Pädiatrische bilaterale indirekte inguinale Hernikotomie

Leistenhernien sind eine häufige Erkrankung bei Kindern mit einer geschätzten Inzidenz von 1–4 % aller Neugeborenen, wobei Frühgeborene möglicherweise eine Inzidenzrate von 30 % aufweisen. ¹ Bemerkenswert ist, dass fast alle Leistenhernien bei Kindern vom indirekten Typ sind, der durch das Hervortreten des Bauchinhalts durch einen offenen Processus vaginalis gekennzeichnet ist. ² Dieser angeborene Defekt, der darauf zurückzuführen ist, dass sich der Leistenkanal während der Embryonalentwicklung nicht richtig schließt, ist die häufigste Erkrankung, die einen chirurgischen Eingriff im Kindesalter erfordert. Interessanterweise wurde eine hohe familiäre Inzidenz von Leistenhernien beobachtet, was auf eine starke genetische Veranlagung für diese Entwicklungsanomalie hindeutet. ³ Das Erkennen der klinischen Symptome, die auf eine Hernie mit kompromittiertem Inhalt hinweisen, ist entscheidend, um die Entwicklung schwerer Komplikationen wie Darmperforation, Hodenatrophie und Eierstockschäden zu verhindern. ⁴ Darüber hinaus können andere häufige pädiatrische Erkrankungen, einschließlich Hydrozele und Hodenhochstand, gelegentlich mit einem Leistenbruch verwechselt werden, was die Bedeutung einer gründlichen klinischen Untersuchung unterstreicht. ¹

Wenn ein Kind einen Leistenbruch hat, ist ein chirurgischer Eingriff als endgültige Behandlung allgemein erforderlich. ⁵ Die Dringlichkeit einer chirurgischen Reparatur kann jedoch je nach Alter des Kindes und Schwere des Leistenbruchs variieren. In bestimmten Fällen kann eine rechtzeitigere chirurgische Korrektur erforderlich sein, um potenziell schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden.

Die chirurgische Reparatur, die als Herniotomie oder hohe Ligatur des Bruchsacks bekannt ist, ist die Standardbehandlung von Leistenhernien bei Kindern. ^6,7 Dieses Verfahren zielt darauf ab, den offenen Processus vaginalis zu schließen und die Gefahr einer Einklemmung oder Strangulation des herniierten Inhalts zu verhindern. Der chirurgische Ansatz unterscheidet sich von dem bei Erwachsenen, wo direkte oder erworbene Hernien häufiger auftreten und aufgrund von Muskelschwäche häufig eine Netzverstärkung erfordern.

Die Debatte zwischen laparoskopischer und offener Leistenhernienreparatur dreht sich um mehrere Faktoren. Die laparoskopische Reparatur, die bei Kindern jeden Alters durchgeführt wird, kann Vorteile haben, wie z. B. ein geringeres Risiko für Nabelschnurschäden, die Hodenatrophie verursachen, und eine geringere Rate postoperativer Komplikationen wie Wundinfektionen, Hydrocoele und Hodensacködeme. Es ermöglicht auch die einfache Detektion eines offenen kontralateralen inneren Leistenrings, wodurch möglicherweise die Notwendigkeit einer zweiten Operation oder eines zweiten Schnitts vermieden wird. Allerdings entwickeln nur 5–7% der Patientinnen mit einem kontralateralen offenen Processus vaginalis im späteren Leben eine kontralaterale Hernie. ⁸

Die offene einseitige Leistenoperation kann eine kürzere Narkosezeit erfordern und eine Vollnarkose vermeiden. Der laparoskopische Zugang dringt in die Bauchhöhle ein und birgt potenzielle Risiken. Eine Metaanalyse fand keinen Unterschied in Bezug auf Rezidiv, Komplikationen, Erholungszeit oder Verweildauer zwischen offenen und laparoskopischen Techniken. Die langfristigen Ergebnisse der laparoskopischen Chirurgie sind nicht bekannt. Es ist ein umstrittenes Thema für die Reparatur von Leistenhernien bei Kindern, wird aber in vielen Zentren zur Routine. ⁹

Dieses Video zeigt einen Fall einer bilateralen offenen indirekten Leistenherniotomie. Der Patient, ein 12-jähriger Mann, stellte sich mit Beschwerden über beidseitig hervorstehende Massen in der Leistengegend in unserer medizinischen Einrichtung vor. Diese Massen haben ihm Unbehagen und Schmerzen bereitet, besonders bei körperlicher Anstrengung. Beim Abtasten zeigten die Massen eine elastische Konsistenz, nahmen während der Lagerung im Stehen zu und erwiesen sich als reduzierbar, wenn sich der Patient in Rückenlage befand. Die Mutter des Patienten berichtete, dass diese Ausbuchtungen seit seiner Geburt vorhanden sind. Nach einer umfassenden klinischen Abklärung wurde die klinische Diagnose eines angeborenen beidseitigen Leistenbruchs gestellt. Daher entschied man sich für eine bilaterale offene Leistenherniotomie mit hoher Ligatur des Bruchsacks.

Der chirurgische Eingriff zur Reparatur von Leistenhernien bei Kindern kann entweder unter Vollnarkose oder einer kaudalen Blockade mit anschließender örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Der Patient wird für die Operation in Rückenlage gelagert. Ein kleiner Schnitt wird in der linken Leistenfalte oberhalb des suprapubischen Bereichs vorgenommen, während die Mittellinie und der suprapubische Bereich als anatomische Orientierungspunkte markiert werden. Die Haut wird durchtrennt, wodurch die subkutanen Gewebeschichten, einschließlich der Faszien des Campers und des Scarpa, freigelegt werden. Es ist wichtig, darauf zu achten, dass der Genitalast des Nervus genitofemoralis nicht geschädigt wird. Der Musculus obliquus communus wird freigelegt, und das Leistenband, eine Regalkante, die durch die gekrümmte Aponeurose obliquus obliquus externus gebildet wird, wird als entscheidender Orientierungspunkt identifiziert. Der äußere Leistenring, der sich medial zum Leistenband befindet, ist die Zielstelle für die Dissektion des Bruchsacks.

Eine Moskitoklemme wird an den äußeren Leistenring angebracht und die Öffnung wird erweitert, um Zugang zum Leistenkanal zu erhalten. Der Samenstrang, der den Bruchsack, die Samengefäße und den Samenleiter enthält, ist eine lebenswichtige Struktur, die identifiziert und isoliert werden muss. Die cremasterischen Fasern, die den Bruchsack umhüllen, können entlang ihrer Längsachse oberhalb des Samenstrangs sorgfältig gespalten werden. Dieses Manöver hilft, den Sack freizulegen, so dass er mit einer Präparierzange gefasst werden kann. Es ist wichtig, während dieses Schritts auf die Verwendung von Elektrokauter zu verzichten, um eine thermische Schädigung der empfindlichen Strukturen des Samenstrangs zu vermeiden. Der Bruchsack befindet sich anteromedial innerhalb des Samenstrangs. Es wird sorgfältig von den Samengefäßen und Samenleitern durch Klemmen und Dissektion getrennt. Der Bruchsack wird proximal in Richtung des inneren Leistenrings präpariert, geführt durch das präperitoneale Fett und die Peritoneallinie. Sobald der Bruchsack vollständig isoliert ist, sollte er sorgfältig untersucht werden, um sicherzustellen, dass er keine Darmelemente enthält. Nachdem bestätigt wurde, dass kein solcher Inhalt vorhanden ist, kann der Sack mit einem Hämostaten festgeklemmt werden. Ein resorbierbarer Konstriktorknoten wird anschließend am Hals des Sacks in der Nähe der Bauchhöhle in der Nähe der Bauchhöhle platziert. Dieser Schritt schließt effektiv den offenen Processus vaginalis und korrigiert den indirekten Leistenbruch und ist entscheidend, um das Risiko eines erneuten Auftretens der Hernie zu verhindern.

Wenn der äußere Leistenring während des Schnitts der äußeren schrägen Faszie geöffnet wird, sollte er mit einer verlaufenden resorbierbaren Naht verschlossen werden, wobei darauf zu achten ist, dass der Genitalast des Nervus genitofemoralis und der Samenstrang nicht verletzt werden. Die oberflächliche Faszie wird dann mit unterbrochenen Nähten mit dem gleichen resorbierbaren Nahtmaterial verschlossen. Zum Schluss wird die Haut mit einer intradermal resorbierbaren Naht verschlossen. Am Ende des Eingriffs ist es wichtig, die Position des Hodens im Hodensack zu überprüfen.

Anschließend wird ein größerer Schnitt in der rechten Leistenfalte gemacht, da auf dieser Seite ein größerer Leistenbruch vorliegt. Ähnlich wie auf der linken Seite sind die äußere schräge Aponeurose und das Leistenband identifiziert, die zur Lokalisation des äußeren Leistenrings führen. Der äußere Leistenring wird geöffnet und ermöglicht den Zugang zum Leistenkanal und den Strukturen des Samenstrangs. Der Cremaster-Muskel wird weggeschoben und der Samenstrang wird durch leichtes Ziehen am Hoden und Befolgen des anatomischen Verlaufs des Rückenmarks identifiziert. Der gesamte Samenstrang wird vorsichtig aus der Wunde geführt, um einen direkten Herniendefekt zu vermeiden. Die Samenfaszie, die die Samenstrangstrukturen (Bruchsack, Gefäße und Samenleiter) umhüllt, ist aufgespalten. Jede Komponente wird sorgfältig getrennt, wobei die Samenleiter in der Regel die letzte Struktur sind, die isoliert wird. Der Bruchsack wird identifiziert und festgeklemmt, um sicherzustellen, dass keine anderen Strukturen versehentlich einbezogen werden. Der proximale Aspekt des Bruchsacks wird präpariert, bis das präperitoneale Fett sichtbar ist, was die Höhe des inneren Leistenrings anzeigt. Eine resorbierbare Naht wird verwendet, um eine hohe Ligatur des Sacks auf dieser Höhe durchzuführen und den offenen Processus vaginalis effektiv zu schließen.

Die äußere schräge Aponeurose wird mit einer resorbierbaren Naht verschlossen, und für das Unterhautgewebe und die Haut wird eine subkutikuläre kontinuierliche Nahttechnik angewendet, ähnlich wie bei der linken Seite. Während des gesamten Eingriffs wird darauf geachtet, die empfindlichen Strukturen schonend zu behandeln und Verletzungen des Samenleiters und der Hodengefäße zu vermeiden.

Insgesamt zeigt dieses Video die wesentlichen Schritte einer bilateralen indirekten Leistenherniotomie bei einem pädiatrischen Patienten und unterstreicht die Bedeutung einer korrekten anatomischen Dissektion, der Identifizierung wichtiger Strukturen und der High-Ligation-Technik für eine erfolgreiche Hernienreparatur bei Kindern. Die detaillierte Beschreibung des Verfahrens, gepaart mit der Betonung anatomischer Orientierungspunkte und technischer Nuancen, macht dieses Video zu einer wertvollen Bildungsressource für chirurgische Auszubildende, die die Prinzipien und Techniken der pädiatrischen Leistenhernienreparatur erlernen.

Die Eltern des Patienten, auf den in diesem Video Bezug genommen wird, haben ihre Einverständniserklärung gegeben, dass die Operation gefilmt werden soll, und waren sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.