Anorectoplastie sagittale postérieure (PSARP) pour l’anus imperforé

Après l’anesthésie, une sonde urinaire de Foley est placée. Un cathéter coudé permet d’éviter une fistule recto-urétrale. Si la fistule est importante ou si les voies urinaires sont difficiles d’accès, une cystoscopie peut être nécessaire.

La position couchée, légèrement en portefeuille (avec un roulement sous les hanches) améliore la visualisation lors de la dissection de la paroi antérieure du rectum à partir du vagin ou du système urinaire. Le placement correct du rectum et le marquage du site de l’anoplastie avec un stylo ou des sutures et l’utilisation d’un stimulateur musculaire pour l’orientation aident à assurer la précision.

La procédure commence par une incision sagittale postérieure.

Des sutures de traction sont placées autour de toute fistule visible. L’incision est pratiquée autour de la fistule et prolongée vers l’arrière vers le coccyx, la longueur variant en fonction de l’exposition nécessaire.

Sans fistule, l’incision sagittale postérieure commence sous le coccyx et s’étend au corps périnéal, en maintenant la dissection sur la ligne médiane.

Les fibres musculaires complexes sont perpendiculaires à l’incision. Une traction uniforme et une stimulation musculaire fréquente assurent la dissection médiane. La protrusion de la graisse ischio-rectale unilatérale indique une déviation de la ligne médiane.

La dissection se poursuit sur la ligne médiane, séparant les releveurs jusqu’à ce que le fascia blanc du rectum soit atteint. Les sutures de traction sont placées dans la face inférieure du rectum et le rectum se rétracte vers le haut dans le champ avec des sutures.

Une fois que le rectum a été identifié, il est ouvert longitudinalement et antérieurement vers le niveau de la fistule. La fistule peut être identifiée par un sondage doux avec une sonde du canal lacrymal pour confirmer sa localisation. La fistule est divisée et le rectum disséqué librement. Les sutures de traction sont placées circonférentiellement dans la muqueuse rectale au-dessus de la fistule pour aider à séparer l’urètre du rectum. Un saignement excessif lors de la dissection antérieure suggère une entrée dans le tissu spongieux autour de l’urètre.

Chez les hommes, les systèmes urinaire et reproducteur peuvent partager une paroi avec la face antérieure du rectum. Chez les femmes, le vagin partage souvent cette paroi avec le rectum. Plus la fistule est basse, plus cette paroi commune est longue. Cette paroi doit être divisée au niveau de la cavité péritonéale pour s’assurer que le rectum peut atteindre le périnée sans tension. Il n’y a pas de plan naturel entre ces tissus ; Il est créé avec une traction uniforme et une dissection soigneuse, en restant près de la paroi rectale pour éviter les lésions nerveuses et ne pas pénétrer dans le rectum. La dissection commence latéralement des deux côtés. Une fois qu’un nombre suffisant de côlons est mobilisé, la dissection antérieure commence. La fistule est marquée d’un point de suture et rétractée vers le bas lorsque la paroi antérieure du rectum est soigneusement séparée de la paroi postérieure de l’urètre.

Le rectum doit être circonférentiellement libéré pour atteindre le périnée sans tension. L’approvisionnement vasculaire le long du rectum est libéré vers l’arrière, en restant près de la paroi rectale.

Les attaches latérales du rectum sont libérées, ce qui garantit que le plan de dissection reste sur la paroi rectale pour éviter les blessures.

Le rectum libéré sur toute la longueur jusqu’au niveau du péritoine.

Un fascia périrectal blanc luisant indique une dissection rectale trop large, ce qui peut provoquer une vessie neurogène. Pour assurer une bonne mobilisation et prévenir les blessures, ce fascia et l’apport sanguin extrinsèque du rectum doivent être retirés. Le rectum distal reste bien perfusé en raison de son approvisionnement en sang intramural robuste. Un apport sanguin adéquat et une anastomose sans tension aident à prévenir les complications telles que le rétrécissement et la déhiscence.

Une fois mobilisé, le rectum est relocalisé vers l’arrière. Les sphincters sont identifiés à l’aide d’un stimulateur musculaire pour guider les prochaines étapes. Le rectum est placé en avant des releveurs, qui sont réapprochés avec de multiples points de suture résorbables interrompus. Le corps périnéal est recréé avec plusieurs couches de sutures résorbables interrompues et de sutures cutanées.

Avant l’anoplastie, le corps périnéal doit être fermé en couches derrière la fermeture urétrale pour s’assurer que des tissus sains et vascularisés sont placés entre l’urètre et le rectum.

La face postérieure du complexe musculaire est réapprochée derrière le rectum, incorporant la paroi rectale à chaque point de suture pour aider à prévenir le prolapsus. Les tissus mous postérieurs sont également fermés par des sutures résorbables interrompues.

Pour prévenir le prolapsus, une rectopexie est réalisée en attachant le rectum au complexe musculaire postérieur lorsque l’incision est fermée.

Après avoir créé le corps périnéal et fermé l’incision postérieure, l’anoplastie est terminée. La fistule et le rectum sont ensuite ouverts verticalement sur la ligne médiane.

Pour éviter le prolapsus de la muqueuse, le rectum redondant doit être réséqué au niveau de la peau. Il est plus facile de le faire une moitié à la fois, en fixant le tissu vers le haut et vers le bas avant de réséquer.

L’ouverture anale doit être entièrement encerclée par le complexe du sphincter avant de créer l’anoplastie. Le côlon est divisé en deux et anastomosé séquentiellement à la peau avec seize sutures résorbables de pleine épaisseur et de longue durée. Un dilatateur Hegar de taille appropriée doit être inséré dans l’anastomose pour s’assurer qu’il passe librement.

La circonférence du rectum est fixée à la peau dans le complexe sphincter. Une fois l’anoplastie terminée, le corps périnéal est fermé vers l’avant, l’incision sagittale postérieure est fermée vers l’arrière et l’anoplastie est terminée entre les deux. L’anus se plisse vers l’intérieur une fois que toutes les sutures sont coupées. ^19.20,21,22