Anorretoplastia Sagital Posterior (PSARP) para Ânus Imperfurado

Após a anestesia, um cateter urinário de Foley é colocado. Um cateter coudé ajuda a evitar uma fístula reto-uretral. Se a fístula for grande ou o trato urinário for de difícil acesso, a cistoscopia pode ser necessária.

A posição de bruços, ligeiramente canivete (com um rolo sob os quadris) melhora a visualização durante a dissecção da parede anterior do reto da vagina ou do sistema urinário. A colocação adequada do reto e a marcação do local da anoplastia com uma caneta ou suturas e o uso de um estimulador muscular para orientação ajudam a garantir a precisão.

O procedimento começa com uma incisão sagital posterior.

Suturas de tração são colocadas ao redor de qualquer fístula visível. A incisão é feita ao redor da fístula e estendida posteriormente em direção ao cóccix, com o comprimento variando de acordo com a exposição necessária.

Sem fístula, a incisão sagital posterior começa abaixo do cóccix e se estende até o corpo perineal, mantendo a dissecção na linha média.

As fibras do complexo muscular correm perpendicularmente à incisão. A tração uniforme e a estimulação muscular frequente garantem a dissecção da linha média. A protrusão da gordura isquiorretal unilateral indica desvio da linha média.

A dissecção continua na linha média, separando os elevadores até que a fáscia branca do reto seja alcançada. As suturas de tração são colocadas no aspecto inferior do reto e o reto retraído para o campo com suturas.

Uma vez identificado o reto, ele é aberto longitudinalmente e anteriormente em direção ao nível da fístula. A fístula pode ser identificada com sondagem suave com uma sonda do ducto lacrimal para confirmar sua localização. A fístula é dividida e o reto dissecado livremente. As suturas de tração são colocadas circunferencialmente na mucosa retal acima da fístula para ajudar a separar a uretra do reto. O sangramento excessivo durante a dissecção anterior sugere a entrada no tecido esponjoso ao redor da uretra.

Nos homens, os sistemas urinário e reprodutivo podem compartilhar uma parede com o lado anterior do reto. Nas mulheres, a vagina geralmente compartilha essa parede com o reto. Quanto mais baixa a fístula, mais longa é essa parede comum. Esta parede deve ser dividida ao nível da cavidade peritoneal para garantir que o reto possa alcançar o períneo sem tensão. Não há plano natural entre esses tecidos; É criado com tração uniforme e dissecção cuidadosa, ficando próximo à parede retal para evitar lesões nervosas e não entrar no reto. A dissecção começa lateralmente em ambos os lados. Uma vez que o cólon suficiente é mobilizado, a dissecção anterior começa. A fístula é marcada com um ponto e retraída para baixo à medida que a parede anterior do reto é cuidadosamente separada da parede posterior da uretra.

O reto deve ser liberado circunferencialmente para alcançar o períneo sem tensão. O suprimento vascular ao longo do reto é liberado posteriormente, permanecendo próximo à parede retal.

As inserções laterais do reto são liberadas, garantindo que o plano de dissecção permaneça na parede retal para evitar lesões.

O reto liberado ao longo do comprimento até o nível do peritônio.

A fáscia perirretal branca brilhante indica uma dissecção retal muito ampla, que potencialmente causa uma bexiga neurogênica. Para garantir a mobilização adequada e evitar lesões, essa fáscia e o suprimento sanguíneo extrínseco do reto devem ser removidos. O reto distal permanece bem perfundido devido ao seu robusto suprimento sanguíneo intramural. O suprimento sanguíneo adequado e uma anastomose livre de tensão ajudam a prevenir complicações como estenose e deiscência.

Uma vez mobilizado, o reto é realocado posteriormente. Os esfíncteres são identificados com um estimulador muscular para guiar os próximos passos. O reto é colocado anteriormente aos elevadores, que são reaproximados com múltiplos pontos absorvíveis interrompidos. O corpo perineal é recriado com várias camadas de suturas absorvíveis interrompidas e suturas de pele.

Antes da anoplastia, o corpo perineal deve ser fechado em camadas atrás do fechamento uretral para garantir que o tecido vascularizado saudável seja colocado entre a uretra e o reto.

O aspecto posterior do complexo muscular é reaproximado atrás do reto, incorporando a parede retal a cada ponto para ajudar a prevenir o prolapso. O tecido mole posterior também é fechado com suturas absorvíveis interrompidas.

Para evitar o prolapso, uma retopexia é realizada anexando o reto ao complexo muscular posterior quando a incisão é fechada.

Após a criação do corpo perineal e o fechamento da incisão posterior, a anoplastia é concluída. A fístula e o reto são então abertos verticalmente na linha média.

Para evitar o prolapso da mucosa, o reto redundante deve ser ressecado de volta ao nível da pele. É mais fácil fazer isso meio de cada vez, prendendo o tecido superior e inferiormente antes de ressecá-lo.

A abertura anal deve ser totalmente circundada pelo complexo esfincteriano antes de criar a anoplastia. O cólon é dividido ao meio e sequencialmente anastomosado à pele com dezesseis suturas absorvíveis de espessura total e longa duração. Um dilatador de Hegar de tamanho apropriado deve ser passado para a anastomose para garantir que ela passe livremente.

A circunferência do reto é fixada à pele dentro do complexo esfincteriano. Após a conclusão da anoplastia, o corpo perineal é fechado anteriormente, a incisão sagital posterior é fechada posteriormente e a anoplastia é concluída no meio. O ânus franze para dentro quando todas as suturas são cortadas. ^19.20,21,22