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  • 1. Einleitung und Vorgehensweise
  • 2. Linker Schnitt
  • 3. Sezierung
  • 4. Linksverschluss
  • 5. Rechter Einschnitt
  • 6. Sezierung
  • 7. Rechter Verschluss
  • 8. Anmerkungen nach dem Op
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Pädiatrische bilaterale indirekte inguinale Hernikotomie

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Beda Espineda, MD
Philippine Children’s Medical Center

Transcription

KAPITEL 1

Wir haben einen 12-jährigen Jungen mit einem indirekten Leistenbruch, der sich bei der Geburt präsentiert, was bedeutet, dass dieses Kind seit der Geburt eine wulstige Masse im linken Leistenbereich hat. Er wurde von einem Arzt gesehen und es war eine klinische Diagnose eines Leistenbruchs. Leistenbruch ist die häufigste kinderchirurgische Erkrankung, nicht nur auf den Philippinen, sondern auch in anderen Teilen der Welt, in den USA und anderen Ländern. Und die häufigsten Verfahren, die wir durchführen, sind die Reparatur der Leistenhernie oder wir bezeichnen sie als Herniotomie oder hohe Ligatur des Sacks. So, jetzt haben wir die Art der Inzision markiert - und übrigens, dieser Junge hat einen bilateralen Leistenbruch. Also, wir werden die Operation auf beiden Seiten machen, ich zuerst und als nächstes ist von Dr. Rahdu, okay?

KAPITEL 2

Wir beginnen jetzt, nachdem wir den Schnitt markiert haben, dies wird in der Knitterlinie sein, auf oder über dem suprapubischen Bereich. Dies sind also die Markierungen, der suprapubische Bereich und die Mittellinie. Und wir machen einen Schnitt von dieser Seite für den linken, Leistenbruch. Also beginnen wir mit dem Einschnitt. Schneiden. Also schneiden wir jetzt die Haut.

KAPITEL 3

Also legen wir das Unterhautgewebe frei. Das Unterhautgewebe setzt sich aus folgenden Schichten zusammen: Dies ist das des Campers und wir legen jetzt die Faszie des Scarpa frei. Also machen wir den Einschnitt und öffnen Schicht für Schicht. Also legen wir jetzt die äußere Schräge frei, also sind wir jetzt auf der Ebene der äußeren Schräge, wir suchen nach dem Leistenband, das ist das Wahrzeichen. Also, wenn Sie können - die Regalkante des Leistenbandes, versuchen wir, diese freizulegen und das wird die Markierung sein, wo - nach dem äußeren Ring zu suchen. Dies ist also jetzt der Teil, in dem wir öffnen und nach dem Externen...

Also haben wir die Klemme auf die Öffnung des äußeren Leistenrings - des äußeren Leistenrings - gelegt. Wir versuchen, es zu öffnen. Moskitoklemme.

Also haben wir den äußeren Ring geöffnet, und jetzt sind wir - und jetzt suchen wir nach dem... Wir suchen jetzt nach diesem Samenstrang. Dies ist ein sehr wichtiger Meilenstein in der Leistendissektion, wo Sie nach dem Samenstrang suchen müssen. Samenstrang ist, wo der Bruchsack, Samengefäße und der Vas deferens die Zusammensetzung des... Also habe ich meine Klemme auf den Samenstrang gelegt. Ich versuche, jede Komponente zu trennen. Wie ich bereits erwähnt habe, sind die Komponenten der Bruchsack und die spermatischen Samengefäße und der Vas deferens. Nein. Der Bruchsack - der Ursprung davon ist der Processus vaginalis, der aus dem Peritoneum oder dem Peritoneum stammt, wenn der Hoden embryologisch abnimmt, er trägt einen Teil des Peritoneums mit sich. Also, das Peritoneum, das mit dem Hoden nach unten geht, wird Tunica vaginalis genannt. Wir schieben den Cremaster-Muskel weg. Ja, wir trennen den Samenstrang, der jetzt bedeckt ist, oder Sie würden sagen, er ist von den Spermien- Kremastermuskeln umhüllt. Das ist es, was wir jetzt tun, damit wir den Samenstrang vollständig isolieren können. Vielleicht habe ich den falschen Hoden gezogen, diesen. Ja, dieser. Ja. Sie können hier in der Kamera sehen, dass wir jetzt den Samenstrang freigelegt haben, der, wie ich bereits erwähnt habe, aus den Samengefäßen besteht, das ist es, was ich jetzt halte.

Und jetzt versuche ich, nach dem Bruchsack zu suchen, der sich normalerweise auf anteromedial befindet, das ist der mediale Teil. Und wir versuchen, es von den Schiffen zu trennen. Warum? Weil wir den Bruchsack litieren müssen, wie ich bereits erwähnt habe. Die hohe Ligatur ist die Korrektur von Leistenbrüchen bei Kindern, die sich sehr von den Erwachsenen unterscheidet. Anatomisch kann man also den Vas deferens identifizieren, das ist der Vas deferens. Dies ist der spermatisch-pampiniforme Plexus. Diese Samengefäße, und jetzt suchen wir nach dem Bruchsack. Der Sack ist derjenige, der ligiert werden soll. Sollten wir sie trennen? Es ist nicht unter. Wir haben es nicht durchgemacht, sondern isoliert ... Also, das ist die- also identifizieren Sie wieder, die Strukturen des Samenstrangs, wir haben die Klemme auf den Bruchsack gelegt. Das ist die Struktur, die wir ligaten müssen. Und als nächstes kommt der Vas deferens. Ja. Was sie nicht tun konnten, wo das Sperma zu den Hoden geht, und das sind die Gefäße, pampiniformer Plexus, also trennen wir es vom Bruchsack. Okay, so, jetzt haben wir... Sezieren Sie nun den Bruchsack näher bis zur Höhe des inneren Rings. Wir müssen die Ligation so hoch wie möglich machen, und der Meilenstein dafür, die Peritoneallinie. Oder wenn das Peritoneum den inneren Ring verlässt. Also haben wir jetzt, den Teil des Sacks zu schneiden, und wir - ich versuche es - eine weitere Dissektion zu machen - eine weitergehende Sezierung, damit ich das präperitoneale Fett oder das, was wir die weiße Linie von Toldt nennen, identifizieren kann. Also, das ist immer noch - also ist dies der Teil, wo es in die Peritonealhöhle geht.

Also, das wird unsere Sezierung beenden, und ich werde jetzt diese Struktur lizieren. Wir haben Vicryl benutzt. Es ist eine resorbierbare Naht. Also lege ich meine Naht auf den proximalsten Teil des Bruchsacks. Also, es heißt hohe Ligatur. Wir nennen es also hohe Ligatur des Sacks, die richtige Terminologie für die Korrektur von Leistenbrüchen bei Kindern. Es ist eine indirekte Leistenhernie, die sich von der erwachsenen Leistenhernie unterscheidet, die normalerweise eine direkte Art von Hernie ist. Eine direkte Art von Hernie, sekundär zur Schwäche der Muskeln. Das ist also die zystische Seite, also lassen wir es einfach. Also haben wir jetzt die Ligatur beendet, und praktisch beendet das die Hernienreparatur, jetzt schließen wir, wir werden jetzt die Schicht schließen - jeden, den wir eingeschnitten haben, okay?

KAPITEL 4

Also, noch einmal, identifizieren Sie die äußeren schrägen Muskeln, und jetzt - schließen Sie es durch Schichten. Also nähern wir uns einfach den Schichten des Äußeren an... Samengefäße. Wir schließen jetzt das Unterhautgewebe. Also machen wir eine subkutikuläre kontinuierliche Naht auf dieser Seite. Wir sind also fast fertig mit der Reparatur der Hernie auf der linken Seite. Fast fertig, und - wir gehen jetzt auf die andere Seite, die rechte Seite.

KAPITEL 5

Also beginnen wir jetzt mit der Operation auf der rechten Seite, also mache ich einen Schnitt durch die Haut. Ein größerer Einschnitt, weil es ein größerer Leistenbruch ist.

KAPITEL 6

Also, das ist die Faszie Ihres Campers, es ist tatsächlich - Teil Ihres Sub-Q. Also suchen wir nach der Faszie der Scarpa, die eigentlich immer noch Teil Ihres Unterhautgewebes ist, aber es kann uns manchmal dazu verleiten, zu denken, dass es - weil es bei Kindern dick ist, also verwechseln wir es mit der äußeren schrägen Aponeurose. Retraktor, ja Retraktor. Retraktor. Anderer Retraktor, bitte. Das ist also Ihre externe schräge Aponeurose. Also sezieren wir, wir reinigen die äußere Schräge. Und wir gehen seitwärts, um nach Ihrem Leistenband zu suchen. Es ist also Ihre externe schräge Aponeurose, die sich in sich selbst einrollt. So wird sich Ihre äußere schräge Aponeurose einrollen, um Ihr Leistenband zu bilden. Also, das nennen wir ... Das nennen wir unsere Regalkante. Und wenn Sie dem folgen und medial, dann werden Sie Ihren äußeren Leistenring sehen. Dies ist der äußere Ring. Messer bitte.

Klammer? Bei Kindern ist die Aponeurose weich, so dass sie sich einbucht, wenn Sie versuchen zu klemmen. Metz, bitte. Also öffnen wir es, in Richtung Ring.

Öffnen Sie also den Cremaster-Muskel und suchen Sie nach Ihrem Samenstrang. Und so schiebst du langsam den Samen weg - den Cremaster-Muskel. Wenn Sie also gelegentlich Schwierigkeiten haben, den Samenstrang zu identifizieren, müssen Sie... Ziehen Sie an den Hoden und versuchen Sie, und versuchen Sie, es auf und ab zu drücken, wie das, was ich tue. So können wir den Samenstrang identifizieren. Spermatic geht direkt zu den Hoden, zu diesem Hodensack, also wenn Sie den Hodensack halten, geht Hodensack, dann können Sie mehr oder weniger den Samenstrang identifizieren. So, jetzt hält sie den Samenstrang. Ich versuche, die anderen Schichten wieder zu trennen, Schichten, wie ich bereits erwähnt habe, den Bruchsack, die Samengefäße und den Vas deferens. Noch ein Debakey bitte? Es sieht sehr dünn aus. Und wir schieben die Muskeln einfach weg. Kleiner Retraktor. Da ist nichts drin. Ja. Lassen Sie es mich noch etwas herausziehen. Sehen Sie, ich übertrage gerne meinen Pickup. Diese Seite, es ist irgendwie groß, und das Kabel, also haben wir versucht, das ganze Kabel aus der Wunde zu liefern, damit wir die Klemme nicht berühren, bitte? Wir berühren den Boden nicht und erzeugen einen direkten Leistenbruch, da der Boden bei Kindern noch intakt ist. Das ist also deine Schnur, viel größer als die andere Seite.

So ist die ganze Schnur normalerweise von Ihrer Samenfaszie bedeckt. Alles im Bruchsack, den Samengefäßen, dem Vasis deferens also, Sie versuchen zu spalten - öffnen Sie Ihre Samenfaszie und trennen Sie Ihre Nabelschnurstrukturen vom Sack. Das ist jetzt also dein Sack, und das sind deine Gefäße, dein pampiniformer Plexus, dein Spermatiker, deine Hodenarterie und dein Vas deferens, also halten wir uns am Sack fest, bis wir die Akkordstrukturen herausziehen, es sei denn, du trennst langsam, es sei denn, du trennst dich langsam ab, du triffst normalerweise auf den Samen. Das ist also Ihr Vas deferens hier. Und wenn Sie versuchen, den Vas nicht zu kneifen, damit Sie ihn nicht verletzen, ist das Ihr Vas deferens. Klemmen, bitte. Sobald Sie also die anderen Akkordstrukturen getrennt haben, isolieren Sie ... Wo ist mein Vas deferens? Sie isolieren also die Akkordstrukturen, so dass Sie sie nicht ligieren - ligulieren Sie die Strukturen bitte zusammen mit Ihrer Klemme. Sie stecken fest, also... Ohne die Kabelstrukturen. Also können wir das öffnen, nur um zu überprüfen, ob es keine Strukturen im Inneren gibt. Okay, Sie stellen also sicher, dass Ihre Kabelstrukturen nicht nahe sind. Den Sack öffnen. Das ist also dein Bruchsack, eine weitere Klemme? Also, das ist dein distaler Sack. Es ist fast geschlossen. Und das ist dein Proximal. Es geht hinunter zur Peritonealschnitzerei. Klemmen, bitte. Okay, um sicherzustellen, dass es keine Schnurstrukturen gibt, trennen wir den proximalen Sack von Ihrem distalen Sack. Sehen Sie das, klar? Klar, also, schließen Sie es. Okay, also... Retraktor. Retraktor. Wir ziehen uns zurück... Wir befreien den Sack, bis wir das präperitoneale Fett sehen. Hier, präperitoneales Fett. Und das ist... Das Ende. Das bedeutet, dass Sie sich auf der Ebene Ihres inneren Leistenrings befinden, der das Niveau für Ihre hohe Ligatur ist. Und du fesselst es.

Okay, das ist ... Okay. Metz? Also, jetzt gehen wir wohin? Also werden wir einfach den Sack trimmen und ihn einfach hineinfallen lassen, und das war's. Das wars. Und für das Distal, überprüfen Sie einfach ... Es gibt etwas Hydrozele. Es ist sehr klein, ich denke, es ist fast - kurz davor, nicht mehr zu kommunizieren. Mal sehen, ob es Flüssigkeit gibt, und es gibt keine. Also lassen wir den Sack einfach so, wie er ist. Suchen Sie nach Entlüftungen. Wir haben also den Sack auf der rechten Seite ligiert, also versuchen wir jetzt, die äußere Schräglage wieder zu schließen.

KAPITEL 7

Eine weitere Klemme. Schicht für Schicht schließen wir. Wir schließen die externe schräge Aponeurose. Und dann schließe ich das Sub-q normalerweise nicht separat. Bei der Hernienreparatur bei Kindern verwenden Sie keine nicht resorbierbaren Nähte, sondern normalerweise resorbierbare Nähte. Weil es schwierig ist, bei Kindern Nähte zu entfernen, wenn sie wach sind. Sie müssen eine subkutikuläre Naht machen. Und es ist ein resorbierbares. Das sind also bilaterale Einschnitte - der andere Schnitt ist der größere, weil es die Hernienseite ist, es ist ein größerer Sack und ein kleinerer Sack.

KAPITEL 8

Leistenbruch ist die häufigste pädiatrische chirurgische Erkrankung, die wir haben, wie ich es tun kann - nicht nur auf den Philippinen, sondern auch überall. Also, Herniotomie oder Hernienreparatur bei Kindern, es ist praktisch nur eine hohe Ligatur, es unterscheidet sich sehr von Hernienchirurgie bei Erwachsenen. Also, die - normalerweise, die - auf der Erwachsenenseite, ist ein direkter Typ, bei dem der Muskel, der über der Hernie liegt, normalerweise schwach ist. Also, Sie haben - bei Erwachsenen müssen Sie den Muskel reparieren. Aber bei Kindern berührt man das nicht, sondern ligt einfach den Sack, und das war's, das ist jetzt fertig. Wir verwenden kein Netz, da Sie die Hernienreparatur bei Erwachsenen sehen können, später wird es Hernienreparatur bei Erwachsenen geben, und wenn Sie sehen, dass sie eine Netzstruktur zum Überlagern verwenden, stärkt dies mehr oder weniger die Muskelschicht, das ist die Schwäche der Hernie bei Erwachsenen. Also, praktisch ist es sehr- nicht wirklich einfach, aber ein sehr kurzes Verfahren der Hernienreparatur bei Kindern. Und - dies kann auch in, in einer Frau oder in Mädchen vorhanden sein. So ist vielleicht 1 von 10 Hernien bei Kindern in der Regel weiblich. Und die Ursache für die Mehrheit davon ist die Genetik, was bedeutet, dass es Gene aus der Generation gibt, vielleicht vom Vater oder Großvater zu seinen Kindern. Wenn Sie also die Eltern fragen, vielleicht seinen Vater oder seine Mutter oder auf die eine oder andere Weise, hatten die Geschwister auch einen Leistenbruch. Und in einigen Fällen können Sie sehen, dass die Mutter, der - vielleicht der Vater und alle Kinder Leistenbrüche haben, Also, das ist der genetische Punkt von Hernien in der Jugend. Bei Erwachsenen sind die meisten davon erworbene Ursachen, dh solche, die mit der Arbeit zusammenhängen, wie das Heben schwerer Gegenstände, die sehr sportlich sind, und solche mit anderen Kollagenerkrankungen, so dass dies die Hauptursachen sind, die wir bei Erwachsenen sehen. Wie ich bereits erwähnt habe, sind dies die 2, auch bei Erwachsenen, ich denke, die häufigsten, chirurgischen... oder Reparatur, oder Verfahren, die sie in der Praxis tun, ist auch eine Hernienreparatur. Bei Kindern ist das Gleiche die Statistik, okay? Egal, ob Sie sich auf ländlicher oder städtischer Ebene oder in der Universität befinden, das Verfahren ist das gleiche, das gleiche. Der einzige Unterschied ist - vielleicht ist es - bei Erwachsenen, weil einige jetzt eine laparoskopische Reparatur von Hernien verwenden, die wir bei Kindern nie tun. Okay? Laparoskopische Verfahren bei Hernien sind heute der Trend der Hernienreparatur bei Erwachsenen, aber sie machen nie laparoskopische Hernienreparatur bei Kindern.