PREPRINT

  • 1. Introducción y enfoque
  • 2. Incisión izquierda
  • 3. Disección
  • 4. Cierre izquierdo
  • 5. Incisión derecha
  • 6. Disección
  • 7. Cierre correcto
  • 8. Observaciones postoperatorias
cover-image
jkl keys enabled

Herniotomía inguinal indirecta bilateral pediátrica

653 views

Beda Espineda, MD
Philippine Children’s Medical Center

Transcription

CAPÍTULO 1

Tenemos un niño de 12 años, con una hernia inguinal indirecta, que se presentó al nacer, lo que significa que este niño tiene una masa abultada en el área inguinal izquierda desde el nacimiento. Fue visto por un médico y fue un diagnóstico clínico de hernia inguinal. La hernia inguinal es la condición quirúrgica pediátrica más común, no solo en Filipinas, sino también en otras partes del mundo, en los Estados Unidos y otros países. Y los procedimientos más comunes que estamos haciendo es la reparación de la hernia inguinal o la denominamos como herniotomía o ligadura alta del saco. Entonces, ahora hemos marcado el tipo de incisión y, por cierto, este niño tiene una hernia bilateral. Entonces, haremos la operación en ambos lados, yo primero y el siguiente es por el Dr. Rahdu, ¿de acuerdo?

CAPÍTULO 2

Comenzaremos ahora, después de marcar la incisión, esta estará en la línea del pliegue, en o por encima del área suprapúbica. Entonces, estos son los marcadores, el área suprapúbica y la línea media. Y hacemos una incisión desde este lado para la hernia inguinal izquierda. Entonces, comenzaremos la incisión. Cortante. Así que ahora estamos cortando la piel.

CAPÍTULO 3

Así que exponemos el tejido subcutáneo. El tejido subcutáneo está compuesto por las siguientes capas: Esta es la de Camper y ahora estamos exponiendo la fascia de Scarpa. Así que hacemos la incisión y la apertura capa por capa. Así que ahora exponemos el oblicuo externo, así que ahora estamos al nivel del oblicuo externo, estamos buscando el ligamento inguinal, ese es el punto de referencia. Entonces, si puedes, el borde de la estantería del ligamento inguinal, estamos tratando de exponer este y ese será el marcador donde, buscar el anillo externo. Así que esta es ahora la parte donde abriremos y buscaremos lo externo...

Por lo tanto, hemos puesto la abrazadera en la abertura del anillo inguinal externo, el anillo inguinal externo. Estamos tratando de abrirlo. Pinza para mosquitos.

Así que hemos abierto el anillo externo, y ahora estamos, y ahora estamos buscando el ... Estamos buscando ahora este cordón espermático. Este es un hito muy importante en la disección inguinal, donde hay que buscar el cordón espermático. El cordón espermático es donde el saco herniario, los vasos espermáticos y los conductos deferentes es la composición de la... Entonces, he puesto mi pinza en el cordón espermático. Estoy tratando de separar cada componente. Como mencioné, los componentes son el saco herniario, y los vasos espermáticos-espermáticos, y los conductos deferentes. No. El saco herniario: el origen de este es el processus vaginalis, que proviene del peritoneo o del peritoneo a medida que el testículo baja embriológicamente, lleva consigo parte del peritoneo. Por lo tanto, el peritoneo que baja con el testículo se llama túnica vaginal. Estamos alejando el músculo cremaster. Sí, estamos separando el cordón espermático, que ahora está cubierto, o se diría que está envuelto, por los músculos cremastericos de los espermatozoides. Eso es lo que estamos haciendo ahora, para que podamos aislar totalmente el cordón espermático. Tal vez estaba tirando del testículo equivocado, este. Sí, este. Sí. Así que pueden ver aquí en la cámara que hemos expuesto ahora el cordón espermático, que está compuesto, como mencioné, los vasos espermáticos, eso es lo que estoy sosteniendo ahora.

Y ahora estoy tratando de buscar el saco herniario, que generalmente se encuentra en el anteromedial, esta es la porción medial. Y estamos tratando de separarlo de los buques. ¿Por qué? Porque tenemos que ligar el saco herniario, como mencioné. La ligadura alta es la corrección de la hernia inguinal en niños, que es muy diferente de los adultos. Entonces, anatómicamente se pueden identificar los conductos deferentes, estos son los conductos deferentes. Este es el plexo espermático-pampiniforme. Esos vasos espermáticos, y ahora estamos buscando el saco herniario. El saco es el que se va a ligar. ¿Deberíamos separarlos? No está por debajo. No lo pasamos, pero nos aislamos... Entonces, esto es lo- así que identificando de nuevo, las estructuras del cordón espermático, hemos puesto la pinza en el saco herniario. Esta es la estructura que tenemos que ligar. Y el siguiente es el vas deferens. Sí. Lo cual no pudieron hacer donde el esperma va a los testículos, y esto son los vasos, plexo pampiniforme, por lo que lo separaremos del saco herniario. Bien, entonces, ahora nosotros ... Ahora, diseccione el saco herniario hacia abajo más aproximadamente hasta el nivel del anillo interno. Tenemos que hacer la ligadura lo más alto posible, y el punto de referencia para esto, la línea peritoneal. O cuando el peritoneo sale del anillo interno. Así que ahora tenemos que cortar la parte del saco, y estamos - estoy tratando de - hacer una disección más lejana - una disección más lejana para que pueda identificar la grasa preperitoneal o- lo que llamamos la línea blanca de Toldt. Entonces, esto sigue siendo, así que esta es la parte donde baja a la cavidad peritoneal.

Entonces, eso terminará nuestra disección, y ahora ligaré esta estructura. Usamos Vicryl. Es una sutura absorbible. Así que coloco mi sutura en la parte más proximal del saco herniario. Por lo tanto, se llama ligadura alta. Así que lo llamamos alta ligadura del saco, la terminología adecuada para la corrección de la hernia inguinal en niños. Es una hernia inguinal indirecta, que es diferente de la hernia inguinal adulta, que generalmente es un tipo directo de hernia. Un tipo directo de hernia, secundaria a la debilidad de los músculos. Así que este es el lado cistal, así que simplemente lo dejamos. Así que hemos terminado ahora la ligadura, y prácticamente eso termina la reparación de la hernia, ahora nosotros, ahora vamos a cerrar la capa, cada uno que hemos inciso, ¿de acuerdo?

CAPÍTULO 4

Entonces, nuevamente, identifique los músculos oblicuos externos y ahora, ciérrelos por capas. Así que solo nos aproximamos a las capas de lo externo... Vasos espermáticos. Estamos cerrando ahora el tejido subcutáneo. Así que estamos haciendo una sutura continua subcuticular en este lado. Entonces, casi hemos terminado con la reparación de la hernia en el lado izquierdo. Casi hecho, y ahora vamos al otro lado, al lado derecho.

CAPÍTULO 5

Así que vamos a comenzar ahora con la operación en el lado derecho, así que hago una incisión a través de la piel. Una incisión más grande porque es una hernia más grande.

CAPÍTULO 6

Entonces, esta es la fascia de su Camper, en realidad es parte de su sub-q. Por lo tanto, buscamos la fascia de Scarpa, que en realidad sigue siendo parte de su tejido subcutáneo, pero a veces puede engañarnos para que pensemos que es gruesa en los niños, por lo que la confundimos con la aponeurosis oblicua externa. Retractor, sí retractor. Retractor. Otro retractor, por favor. Así que esa es tu aponeurosis oblicua externa. Entonces, diseccionamos, limpiamos el oblicuo externo. Y vamos lateralmente a buscar tu ligamento inguinal. Así que es su aponeurosis oblicua externa la que se enrosca sobre sí misma. Por lo tanto, su aponeurosis oblicua externa se curvará para formar su ligamento inguinal. Entonces, eso es lo que llamamos... Eso es lo que llamamos nuestro borde de estantería. Y si sigues eso hacia abajo y medial, entonces verás tu anillo inguinal externo. Este es el anillo externo. Cuchillo por favor.

¿Abrazadera? En los niños, la aponeurosis es suave, por lo que sangría cuando intenta sujetarse. Metz, por favor. Así que lo abrimos hacia el anillo.

Por lo tanto, abra el músculo cremaster y busque su cordón espermático. Y así alejas lentamente el espermático, el músculo cremaster. Así que de vez en cuando, cuando tienes dificultades para identificar el cordón espermático, tienes que ... tirar del testículo y tratar de, y tratar de empujarlo hacia arriba y hacia abajo, como lo que estoy haciendo. Así podemos identificar el cordón espermático. Spermatic baja directamente a los testículos, a este escroto, por lo que cuando sostienes el escroto, va escroto, entonces puedes identificar más o menos el cordón espermático. Entonces, ahora ella está sosteniendo el cordón espermático. Estoy tratando de separar las otras capas nuevamente, las capas como mencioné, el saco herniario, los vasos espermáticos y los conductos deferentes. ¿Otro Debakey por favor? Se ve muy delgado. Y simplemente alejaremos los músculos. Pequeño retractor. No hay nada dentro. Sí. Permítanme sacarlo un poco más. Mira, me gusta transferir mi camioneta. Este lado, es un poco grande, y el cordón, entonces, tratamos de sacar todo el cordón de la herida, para que no toquemos la abrazadera, ¿por favor? No tocamos el piso y creamos una hernia directa, porque el piso en los niños todavía está intacto. Así que este es tu cordón, mucho más grande que el otro lado.

Por lo tanto, todo el cordón generalmente está cubierto por su fascia espermática. Todo en el saco herniario, los vasos espermáticos, los conductos deferentes, por lo que intenta dividir, abrir su fascia espermática y separar las estructuras del cordón del saco. Así que este es ahora tu saco, y estos son tus vasos, tu plexo pampiniforme, tu espermática, tu arteria testicular y tus conductos deferentes, por lo que nos aferramos al saco hasta que pelamos las estructuras de los acordes, a menos que lentamente, a menos que te separes lentamente, generalmente te encuentras con el conducto al final. Así que este es tu vas deferens aquí. Y, tratando de no pellizcar el conducto para que no lo lastimes, ahí está tu conducto deferente. Abrazadera, por favor. Así que una vez que has separado las otras estructuras de acordes, aíslas ... ¿Dónde está mi conducto deferente? Por lo tanto, aíslas las estructuras de acordes, para que no las ligas, liga las estructuras junto con tu pinza, por favor. Están atascados, así que... Excluyendo las estructuras de cordón. Así que podemos abrir esto, solo para verificar si no hay estructuras en el interior. De acuerdo, así que asegúrese de que las estructuras de su cordón no estén cerca. Abriendo el saco. Entonces, ¿este es tu saco herniario, otra pinza? Entonces, este es tu saco distal. Está casi cerrado. Y este es tu proximal. Baja a la carvidad peritoneal. Abrazadera, por favor. De acuerdo, así que asegurándonos de que no haya estructuras de cordón, separamos el saco proximal de su saco distal. ¿Ves eso, claro? Claro, entonces, ciérralo. De acuerdo, entonces ... Retractor. Retractor. Nos alejamos... Liberamos el saco hasta que veamos la grasa preperitoneal. Aquí, grasa preperitoneal. Y eso es... Fin. Eso significa que estás al nivel de tu anillo inguinal interno, que es el nivel de tu ligadura alta. Y lo atas.

Está bien, así que eso es ... Bien. ¿Metz? Entonces, ¿ahora vamos a qué? Entonces, solo vamos a recortar el saco, y simplemente dejarlo caer, y eso es todo. Eso es todo. Y para lo distal, basta con comprobar... Hay algo de hidrocele. Es muy pequeño, creo que está casi a punto de no comunicarse. A ver si hay líquido y no hay ninguno. Así que simplemente dejamos el saco como está. Compruebe si hay sangrados. Entonces, hemos ligado el saco en el lado derecho, por lo que ahora estamos tratando de cerrar el oblicuo externo nuevamente.

CAPÍTULO 7

Otra pinza. Capa por capa, estamos cerrando. Estamos cerrando la aponeurosis oblicua externa. Y luego, no suelo cerrar la sub-q por separado. En la reparación de hernias en niños, no usa sutura no absorbible, generalmente usa suturas absorbibles. Porque es difícil quitar las suturas en los niños cuando están despiertos. Hay que hacer una sutura subcuticular. Y es absorbible. Así que estas son incisiones bilaterales: la otra incisión es la más grande, porque es el lado herniario, es un saco más grande y un saco más pequeño.

CAPÍTULO 8

La hernia inguinal es la condición quirúrgica pediátrica más común que tenemos, como puedo, no solo en Filipinas, sino también en todas partes. Entonces, la herniotomía o reparación de hernias en niños, es prácticamente solo una ligadura alta, es muy diferente de la cirugía herniaria en adultos. Por lo tanto, el - por lo general, el - en el lado adulto, es un tipo directo donde el músculo que recubre la hernia suele ser débil. Entonces, tienes, en los adultos tú, tienes que reparar el músculo. Pero en los niños, no tocas ese, solo ligas el saco, y eso es todo, eso lo ha terminado ahora. No usamos malla, como puedes ver la reparación de hernia en adultos, más adelante habrá reparación de hernia en adultos, y si ves que están usando una estructura de malla para superponer, esto más o menos fortalece la capa muscular, esa es la debilidad de la hernia en adultos. Por lo tanto, prácticamente no es realmente simple, sino un procedimiento muy corto de reparación de hernias en niños. Y- esto también puede estar presente en, en a- en mujeres, o en niñas. Así que tal vez 1 de cada 10 de las hernias en los niños suelen ser mujeres. Y la causa de la mayoría de estos son la genética, lo que significa que hay genes de generación, tal vez del padre o abuelo a sus hijos. Entonces, si le preguntas a los padres, tal vez a su padre, o a su madre, o de una manera u otra, los hermanos también tenían hernia inguinal. Y en algunos casos, se puede ver que la madre, tal vez el padre y todos los niños tienen hernias inguinales, entonces, ese es el punto genético de las hernias en la juventud. En los adultos, la mayoría de estas son causas adquiridas, es decir, las relacionadas con el trabajo, como levantar objetos pesados, que son muy atléticas, y las que tienen otras enfermedades del colágeno, por lo que estas son las principales causas que vemos en los adultos. Como mencioné, estos son los 2, incluso en adultos, creo que los más comunes, quirúrgicos ... o la reparación, o los procedimientos que hacen en la práctica, también es una reparación de hernia. En los niños, lo mismo son las estadísticas, ¿de acuerdo? Ya sea que estés en el nivel rural o en el nivel de la ciudad o en la universidad, el procedimiento es el mismo, el mismo. La única diferencia es que tal vez sea en los adultos, porque algunos ahora están usando una reparación laparoscópica de la hernia, que nunca hacemos en los niños. ¿Bien? Los procedimientos laparoscópicos en hernia es ahora la tendencia de la reparación de hernias en adultos, pero nunca hacen reparación de hernias laparoscópicas en niños.