PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Einschnitt
  • 3. Dissektion zum distalen Rektum
  • 4. Platz Aufenthalt Nähte
  • 5. Distales Rektum öffnen und mobilisieren
  • 6. Schließen Sie Peritoneum
  • 7. Igriorektales Fett an das hintere Rektum anheften
  • 8. Anoplastik
  • 9. Bemerkungen nach dem Op
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Hintere sagittale Anorektumplastik (PSARP) für undurchlässigen Anus

Paulo Castillo, MD1; Marcus Lester R. Suntay, MD, FPCS, FPSPS, FPALES2

1World Surgical Foundation
2Philippine Children's Medical Center

Transcription

KAPITEL 1

Dies ist ein Fall von Patient - ein 9 Monate alter Patient mit einem imperforaten Anus. Unser geplantes Verfahren ist also eine posteriore sagittale Anorektumplastik. Im Moment betrachten wir den Patienten in einer Bauchlage. Also versuchen wir, für jede Schließmuskelfunktion zu beurteilen, also ist dies der Muskelstimulator. Ich sage mal 200. Test. Test. Test. Dies ist also ein 9 Monate alter Mann, bei dem ein undurchlässiger Anus diagnostiziert wurde. Und eine Notfall-Kolostomie wurde gemacht, ich denke, das ist eine Sigmoid-Kolostomie. Vicente Sotto? Ja. Vicente Sotto Memorial Medical Center. Dies wurde also als eine hohe Art von Fistel identifiziert, wegen der Markierungen, die im Radio-Röntgenbild gezeigt wurden, und der seitlichen Ansicht, wo die distale Luft über dem Steißbein geschätzt wurde. Also, für diesen Fall, nach der Kolostomie, für etwa 1 bis 2 Monate, können Sie jetzt mit dem Verfahren fortfahren; Dieser Patient kam jedoch im Alter von 9 Monaten aufgrund finanzieller Zwänge wahrscheinlich und des Mangels an Quellen oder Mitteln für das Verfahren. Nun, dieser Fall ist ein hoher Typ, also machen wir definitiv ein Verfahren einer hinteren sagittalen Anorektomiktoplastik, bei der wir einen neuen Anus für den Patienten schaffen. Also, das führt - das ist das zweite Verfahren, und das letzte Verfahren wäre das Schließen der Kolostomie. Aber mit dem definitiven Aber mit dem definitiven Verfahren hoffen wir, dass wir einen - einen posterioren Ansatz machen könnten, indem wir das Restrektum zu dem - im neuen Anus ziehen, okay? Also, wenn Sie keine Seide zur Verfügung haben, 6-0, verwenden wir dies als Marker - wir verwenden eine Kauterisation oder einen Stimulator, um die Durchgängigkeit der Muskeln für den neuen Anus zu überprüfen. Also suchen wir nach dem hinteren Rand, und dann - was ich normalerweise tue, ist nur - Sie könnten es mit einem Kauterium anstelle einer Naht verwenden. Das ist also - meine Markierungen, und das ist mein Zentrum. Okay, das ist also Ihre Grenze posterior und dann anterior die Haut.

KAPITEL 2

Zerschneidend. Also schneiden wir jetzt die Haut ein, mit einem hinteren sagittalen Einschnitt, der in das Unterhautgewebe getragen wird. Für pädiatrische Patienten verwenden wir eine Klinge 15.

KAPITEL 3

Es gibt Muskelstimulation. OS bitte, OS für mich, bitte. Wenn Sie also die Haut und das Unterhautgewebe einschneiden, suchen Sie nach den parasagittalen Fasern - bis hin zum Muskelkomplex und dem Niveau der hinteren Rektalwand. Das ist also der Muskel. Erhöhen - gehen Sie bis zu 10, bitte. Also sezieren wir immer noch das ischiorektale Fett. Haben Sie einen Retraktor? Und das ist das Steißbein. Der distale Schwanz der- der distale Schwanz der Wirbelsäule. Haben Sie einen Retraktor, gnädige Frau? Wir werden jetzt die... Erneut. Retraktor bitte? Noch ein Retraktor bitte. Erneutes Auftragen des Weitlaner. Also gehen wir mit unserer Sezierung mit. Also verwenden wir das Steißbein als unser Wahrzeichen hinterher, das Röntgenbild - der distale Bereich ist, wo es sich befindet. Mücke bitte. Mixer zu mir bitte. Ich werde die ... Okay. Haben Sie jetzt den Mixter? Mücke. Retraktor bitte. Wir denken, dass dies bereits das distale Rektum ist. Wir sezieren also nur um die Fette - das Areolargewebe. Wir setzen nur alle Fette frei, die mit dem distalen Rektum verbunden sind, so dass Sie es vorn freisetzen können. Also, manchmal muss man den Darm manuell fühlen, manchmal vermisst man ihn als Blase. Sie werden den Katheter im Inneren spüren, wenn er sich im Harnleiter befindet und zur Blase geht Grundsätzlich verwenden wir einen Foley-Katheter, um zu führen - helfen Sie uns, das Rektum zu bestimmen. Wenn es einen Ballon im Inneren hat, definitiv das - es ist eine Blase. Wir spüren keinen Schlauch im Inneren, weil wir den französischen 8-Katheter eingesetzt haben. Wahrscheinlich ist dies bereits das Rektum. Das ist okay? Mixer, Mixer. Der Mixter. Nähen Sie diesen, wenn Sie möchten. Ja. So dass Sie das hintere Rektum ziehen könnten, und dann können wir es als unsere Führung öffnen.

KAPITEL 4

Also werden wir eine seidene, 3-0, runde Nadel verwenden, um das hintere Rektum zu markieren, um uns zu führen - auch den vorderen Teil des Rektums zu sezieren. Es wird uns auch führen, wenn es eine Fistel gibt - zu der - eine Fistel ist ein Hohlraum, der 2 hohle Organe, Strukturen, speziell mit dieser Wand verbindet, es ist wahrscheinlich - Klemme - es ist wahrscheinlich eine retourethrale Fistel. Es ist üblich in- bei Männern, und im Gegensatz dazu ist weiblich die Rektovas-vestibuläre Fistel, ist bei Weibchen häufig. Klammer. Schere.

KAPITEL 5

Wir versuchen jetzt, das distale Rektum zu öffnen, wenn es ist - es ist die eine Struktur, die wir versuchen werden - auf die Haut zu bringen, den Muskelkomplex. Klammer. Ja, mit der Struktur, die wir gerade sehen, denke ich... Wir können es herunterziehen. Wir können es bereits ziehen, so dass es sich nicht im Bauch für die weitere Sezierung des Distals öffnet. Ich denke, wir könnten diesen hierher bringen und die Anodplastik später durchführen. Eine weitere Naht. Also schließen wir gerade die... Erste Eröffnung, die wir gemacht haben. Ja, die anfängliche Dissektion für das Rektum - weil es fast am vorderen Teil des Darms ist. Schere. Wir sezieren wieder den hinteren Teil des Rektums, damit wir die Befestigung am Anus verlängern können. Das ist unser Weichgewebe, wir versuchen, es freizusetzen. Wir fügen weitere Nähte für das Zurückziehen von vorne und hinten hinzu, und dies sind die lateralen. Das ist also das vordere Rektum fertig, oder? Also, das ist höchstwahrscheinlich der Harnkomplex, der die Blase und die Harnröhre darunter ist, Sie können den Katheter im Inneren fühlen, und das ist der distale Teil des Rektums. Das ist genug - Entfernung... Retraktor. Um den neuen Anus schon zu machen. Okay, das ist das ischiorektale Fett, das ist der Muskelkomplex.

KAPITEL 6

Also schließen wir einfach das ischäorektale Fett anterior, um die Öffnung zum Peritoneum zu schließen. Also, ich mache das - jetzt, da wir genug Länge des Rektums haben, stellen wir sicher, dass wir eine vaskuläre Versorgung des Rektums haben.

KAPITEL 7

Und zur gleichen Zeit ist es... Indem wir diese Marker auch platzieren, für die wir - wo wir es richtig anwenden oder nicht - wenn es nicht genug Spannung gibt, erreichen wir den Darm nicht. Diesmal befestigen wir das ischiorektale Fett zur Unterstützung an das hintere Rektum. Das ist es - etwa 1 bis 2 Fall pro 4 bis 5.000 Lebendgeburten. Natürlich. Wir schließen fast das ischiorektale Fett, und - und der letzte Teil ist die Anodplastik.

KAPITEL 8

Wir überprüfen unsere Marker nachträglich. Und um die Technik bei der Anodplastik zu verringern, sollten wir - wir sollten die Haut bis zur Schleimhaut anastomosieren. Das ist unser Marker. Schalldose. Das sind unsere Marker. Dies ist unsere Grenze für die hintere Anoplastik. Wir haben noch zusätzliche Nadelhalter. Also werde ich die Kardinalnähte auftragen. Also schließe ich die Haut subkutan. Schneiden Sie dies ab. Gegenseite. Es ist gut, sehr gut. Denn das ist Schleimhaut und Haut, und das ist Übermaß. Überschüssiges Gewebe. Cautery bitte. Die Hälfte und dann können Sie das trimmen. Wenn ein Patient 9 Monate alt ist, können Sie einen Dilatator eines 13- und 14-Dilatators haben. Also suchen wir nach der Größe. Ja, 13 und 14. Also wenden wir zuerst die 13 an. Das ist also eine Größe 13 Hegar's. 12. Das ist eine Größe 11. Jetzt 12. 13. Dies ist die richtige Größe für den Patienten. Wir schneiden jetzt die Kardinalgrenzen. Können wir zuerst den Pena-Dilatator überprüfen, und dann werden wir den anwenden - wenn es funktioniert. Hintere sagittale Anorektumplastik. Dies ist der neue Anus, die hintere Grenze, die Seitenwände und die vordere Grenze. Okay? Wir testen jetzt die Funktion des Anus, der Kontraktion des Anus. Okay, es funktioniert. Ja.

KAPITEL 9

Ich bin Paulo Castillo, Kinderchirurg auf den Philippinen als Freiwilliger in der World Surgical Foundation, Philippinen. Wir haben einen 9 Monate alten Mann gemacht, bei dem ein imperforater Anus diagnostiziert wurde. Dieser Patient wurde mit einem imperforaten Anus-High-Typ geboren und hatte eine erste Operation einer Diversionskolostomie, bei der sie eine geteilte Sigmoidkolostomie durchführten, und danach wurde er in die Mission in der World Surgical Foundation aufgenommen, und wir haben gerade eine posteriore sagittale Anorektomie durchgeführt. So konnten wir das distale Segment des Rektums identifizieren und führten eine posteriore sagittale Anorektumplastik durch. Für einen Patienten mit diesem - postoperativen - intraoperativen - konnten wir Blutungen minimieren, und wir konnten das distale Segment mit ausreichender Länge und unverdrehtem Segment sezieren. Jetzt, mit unserer Operation, empfehlen wir, einen Foley-Katheter für 3 Tage zu halten und das Antibiotikum mindestens 5 Tage fortzusetzen. Für die tägliche Wundversorgung ist es also immer - wir legen eine Analpackung an - um die Hämostase bei der Anoplastik zu kontrollieren, und wir werden das morgen entfernen, und dann für die Wundversorgung, es ist eine regelmäßige Pflege - Wundversorgung für die Wunde für eine Woche. Also täglich anziehen, Antibiotika, Hydratation, und danach, nach 2 Wochen des Eingriffs, werden wir die Anoplastik erweitern, indem wir einen Hegar-Dilatator, Größe 13 und 14 für die entsprechende Altersgröße für den Patienten platzieren. Wir machen das 2 mal am Tag für mindestens 2 Wochen. Und sobald wir bereits mit dem Hegar-Dilatator der Größe 14 erweitert sind, werden wir den Patienten für die letzte - die dritte Operation - nach 6 Wochen bis 8 Wochen beim Schließen der göttlichen Kolostomie unterziehen. Wir werden also nur darauf warten, dass der Patient an Gewicht zunimmt, sich von unserer vorherigen Operation anpasst, und die Komplikationen des Verfahrens, das wir durchgeführt haben, sind eine Striktur, Infektion, Dehiszenz der Anastomose. Das sind also die Möglichkeiten von Komplikationen, deshalb überwachen wir immer den Patienten, um nach einer Woche für die Wundversorgung und dann 2 Wochen für die Dilatation nachzuverfolgen. Und wir überprüfen den Patienten regelmäßig alle 2 Wochen, um zu überprüfen, ob es eine erste Infektion, Einschränkungen nach 2 Wochen gibt, und möglicherweise, wenn er nicht für einen Verschluss zurückkam, möglicher Stumpfverschluss. Also, für diesen wird es den Verwandten dringend empfohlen, die Nachsorge abzuschließen. Und dann, nach 6 bis 8 Wochen, können wir jetzt die Kolostomie schließen. Wir können dies in einer separaten Umgebung tun, indem wir nur ein einstufiges Verfahren durchführen, wenn es an seinem ersten Tag erwischt wird. Wenn es sich um eine Art imperforaten Anus mit niedrigem Typ handelt, könnten wir eine hintere sagittale Anorektumplastik ohne Ablenkung durchführen. Wenn es - wenn die Einrichtung abgeschlossen ist, wie Sie in einem tertiären Krankenhaus waren, wo verfügbare Subspezialärzte da sind, um uns zu unterstützen, wie die pädiatrischen Anästhesisten, der Neugeborene, die Kinderchirurgen natürlich, sind das die Setups für ein tertiäres Krankenhaus, dass wir ein primäres Verfahren für den Fall durchführen könnten.