肛門穿孔のための後矢状肛門形成術(PSARP)

未穿肛門は、肛門口が欠如する先天性欠損です。この状態は妊娠5週から7週目に発症し、原因は不明です。新生児約5,000人に1人に影響を及ぼし、男児に多く見られます。穿孔肛門は通常、椎骨欠損、心臓疾患、気管食道瘻、腎異常、四肢異常など他の先天異常とも共存し、これらは総称してVACTERL関連として知られています。これらは低型と高型に分類されます。低位型では直腸が皮膚に近づき、肛門狭窄が伴う場合や、肛門自体がなく、直腸が盲袋状に終わることもあります。高位型では、直腸が骨盤の上方にあるため、直腸と膀胱、尿道、膣をつなぐ瘻孔があることがあります。診断は出生後に身体検査を行うことで行われます。腹部のレントゲンや腹部の超音波検査で異常の範囲を明らかにできます。治療は、便を通すために開口部や新しい肛門を外科的に作ることです。手術の種類は異なり、肛門が骨盤の高く終わるか低い方で終わるかによって異なります。低型の場合、一度の手術で肛門開口を開け、直腸を肛門まで引き下げます。高型の場合、外科的矯正は3段階で行われます。最初の処置は腸を腹部から取り出し、ストーマを作ることです。2つ目の処置は、直腸を肛門まで引き下げ、新たな肛門口を作ることです。そして三つ目の処置は腸口の閉鎖です。ここでは、高型無孔肛門を持って生まれた9か月の男性の症例を紹介します。後方矢状体肛門直腸形成術(PSARP)は、3段階の治療の2段階目として行われました。1つ目は緊急のS状結腸造肛術で、3つ目はPSARP後約6〜8週間後に結腸を閉鎖する予定です。

肛門直腸奇形;後方矢状体・肛門直腸形成術;ヴァクタール;小児科、一般外科。

肛門直腸奇形(ARM)は、単純な膜質被覆から完全な排泄腔変形まで、さまざまな構造的欠損を含む先天性肛門異常の一群です。^これらの 欠損は1:1500から1:5000の出生の間に発生し、新生児期で最も一般的に見られる異常です。

従来の分類では、ARMは直腸袋と会陰の距離に応じて「高」「中間」「低」と定義されますが、一般的な診断的特徴、治療的特徴、予後の特徴に基づいて分類することも適切です。これらの基準は主に瘻孔の種類に依存します。瘻孔は、穿孔のない肛門の環境で2つの体の部位が異常に結合しているものです。連結する体の部位によって観察される瘻孔形成にはいくつかのタイプがあります。男性の場合、これらの接続は直腸-尿道球根、直腸-尿道-前立腺、または直腸-膀胱頸部の結合です。女性では直腸前庭瘻孔が見られ、短い(<3 cm)または長い(> cm)のチャネルを持つ肛門が形成されます。LevittとPenaは、女性の直腸膣瘻孔は非常に稀であり、直腸膣瘻の疑いがある女性の多くは、尿路、膣、直腸を包み込む単一の開口部であるクロアカ(cloaca)を持つ可能性が高いと指摘しています。¹⁶

推奨された出生前スクリーニングがあっても、胎児期の異常診断は稀です。出生前診断が行われる場合、通常は大腸拡張や超音波で確認された石灰化した腔内胎便が原因です。² ほとんどの診断は出生前初期に付与され、ウィングスプレッド分類に従います。これは、直腸と会陰筋の距離(袋-会陰距離)に応じて、奇形を低型、中型、高型に分類します。³ 後矢状肛門直腸形成術(PSARP)の登場以降、ペナ分類(1995年)やクリッケンベック分類(2005年)など、フィスチュラの有無、種類、位置を取り入れ、手術管理の指針となる新しい分類システムが導入されました。⁴

低型ARMは出生後すぐに一段階の経会陰無形成術で管理されることが一般的です。しかし、中間から高ARMの場合は、転換性人工肛門術とPSARPなどのさらなる外科的介入が必要です。 ⁵

ARMの病因は依然として不明です。しかし、多くの研究では、多因子性であると同時に遺伝的要素も含まれていることに同意しています。^1,4,6 常染色体優性遺伝が一部の症例で示唆されており、クララリーノ症候群、タウンズ・ブロック症候群、パリスター・ホール症候群、ダウン症などの遺伝的疾患も観察されています。^しかし 、最も顕著なのは、前述の椎骨、肛門直腸、心臓、気管食道、腎臓、四肢欠損(VACTERL)欠損との関連です。実際、Brantbergらの研究では、肛門未開の子ども69件のうち、奇形が併存していないのはわずか14.5%でした。残りの85.5%は他の異常を患っており、最も一般的なのは泌尿生殖器(62.7%)、次いで心臓(40.7%)、頭蓋顔面(39.0%)の奇形です。²

疑われる通透性肛門の子どもの診断評価は、泌尿器奇形の有無を評価する腹部超音波検査から始まります。生後3か月以内に脊椎超音波検査で、係留性コード症候群などの脊椎異常の評価が可能です。脊椎の単純X線フィルムでも、脊柱裂や脊椎半椎などの脊椎異常が見られることがあります。臨床検査で生後1日以内に診断できない場合は、側横交割X線写真を使って直腸内の遠方の気泡から肛門口の欠如までを視覚化できますが、一般的には必須ではありません。¹⁶

この動画の患者は9か月の男性で、高型無孔肛門と診断されています。当初、この患者は迂回大腸造瘻術を受け、PSARPは3回の手術のうち2回目の手術の完了を示します。最終手術であるコロストミーの閉鎖は、適切な体重増加、肛門拡張、治癒が完了してから6〜8週間後に行われます。残念ながら、患者は経済的な制約により手術が遅れました。 

同様の患者でも、腹部膨張や肛門経由の胎便排出不良などの閉塞性症状が見られます。^胎 便が通過してもARMの可能性が完全に排除されるわけではなく、直腸内に圧力が蓄積されて胎便が開孔を通ることが原因である可能性があることに注意が必要です。⁷ 身体検査でのその他の所見は関連する異常に関連しており、摂食不耐症(気管食道瘻)、心雑音、そして係留性臍帯症候群などの椎骨異常による仙骨のくぼみが含まれます。¹ 直腸前庭瘻による尿中に胎便が見られる場合や、直腸前庭窩孔を介して膣内での胎便は、男性と女性にもそれぞれ見られることがあります。アナルピットも時には評価されることがあります。さらに、会陰部が平らになり、臀部の水平なしわが欠如していることは、会陰筋の未発達によるものです。⁴

Smithらが指摘したように、他の先天異常との関連度が高いため、60%が複数の画像診断方法を用いる必要があります。⁶ 穴穴肛門は、出生後24時間以内に胎便が肛門を通過できなかったり、誤って瘻孔を通ってしまった場合に臨床的に診断されます。^この 時点での画像検査は、レントゲン撮影と超音波検査で構成されるべきです。以前は、乳児を逆さまに抱いた後の腹部のレントゲン検査(インバートグラム)が、結腸の遠位ガス泡と会陰の距離を推定するために用いられていました。4 しかし、乳児は一般的にこの姿勢に耐えられず、絶え間ない泣き声は恥骨直腸筋の収縮を引き起こし、遠位直腸のガス泡の視覚化が困難で、袋と会陰の推定が不正確になることがあります。⁶ より良い代替案としては、乳児がうつ伏せで股関節を曲げた後に行った側方フィルムX線写真があり、これにより気泡がインバートグラムのように移動できるようになります。気泡と会陰の距離が1cm未満は一般的に欠損が低いことを示し、1cmを超える距離は欠損が高いことを示します。^しかし 、ウッドとレビットは、手術が用いられるものは後方切開で直腸に到達する可能性に依存すると仮定しています。³ しかし、患者のARMを確定的に特定する唯一の方法はコロストグラムであり、これは手術を行うために人工肛門検査を必要とします。⁴

超音波は気泡と会陰の距離推定にも役割を果たすことがあります。会陰超音波は瘻のタイプを分類するのに有用であり、一方で下尾部超音波は恥骨直腸筋を直接可視化できます。細川らは、出生後24時間後に超音波検査を行うことが最適であり、これにより便が直腸遠位に移動し、優れた視覚化が得られると報告しています。⁵ さらに、医師は他の先天性奇形の有無も評価しなければなりません。心エコー検査は心臓欠損の評価に有用で、その後心臓CTまたはMRI検査を行います。^{最も一般的な} 欠損はファロ四部症(ToF)、心房中隔欠損症(ASD)、心室中隔缺損症(VSD)です。⁹ 気管食道瘻の有無を評価するために、鼻胃管挿管の挿入と腹部または胸部のレントゲン撮影が推奨されます。⁶ 脊椎のレントゲン、超音波、MRIが使用可能ですが、MRIは紐結び症候群のような軟部組織異常を示すために必要です。腎超音波や四肢のレントゲン写真も使用可能です。^しかし 、患者のARMを決定的に判断する唯一の方法はコロストグラム(人工頭図)によるものです。ただし、コロストグラムを行うにはまず人工肛門手術を受ける必要があり、単一段階の手術よりも3段階の処置が必要です。⁴

ARMのすべての症例は、PSARP、人工肛門造口術、またはその他の肛門直腸内術による治療が必要です。しかし、解剖学的に困難な場合には、子どもの成長を促すために手術を遅らせることがあり、手術を容易にすることもあります。これには会陰瘻を持つ男性や直腸前庭裂孔を持つ女性が含まれます。即時に操作する代わりに、ヘガー拡張器を用いて瘻孔の直径を大きくすることで、待機期間中の十分な便排出が可能になります。しかし、瘻孔は拡張ができるほど大きくなければならず、最終的な外科的介入は固形食への移行の3か月前に行うべきです。⁶ 治療を受けなければ、患者は大腸閉塞、便の詰まり、大量嘔吐、脱水、毒性メガコロンの形成、敗血症、そして死亡を発症する可能性があります。¹

ARMを持つ人に広く受け入れられている治療法は2つあります。ゴールドスタンダードの手技は依然としてPSARPですが、腹腔鏡補助肛門直腸プルスルー(LAARP)も高度奇形の治療に有用です。^1,4,10 PSARP手技に関しては、単段階の手術(人工肛門なし)が、段階的手術(人工肛門付き)よりも好まれます。ガンゴパディヤイとパンデイは、これは手続き上の結果が良くなり、費用が抑えられるためだと指摘しています。⁴ さらに、単一段階の手技は、直腸満腹感を感じるために必要な繊細な脳線維への干渉を制限し、晩年の便失禁を最適化します。単一段階の他の利点としては、解剖が容易で患者の心理的負担が軽減されることがあります。⁴

前述の通り、PSARP手術か腹腔鏡的介入のどちらかの判断は、直腸と会陰皮膚の距離、すなわち袋-会陰の距離に中心とされています。直腸が後方切開で届く範囲にある場合は、単一段階のPSARPを用いることができます。ただし、直腸が高すぎる場合は分割大腸造りが必要で、その後PSARP、腹腔鏡補助PSARP、またはPSARPを伴う開腹手術のいずれかが行われます。これらの治療法の代わりに、LAARP手術が利用されることがあります。Hanらによるシステマティックレビューでは、LAARPが小児患者の中間・高ARM治療において安全性、実現可能性、全体的な有効性の面でPSARPよりも優れている可能性があることが示されました。しかし、証拠の質が低いから中程度のため、さらなる研究が必要です。

治療の目的は、直腸と肛門の間に明確な接続を確立し、将来的に十分な便失禁を可能にすることです。

早産や先天性心疾患などの相対的禁忌は手術介入を遅らせる可能性があります。しかし、単段階または段階的な手技に対して絶対的な禁忌はありません。¹⁸

麻酔後、フォーリー尿路カテーテルが挿入されます。クーデカテーテルは直腸尿道瘻の予防に役立ちます。瘻孔が大きい場合や尿路へのアクセスが難しい場合は、膀胱鏡検査が必要になることがあります。

うつ伏せでややジャックナイフ状の姿勢(腰の下を転がる姿勢)は、膣や尿路系から直腸の前壁を解剖する際の視覚化を助けます。直腸の適切な位置と、ペンや縫合糸でアノプラスチ部位をマーキングし、筋刺激器で向きを合わせることで正確さが確保されます。

手術は後方矢状体切開から始まります。

目に見える瘻孔の周囲には牽引縫合が行われます。切開は瘻孔の周囲に行われ、尾骨に向かって後方に伸ばされ、必要な露出度に応じて長さが異なります。

穴孔がない場合、後方矢状体切開は尾骨の下から始まり会陰体にまで伸び、解離は正中線に保たれます。

筋繊維は切開部に垂直に走っています。均一な牽引と頻繁な筋肉刺激により、正中線解離が確実に行われます。片側の坐骨直腸脂肪の突出は、正中線からの逸脱を示します。

解離は中央線で続き、提筋を分離し、直腸の白筋膜に到達します。牽引縫合糸は直腸の下側に設置され、直腸は縫合糸とともに視野内に引き込まれます。

直腸が特定されると、縦方向かつ前方に開いて瘻孔のレベルに向かいます。瘻孔は、涙管プローブで優しく探査することで位置を確認することができます。瘻孔を分割し、直腸を自由に剥離します。牽引縫合糸は、尿道と直腸を分離するために、瘻孔の上方の直腸粘膜に円周方向に挿入されます。前方解離時の過剰出血は尿道周辺の海綿組織への侵入を示唆しています。

男性では、尿路系と生殖系が直腸の前側と壁を共有していることがあります。女性の場合、膣はしばしば直腸とこの壁を共有しています。瘻孔が低いほど、この共通壁は長くなります。この壁は腹膜腔レベルまで分割され、直腸が緊張なく会陰に到達できるようにします。これらの組織の間に自然な平面は存在しません。均一な牽引力と慎重な解離で作成され、神経損傷を避けるために直腸壁に近づき、直腸内に入らないようにします。解剖は両側から横方向に始まります。十分な大腸が動員されると、前方解離が始まります。瘻孔は縫合で印をつけ、直腸の前壁が尿道の後壁から慎重に分離されるにつれて下向きに引っ込められます。

直腸は会陰に張力なく到達するために周囲に自由でなければなりません。直腸沿いの血管供給は後方に自由に放たれ、直腸壁の近くに留まります。

直腸の外側付着部が解放され、剥離面が直腸壁に固定され、損傷を防ぎます。

直腸は腹膜の高さまで長さに沿って自由に動いています。

白く輝く直腸周囲筋膜は、直腸郭清が広すぎることを示しており、神経性膀胱の原因となる可能性があります。適切な動員を確保し、損傷を防ぐために、この筋膜と直腸の外部血流を除去する必要があります。遠位直腸は、活発な壁内血流により良好に灌流されています。十分な血流と緊張のない吻合は狭窄や裂傷などの合併症を防ぐのに役立ちます。

動員されると直腸は後方に移されます。括約筋は筋肉刺激装置で識別され、次のステップを導きます。直腸は提起筋の前方に配置され、これらは複数の中断された吸収可能な縫合で再近似されます。会陰体は、複数の層を中断した吸収性縫合糸と皮膚縫合糸で再現されます。

変形術前には、尿道閉塞の後ろで会陰体を何層も閉じて、健康で血管が豊富な組織が尿道と直腸の間に配置されるようにします。

筋複合体の後方部分は直腸の後方に再配置され、各縫合ごとに直腸壁を組み込んで脱出を防ぎます。後部軟部組織も吸収性縫合糸で閉鎖されています。

脱を防ぐために、切開部を閉じる際に直腸を後部筋複合体に結合させる直腸固定術が行われます。

会陰部を作り、後方切開を閉じた後、無形成術が完了します。瘻孔と直腸は正中線で垂直に開きます。

粘膜脱を防ぐために、余計な直腸を皮膚レベルまで切除する必要があります。切除前に組織を上下に固定し、半分ずつ行うのが一番簡単です。

肛門開口部は肛門形成術を行う前に括約筋複合体によって完全に囲まれているべきです。結腸は半分に分割され、16本の全厚で長持ちする吸収性縫合糸で順次皮膚に吻合されています。適切なサイズのヘガー拡張器を吻合部に挿入し、自由に通過できるようにします。

直腸の周囲は括約筋複合体内の皮膚に固定されています。無形成術が完了した後、会陰体は前方で閉じられ、後方矢状体切開は後方で閉鎖され、その間に無口形成術が完了します。すべての縫合糸が切れると肛門は内側にすぼみます。^{19.20、21、22}

今回のケースでは、肛門が不通と診断された9か月の子どもに対してPSARP手術が成功しました。この手術は3つの手術のうちの2番目でした。最初の手術は迂回したS状結腸造瘻術で、最後は結腸造瘻の閉鎖手術です。PSARPはARMのゴールドスタンダード手順として今も存在します。しかし、高位ARM欠損の治療を支援するために腹腔鏡検査が必要になることもあります。⁴

この手技の登場は、1963年にダグラス・スティーブンス教授が「恥骨直腸筋の概念」を導入したことにあります。その考え方は、恥骨直腸筋が後の人生で失禁を決定する上で最も重要な構造と考えられていたというものでした。^10,11 スティーブンスアプローチでは、この筋肉を特定し保存するために仙骨解離術を用いていました。しかし、この方法は低欠陥にのみ最適であり、中間および高い欠陥には異なるアプローチが必要でした。この隙間は、ローズらによって腹部会陰部プルスルー法と指による直腸のブラインドプルスルー法で埋められました。しかし、骨盤周辺の盲検解離による繊細な神経損傷への恐れから、岩井らが提案した類似の修正手術が提案されました。彼らは、単なる盲目的プルスルーではなく電気刺激器を用いて直腸壁を慎重に剥離することで、直腸内の繊細な神経血管組織を保存するのに効果的であることを発見しました。最終的に、スティーブンスによる仙骨解離とレーバインによる腹部プルスルー法の組み合わせが、キーゼヴェッターによって組み合わせられ、恥骨直腸筋の適切なアクセスを可能にするだけでなく、保存も可能となる外科技術が生まれました。しかし、これらの進歩にもかかわらず、術後の予後は依然として芳しくありませんでした。その結果、PSARPを初めて記述したアルベルト・ペーニャ博士によって新しい技術が発明され、ARM管理のゴールドスタンダードとなっています。⁴

ARMの治療アルゴリズムは主に後方アプローチによる遠位直腸袋のアクセス性、瘻の種類、存在、数に依存します。測定の一例として、遠位大腸ガスの気泡と解剖学的肛門の皮膚との距離を放射不透過マーカーで示すものがあります。2本の線が示されています。陰尾尾線(P-C線)と坐骨線(I線)です。P-Cラインの上でパウチ状の直腸は高く、Iラインより下に形成されたパウチは低く、その間は中間とみなされます。⁴

女児の場合、存在する開口部の数(1つ、2つ、または3つ)を特定することが重要です。1つの開口部の場合、欠損がクルーアカと判定され、水口管があるかどうかを判断するために超音波検査が必要となります。これには、単なる人工肛門ではなく、人工肛門と精液管造瘻が必要です。しかし、膣、肛門、瘻孔の3つの開口部の場合は、瘻孔の種類に関わらずPSARPが適切です。開口部が2つしかない場合は、どのタイプの瘻孔があるかを判断することが重要です。直腸-膣瘻や膣閉鎖は人工肛門を必要とし、瘻孔のないものはポーチと会陰の距離に応じて単一段階のPSARPで管理されることもあります。

男性の場合、その扱いは若干異なります。会陰に胎便が見つかれば、会陰瘻が一段階のPSARPで簡単に修復できることを示します。しかし、尿中に胎便が見つかれば、尿道瘻(レクトゥアエストラ瘻)があることを示します。後視尿道瘻の男性は、便の排出と子どもの成長を促すために、迂回下行S状結腸造瘻術が必要です。^6,7 さらに、人工肛門検査(人工肛門の存在を必要とする)は、直腸の位置を正確に特定できるため、手術の安全性が大幅に向上します。³ さらに、人工肛門造影は迂回性であり、これは腸造影に必要な粘液路を提供するとともに腸の減圧も行うべきです。³ 人工肛門術後、袋と会陰の距離に応じて腹腔鏡補助の有無にかかわらずPSARPを行うべきです。最後に、尿中や会陰に胎便が存在しないことは瘻孔の存在を示している。これらの患者はクロステーブル側方レントゲンで評価され、前述のポーチ-会陰距離および管理状況を決定できます。³ 人工肛門が必要な男児は、適切な栄養と感染なしの後、4〜8週間でPSARPの準備が行われます。

この手続きに関して注意すべき他の重要な点もいくつかあります。まず、PSARPの故障の最も一般的な原因の一つは、無形成術に過度な緊張がかかることです。これは直腸が周囲の構造(膀胱、尿道、膣)から十分に分離されていない場合に起こり、その結果、会陰皮膚と結合すると直腸が伸びて破裂します。直腸にシルク縫合糸を挿入することで、均一な牽引力を施し、直腸を周囲の内臓から安全に分離できます。さらに、特に男性のPSARP手術では膀胱内に尿カテーテルを挿入することが不可欠であり、これにより膨らんだバルーンを通じて外科医が正確に膀胱を特定できるようになります。³

手術の時間は通常45〜60分ですが、瘻孔の存在によりこの期間が延長されることもあります。手術の通常滞在期間は4〜5日で、出血は最小限です。
PSARPを受けたほとんどの患者は手術後2日で退院可能で、追加の腹腔鏡手術が必要な場合は1〜3日後に退院可能です。^フォー リーカテーテルは通常、手術後5〜7日間は留まりますが、全泌尿生殖器動員による総泄泄腔修復後は術後最大28日間保持可能です。^7,16 PSARPでの切開は比較的痛みが少なく、肛門拡張は処置後2週間で1日2回行われることもあります。子どもの年齢に応じた十分な子宮口が開いたら、人工肛門を閉じて拡張を停止させることができます。^この 時期に考慮すべき重要な合併症の一つは、肛門狭窄症による巨大結腸の発症であり、これは通常肛門拡張不良による合併症です。^{したがって} 、臨床医は適切な排便を監視することが重要です。理想的には1日1〜3回の適切な排便を行い、その間は失禁を維持します。^会 陰皮膚の炎症やその後の擦り傷は、会陰皮膚が便に曝露されることからも発症することがあります。¹⁶ 腹膜炎、創傷裂開、再発瘻の発症などの初期合併症も報告されていますが、PSARPでは腹骨陰部や仙腹腹陰部プルスルー手術(10–30%)など他の類似手術に比べて重篤な術後合併症が有意に少なく(2%)であることは注目に値します。¹⁷

特にPSARPの術後合併症には、再発性の瘻孔形成、周囲構造の狭窄形成、閉塞を伴う肛門狭窄、直腸脱が含まれます。^一般的に 、欠損が小さいほど成人後に完全な失禁を発達させる可能性が高い。^実際 、ウッドとレビットは便失禁を決定する主な要因が三つ組み合わさることを明らかにしています:随意筋構造、肛門直腸感覚、腸の運動性です。外科医の経験や患者の発達段階によっては、会陰組織や筋肉にかなりの負荷がかかることがあります。さらに、PSARPの開発により骨盤神経の可視化が向上し、保護が強化されました。しかし、これらの神経の損傷は直腸内の便の感覚や失禁に影響を与えることは依然として注目に値します。最後に、直腸組織や筋肉を使った手術は、必ず筋肉の全体的な強さと健全性を損なうため、腸の運動性に影響を及ぼします。⁷

この処置で最も重要なアウトカム指標の一つが便失禁率です。Ghorbanpoorらは単一施設研究で、患者の85%以上が数年後に便失禁を維持できていることを発見しました。有意差ではありませんが、ARMが高い患者は低い患者に比べて失禁が少なく、Smithらもこの傾向を指摘しました。^6,12 しかし、一部の研究では便失禁率が30〜60%と報告されています。^13,14 これはARMのレベル(低、中間、高)に関係している可能性を示す証拠もあります。しかし、この差は統計的に有意ではありませんでした。Ghorbanpoorらが提案するように、この大きなばらつきは使用されるさまざまな便失禁スコアリングシステムによる可能性があります。また、手術後の便失禁は年齢とともに変化する可能性もありますが、これも証明されていません。しかし全体としては、複数の研究で便失禁率が50%を大きく超え、時には80%を超えることが確認されています。^12、14、15 PSARPを受ける最適な年齢を決定するためのさらなる研究が求められます。

この患者の場合、段階的にPSARPが行われ、中間の人工肛門が挿入されました。結腸造石術の設置は手術部位感染を減少させることが示されており、全体的な罹患率や死亡率の低下につながることが示されています。また、人工肛門の手術は傷口の裂開を防ぐのに役立ちます。しかし、複数の処置にかかる費用増加や、推奨される6〜8週間以内に復帰する患者の不遵守など、欠点もあります。したがって、単一段階PSARPの患者を慎重に選抜することが重要です。新肛門狭窄や尿失禁などの合併症は、15%未満の確率で報告されています。¹⁵

標準装備に加え、電気刺激装置も使用されました。この装置により、外科医は筋肉組織の位置をマッピングし、新しい肛門をその範囲内で再建し、適切な括約筋の制御を確保できます。

特に開示することはない。

このビデオで言及されている患者の両親は、手術の撮影に十分な情報を持って同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識していました。