoral y el cordón espermático. A continuación, la fascia superficial se cierra con suturas interrumpidas utilizando el mismo material de sutura absorbible. Por último, la piel se cierra con una sutura reabsorbible intradérmica. Al final del procedimiento, es importante verificar la posición del testículo dentro del escroto.

Posteriormente, se realiza una incisión más grande en el pliegue inguinal derecho debido a la presencia de una hernia más grande en este lado. Al igual que en el lado izquierdo, se identifica la aponeurosis oblicua externa y el ligamento inguinal, lo que lleva a la localización del anillo inguinal externo. El anillo inguinal externo se abre, proporcionando acceso al canal inguinal y a las estructuras del cordón espermático. El músculo cremaster se empuja hacia afuera y el cordón espermático se identifica tirando suavemente del testículo y siguiendo el curso anatómico del cordón. Todo el cordón espermático se extrae cuidadosamente de la herida para evitar la creación de un defecto herniario directo. La fascia espermática, que envuelve las estructuras del cordón espermático (saco hermático, vasos y conductos deferentes), se abre. Cada componente se separa meticulosamente, y los conductos deferentes suelen ser la última estructura en aislarse. El saco herniario se identifica y se pinza, asegurándose de que no se incluyan otras estructuras inadvertidamente. Se diseca la cara proximal del saco herniario hasta visualizar la grasa preperitoneal, indicando el nivel del anillo inguinal interno. Se utiliza una sutura reabsorbible para realizar una ligadura alta del saco a este nivel, cerrando efectivamente el proceso vaginal persistente.

La aponeurosis oblicua externa se cierra mediante una sutura reabsorbible, y se emplea una técnica de sutura continua subcuticular para el tejido subcutáneo y la piel, similar al lado izquierdo. A lo largo del procedimiento, se tiene cuidado de manipular las delicadas estructuras con suavidad y evitar lesiones en los conductos deferentes y los vasos testiculares.

En general, este video demuestra los pasos esenciales de una herniotomía inguinal indirecta bilateral en un paciente pediátrico, destacando la importancia de la disección anatómica adecuada, la identificación de estructuras cruciales y la técnica de alta ligadura para la reparación exitosa de hernias en niños. La descripción detallada del procedimiento, junto con el énfasis en los puntos de referencia anatómicos y los matices técnicos, hacen de este video un valioso recurso educativo para los estudiantes de cirugía, que están aprendiendo los principios y técnicas de la reparación de la hernia inguinal pediátrica.

Los padres del paciente al que se refiere este video han dado su consentimiento informado para que la cirugía sea filmada y estaban al tanto de que la información y las imágenes se publicarán en línea.