İmperfore Anüs için Posterior Sagital Anorektoplasti (PSARP)

BÖLÜM 1

Bu bir hasta olgusudur - imperfore anüsü olan 9 aylık bir hasta. Bu nedenle planladığımız işlem posterior sagital anorektoplastidir. Yani şu anda hastaya yüzüstü pozisyonda bakıyoruz. Bu yüzden herhangi bir sfinkter fonksiyonunu değerlendirmeye çalışıyoruz, yani bu kas stimülatörü. 200 diyeceğim. Test edin. Test edin. Test edin. Bu 9 aylık bir erkek, imperfore anüs teşhisi kondu. Ve acil bir kolostomi yapıldı, sanırım bu bir sigmoid kolostomi. Vicente Sotto? Evet. Vicente Sotto Memorial Tıp Merkezi. Bu nedenle, bu, radyo röntgeninde gösterilen işaretler ve distal havanın kuyruk sokumunun üzerinde değerlendirildiği lateral görünüm nedeniyle yüksek bir fistül türü olarak tanımlandı. Yani, bu durumda, kolostomiden sonra, yaklaşık 1 ila 2 ay boyunca artık işleme devam edebilirsiniz; Bununla birlikte, bu hasta muhtemelen finansal kısıtlamalar ve prosedür için kaynak veya fon eksikliği nedeniyle 9 aylıktı. Şimdi, bu vaka yüksek bir tip, bu yüzden kesinlikle hasta için yeni bir anüs oluşturduğumuz posterior sagital anorektoplasti işlemi yapıyoruz. Yani, bu yol açar - bu ikinci prosedürdür ve son prosedür kolostomi kapatılması olacaktır. Ancak kesin prosedürle, yeni anüsü yaparken kalan rektumu çekerek arkaya doğru bir yaklaşım yapabileceğimizi umuyoruz, tamam mı? Bu nedenle, herhangi bir ipeğiniz yoksa, 6-0, bunu bir belirteç olarak kullanırız - yeni anüs için kasların açıklığını kontrol etmek için bir koter veya stimülatör kullanırız. Bu yüzden arka sınırı kontrol ediyoruz ve sonra - genellikle yaptığım şey sadece - onu bir dikiş yerine bir koter ile kullanabilirsiniz. İşte bu benim işaretlerim ve bu benim merkezim. Tamam, bu sizin sınırınız arkada ve sonra önde- cilt.

2. BÖLÜM

Kesmek. Şimdi cildi kesiyoruz, posterior sagital bir kesi ile deri altı dokuya taşınıyor. Pediatrik hastalar için bir bıçak kullanıyoruz 15.

BÖLÜM 3

Kas stimülasyonu var. İşletim sistemi lütfen, işletim sistemi bana, lütfen. Bu yüzden cildi ve deri altı dokuyu kestikten sonra, kas kompleksine ve arka rektal duvarın seviyesine kadar parasagital lifleri ararız. İşte bu kas. Artırın - 10'a çıkın lütfen. Bu yüzden hala iskiorektal yağı inceliyoruz. Herhangi bir ekartörünüz var mı? Ve bu kuyruk sokumu. Bunun distal kuyruğu. Omurganın distal kuyruğu. Ekartörünüz var mı hanımefendi? Şimdi ayarlayacağız... Tekrar uygulayın. Ekartör lütfen? Başka bir ekartör lütfen. Weitlaner'ı yeniden uygulamak. Bu yüzden diseksiyonumuza devam ediyoruz. Bu yüzden kuyruk sokumu kemiğini posteriorda dönüm noktamız olarak kullanıyoruz, radyografik - distal bölge bulunduğu yerdir. Sivrisinek lütfen. Bana karıştırın lütfen. Yeniden ayarlayacağım... Tamam. Şimdi Mixter'ınız var mı? Sivrisinek. Ekartör lütfen. Bunun zaten distal rektum olduğunu düşünüyoruz. Bu yüzden sadece yağların-areolar dokuların etrafını inceliyoruz. Biz sadece distal rektuma bağlı tüm yağları serbest bırakıyoruz, böylece onu öne doğru serbest bırakabilirsiniz. Bu nedenle, bazen bağırsağı manuel olarak hissetmeniz gerekir, bazen onu mesane olarak özlersiniz. Kateter üreterin içindeyse ve mesaneye gidiyorsa içerideki kateteri hissedeceksiniz. Temel olarak, rektumu belirlemede bize rehberlik etmesi için bir Foley kateteri kullanıyoruz. İçinde bir balon varsa, kesinlikle bu bir mesanedir. French 8 kateterini taktığımız için içeride herhangi bir tubing hissetmiyoruz. Muhtemelen bu zaten rektumdur. Sorun değil mi? Karıştırıcı, Karıştırıcı. Karıştırıcı. İsterseniz bunu dikin. Evet. Böylece posterior rektumu çekebilir ve sonra onu kılavuzumuz olarak açabiliriz.

4. BÖLÜM

Bu yüzden, rektumun ön kısmını da incelememize rehberlik etmesi için posterior rektumu etiketlemek için ipek, 3-0, yuvarlak bir iğne kullanacağız. Aynı zamanda bir fistül varsa, fistül 2 içi boş organı, yapıyı, özellikle bu duvarla birbirine bağlayan bir boşluktur, muhtemelen- klemptir- muhtemelen bir rektoüretral fistüldür. Erkeklerde sık görülür ve buna karşılık dişi rektovlar- vestibüler fistüldür, dişiler arasında yaygındır. Kelepçe. Makas.

5. BÖLÜM

Şimdi distal rektumu açmaya çalışıyoruz, eğer öyleyse - bu tek yapı - cilde, kas kompleksine indirgeyeceğiz. Kelepçe. Evet, şu anda gördüğümüz yapıyla, bence... Onu aşağı çekebiliriz. Zaten çekebiliriz, bu yüzden distalin daha fazla diseksiyonu için karın içinde açılmayacaktır. Sanırım bunu buraya getirebiliriz ve daha sonra anoplasti yapabiliriz. Başka bir dikiş. Bu yüzden sadece kapatıyoruz... Yaptığımız ilk açılış. Evet, rektum için ilk diseksiyon - çünkü neredeyse bağırsağın ön kısmında. Makas. Rektumun arka kısmını tekrar diseksiyon yaparak yeni anüse olan bağlantıyı uzatabiliriz. Bu bizim yumuşak dokularımız, onu serbest bırakmaya çalışıyoruz. Anterior ve posterior retraksiyon için başka dikişler ekliyoruz ve bunlar lateral. Yani bu ön rektum hazır, değil mi? Yani, bu büyük olasılıkla mesane ve altındaki üretra olan idrar kompleksidir, kateteri hissedebilirsiniz. Kateteri içeride hissedebilirsiniz. Ve bu rektumun distal kısmıdır. Bu yeterli- mesafe... Retraktörü. Zaten yeni anüs yapmak için. Tamam, bu iskiorektal yağ, bu kas kompleksi.

6. BÖLÜM

Bu yüzden sadece iskiorektal yağı anterior olarak kapatıyoruz ve karın zarına olan açıklığı kapatıyoruz. Bu yüzden, artık rektumun yeterli uzunluğuna sahip olduğumuza göre, rektumun vasküler damar beslemesine sahip olduğumuzdan emin oluyoruz.

7. BÖLÜM

Ve aynı zamanda, bu belirteçleri de yerleştirerek yönlendirilir ve kabul edilir - doğru bir şekilde uyguladığımız ya da uygulamayacağımız yerde - yeterli gerginlik yoksa bağırsağa ulaşamayız. Bu sefer destek için iskiorektal yağı posterior rektuma bağlıyoruz. Bu, her 4 ila 5.000 canlı doğumda yaklaşık 1 ila 2 vakadır. Elbette. Neredeyse iskiorektal yağı kapatıyoruz ve- ve son kısım anoplasti.

8. BÖLÜM

İşaretleyicilerimizi arkaya doğru kontrol ediyoruz. Ve anoplasti yapma tekniğini azaltmak için, cildi mukozaya anastomoz etmeliyiz. Bu bizim işaretimiz. Pikap. Bunlar bizim işaretlerimiz. Bu bizim posterior anoplasti için sınırımızdır. Hala ekstra iğne tutucularımız var. Bu yüzden kardinal dikişleri uygulayacağım. Bu yüzden cildi deri altından kapatıyorum. Kes şunu. Karşı taraf. Bu iyi, çok iyi. Çünkü bu mukoza ve deridir ve bu aşırılıktır. Fazlalık. Fazla doku. Koter, lütfen. Yarısını ve sonra onu kırpabilirsiniz. Bir hasta 9 aylıksa, 13 ve 14 dilatörün bir dilatatörüne sahip olabilirsiniz. Yani, boyutu arıyoruz. Evet, 13 ve 14. Bu yüzden önce 13'ü uyguluyoruz. Yani bu 13 beden bir Hegar'ın. 12. Bu bir 11 beden. Şimdi 12. 13. Bu hasta için doğru boyuttur. Şimdi kardinal sınırları kesiyoruz. Önce pena dilatörünü kontrol edebilir miyiz, sonra çalışıyorsa uygulayacağız. Posterior sagital anorektoplasti. Bu yeni anüs, arka sınır, lateraller ve ön sınırdır. Tamam? Şimdi anüsün işlevini, görünüşünü, kasılma fonksiyonunu test ediyoruz. Tamam, çalışıyor. Evet.

9. BÖLÜM

Ben Paulo Castillo, Filipinler'deki Dünya Cerrahi Vakfı'nda gönüllü olarak Filipinler'de çocuk cerrahıyım. İmperfore anüs tanısı konulan 9 aylık bir erkek hastayı muayene ettik. Bu hasta imperfore anüs yüksek tipi ile doğdu ve ilk olarak bir diversiyon kolostomi ameliyatı geçirdiler, burada bölünmüş bir sigmoid kolostomi yaptılar ve daha sonra Dünya Cerrahi Vakfı'ndaki misyona dahil edildi ve biz sadece bir posterior sagital anorektoplasti yaptık. Böylece rektumun distal segmentini tanımlayabildik ve posterior sagital anorektoplasti yaptık. Bu durumdaki bir hastada ameliyat sonrası intraoperatif kanamayı en aza indirebildik ve distal segmenti yeterli uzunlukta ve bükülmemiş segment ile diseke edebildik. Şimdi, ameliyatımızla birlikte, 3 gün boyunca bir Foley kateterinin bakımını yapmanızı ve antibiyotiğe en az 5 gün devam etmenizi öneriyoruz. Bu yüzden günlük yara bakımı için, her zaman- anoplastideki hemostazı kontrol etmek için bir anal paket yerleştiririz ve bunu yarın çıkaracağız ve sonra yara bakımı için, bir hafta boyunca yara için düzenli bir bakım- yara bakımı. Bu yüzden günlük pansuman, antibiyotikler, hidrasyon ve bundan sonra, işlemden 2 hafta sonra, hasta için uygun yaş boyutu için 13 ve 14 boyutunda bir Hegar dilatörü yerleştirerek anoplastiyi genişleteceğiz. Bunu en az 2 hafta boyunca günde 2 kez yapıyoruz. Ve 14 numara Hegar'ın dilatörü ile zaten genişledikten sonra, hastayı son - üçüncü ameliyata, 6 hafta ila 8 hafta sonra devine kolostomisinin kapatılmasına tabi tutacağız. Bu yüzden, hastanın kilo almasını, önceki ameliyatımızdan uyum sağlamasını bekleyeceğiz ve yapılan işlemin komplikasyonları bir darlık, enfeksiyon, anastomozun ayrılmasıdır. Yani bunlar komplikasyon olasılıkları, bu yüzden hastayı her zaman izliyoruz, yara bakımı için bir hafta sonra takip ediyoruz ve ardından dilatasyon için 2 hafta sonra takip ediyoruz. Ve hastayı her 2 haftada bir düzenli olarak kontrol ediyoruz, herhangi bir ilk enfeksiyon olup olmadığını, 2 hafta sonra darlıklar olup olmadığını kontrol ediyoruz ve mümkünse - eğer olmadıysa- kapanmak için geri geliyor, mümkünse güdük kapanması. Bu nedenle, bunun için akrabalara takibi kapatmaları şiddetle tavsiye edilir. Ve sonra 6 ila 8 hafta sonra, artık kolostomiyi kapatabiliriz. Bunu, ilk gününde yakalanırsa, sadece tek aşamalı bir prosedür yaparak ayrı bir ortamda yapabiliriz. Eğer düşük tip bir imperfore anüs ise, herhangi bir saptırma olmadan tam posterior sagital anorektoplasti yapabiliriz. Eğer orada, kurulum tamamlanırsa, örneğin üçüncü basamak bir hastanede olduğunuz gibi, pediatrik anestezistler, neonatologlar, pediatrik cerrahlar gibi bize destek olmak için mevcut yan dal doktorları orada, bunlar vaka için birincil prosedürü yapabileceğimiz üçüncü basamak bir hastane için kurulmuştur.