肛門穿孔のための後矢状肛門形成術(PSARP)

麻酔後、フォーリー尿路カテーテルが挿入されます。クーデカテーテルは直腸尿道瘻の予防に役立ちます。瘻孔が大きい場合や尿路へのアクセスが難しい場合は、膀胱鏡検査が必要になることがあります。

うつ伏せでややジャックナイフ状の姿勢(腰の下を転がる姿勢)は、膣や尿路系から直腸の前壁を解剖する際の視覚化を助けます。直腸の適切な位置と、ペンや縫合糸でアノプラスチ部位をマーキングし、筋刺激器で向きを合わせることで正確さが確保されます。

手術は後方矢状体切開から始まります。

目に見える瘻孔の周囲には牽引縫合が行われます。切開は瘻孔の周囲に行われ、尾骨に向かって後方に伸ばされ、必要な露出度に応じて長さが異なります。

穴孔がない場合、後方矢状体切開は尾骨の下から始まり会陰体にまで伸び、解離は正中線に保たれます。

筋繊維は切開部に垂直に走っています。均一な牽引と頻繁な筋肉刺激により、正中線解離が確実に行われます。片側の坐骨直腸脂肪の突出は、正中線からの逸脱を示します。

解離は中央線で続き、提筋を分離し、直腸の白筋膜に到達します。牽引縫合糸は直腸の下側に設置され、直腸は縫合糸とともに視野内に引き込まれます。

直腸が特定されると、縦方向かつ前方に開いて瘻孔のレベルに向かいます。瘻孔は、涙管プローブで優しく探査することで位置を確認することができます。瘻孔を分割し、直腸を自由に剥離します。牽引縫合糸は、尿道と直腸を分離するために、瘻孔の上方の直腸粘膜に円周方向に挿入されます。前方解離時の過剰出血は尿道周辺の海綿組織への侵入を示唆しています。

男性では、尿路系と生殖系が直腸の前側と壁を共有していることがあります。女性の場合、膣はしばしば直腸とこの壁を共有しています。瘻孔が低いほど、この共通壁は長くなります。この壁は腹膜腔レベルまで分割され、直腸が緊張なく会陰に到達できるようにします。これらの組織の間に自然な平面は存在しません。均一な牽引力と慎重な解離で作成され、神経損傷を避けるために直腸壁に近づき、直腸内に入らないようにします。解剖は両側から横方向に始まります。十分な大腸が動員されると、前方解離が始まります。瘻孔は縫合で印をつけ、直腸の前壁が尿道の後壁から慎重に分離されるにつれて下向きに引っ込められます。

直腸は会陰に張力なく到達するために周囲に自由でなければなりません。直腸沿いの血管供給は後方に自由に放たれ、直腸壁の近くに留まります。

直腸の外側付着部が解放され、剥離面が直腸壁に固定され、損傷を防ぎます。

直腸は腹膜の高さまで長さに沿って自由に動いています。

白く輝く直腸周囲筋膜は、直腸郭清が広すぎることを示しており、神経性膀胱の原因となる可能性があります。適切な動員を確保し、損傷を防ぐために、この筋膜と直腸の外部血流を除去する必要があります。遠位直腸は、活発な壁内血流により良好に灌流されています。十分な血流と緊張のない吻合は狭窄や裂傷などの合併症を防ぐのに役立ちます。

動員されると直腸は後方に移されます。括約筋は筋肉刺激装置で識別され、次のステップを導きます。直腸は提起筋の前方に配置され、これらは複数の中断された吸収可能な縫合で再近似されます。会陰体は、複数の層を中断した吸収性縫合糸と皮膚縫合糸で再現されます。

変形術前には、尿道閉塞の後ろで会陰体を何層も閉じて、健康で血管が豊富な組織が尿道と直腸の間に配置されるようにします。

筋複合体の後方部分は直腸の後方に再配置され、各縫合ごとに直腸壁を組み込んで脱出を防ぎます。後部軟部組織も吸収性縫合糸で閉鎖されています。

脱を防ぐために、切開部を閉じる際に直腸を後部筋複合体に結合させる直腸固定術が行われます。

会陰部を作り、後方切開を閉じた後、無形成術が完了します。瘻孔と直腸は正中線で垂直に開きます。

粘膜脱を防ぐために、余計な直腸を皮膚レベルまで切除する必要があります。切除前に組織を上下に固定し、半分ずつ行うのが一番簡単です。

肛門開口部は肛門形成術を行う前に括約筋複合体によって完全に囲まれているべきです。結腸は半分に分割され、16本の全厚で長持ちする吸収性縫合糸で順次皮膚に吻合されています。適切なサイズのヘガー拡張器を吻合部に挿入し、自由に通過できるようにします。

直腸の周囲は括約筋複合体内の皮膚に固定されています。無形成術が完了した後、会陰体は前方で閉じられ、後方矢状体切開は後方で閉鎖され、その間に無口形成術が完了します。すべての縫合糸が切れると肛門は内側にすぼみます。^{19.20、21、22}