İmperfore Anüs için Posterior Sagital Anorektoplasti (PSARP)

Anesteziden sonra Foley idrar sondası yerleştirilir. Bir coudé kateter, rektoüretral fistülden kaçınmaya yardımcı olur. Fistül büyükse veya idrar yoluna erişim zorsa sistoskopi gerekebilir.

Yüzüstü, hafif kriko bıçağı pozisyonu (kalçaların altında bir rulo ile), rektumun ön duvarının vajinadan veya üriner sistemden diseksiyonu sırasında görselleştirmeyi iyileştirir. Rektumun uygun şekilde yerleştirilmesi ve anoplasti bölgesinin bir kalem veya dikişlerle işaretlenmesi ve oryantasyon için bir kas stimülatörü kullanılması doğruluğun sağlanmasına yardımcı olur.

İşlem posterior sagital bir insizyon ile başlar.

Görünür herhangi bir fistülün etrafına traksiyon dikişleri yerleştirilir. Kesi fistül etrafında yapılır ve kuyruk sokumuna doğru arkaya doğru uzatılır, uzunluk gereken maruziyete göre değişir.

Fistül olmadan, posterior sagital insizyon kuyruk sokumunun altından başlar ve diseksiyonu orta hatta tutarak perineal gövdeye kadar uzanır.

Kas kompleksi lifleri insizyona dik olarak uzanır. Üniform çekiş ve sık kas stimülasyonu orta hat diseksiyonunu sağlar. Tek taraflı iskiorektal yağın çıkıntısı orta hattan sapmayı gösterir.

Diseksiyon orta hatta devam eder ve rektumun beyaz fasyasına ulaşılana kadar levatörleri ayırır. Traksiyon dikişleri rektumun alt yönüne yerleştirilir ve rektum dikişlerle sahaya geri çekilir.

Rektum tanımlandıktan sonra, fistül seviyesine doğru uzunlamasına ve öne doğru açılır. Fistül, konumunu doğrulamak için bir lakrimal kanal probu ile nazik bir sondalama ile tanımlanabilir. Fistül bölünür ve rektum serbest olarak diseke edilir. Traksiyon dikişleri, üretranın rektumdan ayrılmasına yardımcı olmak için fistülün üzerindeki rektal mukozaya çevresel olarak yerleştirilir. Anterior diseksiyon sırasında aşırı kanama, üretra etrafındaki spongiosum dokusuna girişi düşündürür.

Erkeklerde, idrar ve üreme sistemleri rektumun ön tarafı ile bir duvarı paylaşabilir. Kadınlarda vajina genellikle bu duvarı rektum ile paylaşır. Fistül ne kadar düşükse, bu ortak duvar o kadar uzun olur. Rektumun gergin olmadan perine bölgesine ulaşabilmesini sağlamak için bu duvar periton boşluğu seviyesine bölünmelidir. Bu dokular arasında doğal bir düzlem yoktur; Sinir yaralanmasını önlemek ve rektuma girmemek için rektal duvara yakın kalarak eşit çekiş ve dikkatli diseksiyon ile oluşturulur. Diseksiyon her iki tarafta lateral olarak başlar. Yeterli kolon mobilize edildiğinde anterior diseksiyon başlar. Fistül bir dikişle işaretlenir ve rektumun ön duvarı üretranın arka duvarından dikkatlice ayrıldığı için aşağı doğru geri çekilir.

Rektum, gergin olmadan perine noktasına ulaşmak için çevresel olarak serbest bırakılmalıdır. Rektum boyunca vasküler besleme, rektal duvara yakın kalarak posterior olarak serbest bırakılır.

Rektumun yan ekleri serbest bırakılır ve yaralanmayı önlemek için diseksiyon düzleminin rektal duvarda kalmasını sağlar.

Rektum, uzunluk boyunca periton seviyesine kadar serbest bırakıldı.

Parlak beyaz perirektal fasya, potansiyel olarak nörojenik mesaneye neden olan çok geniş bir rektal diseksiyonu gösterir. Uygun mobilizasyonu sağlamak ve yaralanmayı önlemek için, bu fasya ve rektumun dışsal kan akışı çıkarılmalıdır. Distal rektum, sağlam intramural kan beslemesi nedeniyle iyi perfüze kalır. Yeterli kan temini ve gerilimsiz bir anastomoz, darlık ve ayrışma gibi komplikasyonları önlemeye yardımcı olur.

Harekete geçirildikten sonra rektum arkaya doğru yer değiştirir. Sfinkterler, sonraki adımlara rehberlik etmek için bir kas stimülatörü ile tanımlanır. Rektum, levatörlerin önüne yerleştirilir ve bunlar birden fazla kesintili emilebilir dikişle yeniden yaklaştırılır. Perineal gövde, çok katmanlı kesintili emilebilir sütürler ve cilt sütürleri ile yeniden oluşturulur.

Anoplastiden önce, üretra ve rektum arasına sağlıklı, vaskülarize doku yerleştirildiğinden emin olmak için perineal gövde, üretral kapatmanın arkasında katmanlar halinde kapatılmalıdır.

Kas kompleksinin arka yönü, prolapsusu önlemeye yardımcı olmak için her dikişte rektal duvarı içerecek şekilde rektumun arkasına yeniden yaklaştırılır. Arka yumuşak doku da kesintili emilebilir dikişlerle kapatılır.

Sarkmayı önlemek için, kesi kapanırken rektum arka kas kompleksine bağlanarak bir rektopeksi yapılır.

Perineal cisim oluşturulduktan ve arka kesi kapatıldıktan sonra anoplasti tamamlanır. Fistül ve rektum daha sonra orta hatta dikey olarak açılır.

Mukozal prolapsusu önlemek için, gereksiz rektum cilt seviyesine geri çekilmelidir. Bunu her seferinde bir buçuk yapmak, rezeke etmeden önce dokuyu üstün ve aşağı bir şekilde sabitlemek en kolay yoldur.

Anal açıklık, anoplasti oluşturulmadan önce sfinkter kompleksi tarafından tamamen çevrelenmelidir. Kolon ikiye bölünür ve on altı adet tam kalınlıkta, uzun ömürlü emilebilir sütür ile cilde sırayla anastomoz edilir. Serbestçe geçtiğinden emin olmak için anastomoza boyuta uygun bir Hegar dilatörü geçirilmelidir.

Rektumun çevresi, sfinkter kompleksi içindeki cilde sabitlenir. Anoplasti tamamlandıktan sonra perineal cisim öne doğru kapatılır, posterior sagital insizyon posteriordan kapatılır ve aralarda anoplasti tamamlanır. Tüm dikişler kesildikten sonra anüs içe doğru büzüşür. ^19.20,21,22