1. Introducción

2. Incisión

3. Disección al recto distal

4. Coloque las suturas de estancia

5. Abrir y movilizar el recto distal

6. Cerrar el peritoneo

7. Unir la grasa isquiorrectal al recto posterior

8. Anoplastia

9. Observaciones postoperatorias

El ano imperforado es un defecto congénito en el que la abertura anal está ausente. Esta condición se desarrolla durante la quinta a séptima semana de embarazo y la causa es desconocida. Afecta a aproximadamente uno de cada 5.000 recién nacidos y se observa que es más común entre los niños que entre las niñas. El ano imperforado generalmente está presente con otros defectos de nacimiento como defectos vertebrales, problemas cardíacos, fístula traqueoesofágica, anomalías renales y anomalías de las extremidades, conocidas colectivamente como la asociación VACTERL. Estos se clasifican como de tipo bajo o alto. En el tipo bajo, en el que el recto permanece cerca de la piel, puede haber estenosis asociada del ano, o el ano puede faltar por completo, con el recto terminando en una bolsa ciega. En el tipo alto, en el que el recto está más arriba en la pelvis, puede haber una fístula que conecta el recto y la vejiga, la uretra o la vagina. El diagnóstico se realiza mediante la realización de un examen físico después del nacimiento. Una radiografía del abdomen y una ecografía abdominal pueden ayudar a revelar la extensión de las anomalías. El tratamiento consiste en la creación quirúrgica de una abertura o un nuevo ano para permitir el paso de las heces. El tipo de cirugía difiere y depende de si el ano termina alto o bajo en la pelvis. En el caso de un tipo bajo, se realiza una abertura anal en una sola operación, y el recto se tira hacia abajo hasta el ano. Para el tipo alto, la corrección quirúrgica se realiza en tres etapas. El primer procedimiento es sacar el intestino del abdomen creando un estoma; el segundo procedimiento es tirar del recto hacia el ano donde se crea una nueva abertura anal; y el tercer procedimiento es el cierre del estoma intestinal. Aquí, presentamos un caso de un varón de 9 meses que nació con un ano imperforado de alto tipo. Se realizó una anorrectoplastia sagital posterior (PSARP) como la segunda de las tres etapas del tratamiento. La primera fue una colostomía sigmoidea de emergencia, y la tercera será cerrar la colostomía en aproximadamente 6 a 8 semanas después del PSARP.

<h4>CAPÍTULO 1</h4>

<p>Este es un caso de paciente, un paciente de 9 meses con un ano imperforado. Por lo tanto, nuestro procedimiento planificado es una anorectoplastia sagital posterior. Así que en este momento estamos viendo al paciente en una posición prona. Así que estamos tratando de evaluar cualquier función del esfínter, por lo que este es el estimulador muscular. Diré 200. Prueba. Prueba. Prueba. Así que este es un hombre de 9 meses de edad, que fue diagnosticado con ano imperforado. Y se hizo una colostomía de emergencia, creo que esta es una colostomía sigmoidea. ¿Vicente Sotto? Sí. Centro Médico Memorial Vicente Sotto. Entonces, esto se identificó como un tipo alto de fístula, debido a las marcas que se mostraron en la radio radiografía y la vista lateral, donde se apreciaba el aire distal por encima del cóccix. Entonces, para este caso, después de la colostomía, durante aproximadamente 1 a 2 meses, ahora puede continuar con el procedimiento; sin embargo, este paciente llegó a los 9 meses de edad debido a limitaciones financieras probablemente, y la falta de las fuentes o fondos para el procedimiento. Ahora, este caso es de tipo alto, por lo que definitivamente estamos haciendo un procedimiento de una anorectoplastia sagital posterior en la que creamos un nuevo ano para el paciente. Entonces, esto conduce, este es el segundo procedimiento, y el último procedimiento sería el cierre de la colostomía. Pero con el procedimiento definitivo, esperamos que podamos hacer un enfoque posterior tirando del recto remanente hacia el, al hacer el nuevo ano, ¿de acuerdo? Por lo tanto, si no tiene ninguna seda disponible, 6-0, usamos esto como un marcador: usamos un cauterizado o un estimulador para verificar la permeabilidad de los músculos para el nuevo ano. Así que comprobamos el borde posterior, y luego eso, lo que generalmente hago es simplemente, puede usarlo con un cauterio en lugar de una sutura. Así que esto es, mis marcadores, y este es mi centro. De acuerdo, así que este es su borde posterior y luego anteriormente la piel.</p>

<h4>CAPÍTULO 2</h4>

<p>Cortar. Así que ahora estamos incizando la piel, con una incisión sagital posterior, llevada al tejido subcutáneo. Para pacientes pediátricos, utilizamos una cuchilla 15.</p>

<h4>CAPÍTULO 3</h4>

<p>Hay estimulación muscular. OS por favor, OS para mí, por favor. Entonces, al incidir la piel y el tejido subcutáneo, busca las fibras parasagitales, hasta el complejo muscular y el nivel de la pared rectal posterior. Así que este es el músculo. Aumento- sube a 10, por favor. Así que todavía estamos diseccionando la grasa isquiorrectal. ¿Tienes algún retractor? Y este es el cóccix. La cola distal de la- la cola distal de la columna vertebral. ¿Tiene algún retractor, señora? Ahora vamos a ajustar el... Reaplicar. Retractor por favor? Otro retractor por favor. Volver a aplicar el- Weitlaner. Así que seguimos con nuestra disección. Así que usamos el hueso del cóccix como nuestro punto de referencia posterior, el radiográfico: el área distal es donde se encuentra. Mosquito por favor. Mezclador para mí por favor. Voy a reajustar el... Bien. ¿Tienes el Mixter ahora? Mosquito. Retractor por favor. Creemos que esto ya es el recto distal. Así que solo estamos diseccionando alrededor de las grasas: tejidos areolares. Solo estamos liberando todas las grasas conectadas al recto distal, para que pueda liberarlo anteriormente. Por lo tanto, a veces tienes que sentir manualmente el intestino, a veces lo pierdes como una vejiga. Sentirá el catéter en el interior si está en el uréter y va a la vejiga Básicamente usamos un catéter Foley para guiar, ayudarnos a guiar en la determinación del recto. Si tiene un globo dentro, definitivamente esto, es una vejiga. No sentimos ningún tubo en el interior porque insertamos el catéter French 8. Probablemente esto ya sea el recto. ¿Está bien? Mezclador, Mezclador. El mezclador. Sutura este si quieres. Sí. Para que puedas tirar del recto posterior, y luego podamos abrirlo como nuestra guía.</p>

<h4>CAPÍTULO 4</h4>

<p>Así que usaremos una aguja redonda de seda, 3-0, para etiquetar el recto posterior con el fin de guiarnos, diseccionar también la porción anterior del recto. También nos llevará si hay una fístula- a la-- una fístula es una cavidad que conecta 2 órganos huecos, estructuras, específicamente con esta pared, es probablemente- pinza- probablemente sea una fístula rectouretral. Es común en los hombres, y en contraste, la mujer es el rectoves-fístula vestibular, es común entre las mujeres. Abrazadera. Tijeras.</p>

<h4>CAPÍTULO 5</h4>

<p>Ahora estamos tratando de abrir el recto distal, si lo es, es la única estructura que intentaremos, llevar a la piel, el complejo muscular. Abrazadera. Sí, con la estructura que estamos viendo en este momento, creo... Podemos tirar hacia abajo. Ya podemos tirar de él, por lo que no se abrirá en el abdomen para una mayor disección del distal. Creo que podríamos traer este aquí, y hacer la anoplastia más tarde. Otra sutura. Así que estamos cerrando el... Apertura inicial que hicimos. Sí, la disección inicial para el recto, porque está casi en la parte anterior del intestino. Tijeras. Diseccionando de nuevo la parte posterior del recto para que pudiéramos alargar la unión al ano. Estos son nuestros tejidos blandos, estamos tratando de liberarlo. Añadimos otras suturas para la retracción anterior y posterior, y esta son las laterales. Así que este es el recto anterior listo, ¿verdad? Por lo tanto, lo más probable es que este sea el complejo urinario, que es la vejiga y la uretra debajo, puede sentir el catéter en el interior, y esta es la porción distal del recto. Esto es suficiente- distancia... Retractor. Para hacer el nuevo ano ya. De acuerdo, esta es la grasa isquiorrectal, este es el complejo muscular.</p>

<h4>CAPÍTULO 6</h4>

<p>Así que solo estamos cerrando la grasa isquiorrectal anteriormente para cerrar la abertura al peritoneo. Entonces, estoy haciendo el- ahora que tenemos suficiente longitud del recto, nos aseguramos de que tenemos un- suministro vascular del recto.</p>

<h4>CAPÍTULO 7</h4>

<p>Y al mismo tiempo es... colocando estos marcadores también para los cuales, donde lo aplicamos correctamente, o no lo hará, si no hay suficiente tensión, no llegamos al intestino. Esta vez estamos uniendo la grasa isquiorrectal al recto posterior, para su apoyo. Esto es todo: alrededor de 1 a 2 casos en cada 4 a 5,000 nacidos vivos. Claro. Casi estamos cerrando la grasa isquiorrectal, y la última porción es la anoplastia.</p>

<h4>CAPÍTULO 8</h4>

<p>Estamos revisando nuestros marcadores posteriormente. Y para disminuir la técnica en la realización de la anoplastia, debemos anastomosar la piel a la mucosa. Este es nuestro marcador. Recogida. Estos son nuestros marcadores. Esta es nuestra frontera para la anoplastia posterior. Todavía tenemos soportes de agujas adicionales. Así que aplicaré las suturas cardinales. Así que estoy cerrando la piel por vía subcutánea. Corta esto. Lado opuesto. Es bueno, muy bueno. Porque esto es mucosa y la piel, y esto es exceso. Exceso de tejido. Cautery por favor. La mitad y luego puedes recortar esa. Si un paciente tiene 9 meses de edad, puede tener un dilatador de un dilatador de 13 y 14. Entonces, estamos buscando el tamaño. Sí, 13 y 14. Entonces, aplicamos primero el 13. Así que este es un tamaño 13 Hegar's. 12. Esa es una talla 11. Ahora 12. 13. Este es el tamaño adecuado para el paciente. Ahora estamos cortando las fronteras cardinales. ¿Podemos comprobar primero el dilatador de pena, y luego aplicaremos el- si está funcionando. Anorectoplastia Sagital Posterior. Este es el nuevo ano, el borde posterior, los laterales y el borde anterior. ¿Bien? Ahora estamos probando la función de la mirada, la contracción del ano. Está bien, está funcionando. Sí.</p>

<h4>CAPÍTULO 9</h4>

<p>Soy Paulo Castillo, cirujano pediátrico en Filipinas como voluntario en la World Surgical Foundation, Filipinas. Hicimos un varón de 9 meses que fue diagnosticado con un ano imperforado. Este paciente nació con ano imperforado de tipo alto y tuvo una operación inicial de colostomía de derivación, en la que le hicieron una colostomía sigmoidea dividida, y tras lo cual fue incluido, en la misión en la World Surgical Foundation, y acabamos de hacer una anorectoplastia sagital posterior. Así que pudimos identificar el segmento distal del recto, e hicimos una anorectoplastia sagital posterior. Para un paciente con esto, postoperatorio, intraoperatorio, pudimos minimizar el sangrado, y pudimos diseccionar el segmento distal con suficiente longitud y segmento sin torcer. Ahora, con nuestra operación, aconsejamos mantener un catéter Foley durante 3 días y continuar con el antibiótico al menos un mínimo de 5 días también. Entonces, para el cuidado diario de la herida, siempre es, colocamos un paquete anal para, controlar la hemostasia en la anoplastia, y lo eliminaremos mañana, y luego para el cuidado de la herida, es un cuidado regular: cuidado de la herida durante una semana. Así que apósito diario, antibióticos, hidratación, y después de lo cual, después de 2 semanas del procedimiento, dilataremos la anoplastia haciendo- colocando un dilatador de hegar, tamaño 13 y 14 para el tamaño de edad adecuado para el paciente. Lo hacemos 2 veces al día durante al menos 2 semanas. Y una vez ya dilatado con el dilatador de Hegar de tamaño 14, someteremos al paciente a la última, la tercera operación, después de 6 semanas a 8 semanas en el cierre de la colostomía devina. Por lo tanto, solo esperaremos a que el paciente aumente de peso, se ajuste de nuestra operación anterior, y las complicaciones del procedimiento que hicimos es una estenosis, infección, dehiscencia de la anastomosis. Así que estas son las posibilidades de complicaciones, es por eso que siempre monitoreamos al paciente, para hacer un seguimiento después de una semana para el cuidado de la herida y luego 2 semanas para la dilatación. Y revisamos regularmente al paciente cada 2 semanas, para verificar si hay alguna primera infección, estenosis después de 2 semanas, y posiblemente si no regresó para un cierre, posible cierre del muñón. Por lo tanto, para eso, es muy recomendable para los familiares para un seguimiento cercano. Y luego, después de 6 a 8 semanas, ahora podemos cerrar la colostomía. Podemos hacerlo en un entorno separado haciendo un solo procedimiento de una etapa, si se detecta en su primer día. Si se trata de un tipo bajo de ano imperforado, podríamos hacer una anorocoplastia sagital posterior directa sin ninguna desviación. Si hay, si la configuración está completa, como si estuviera en un hospital terciario donde los médicos de subespecialidad disponibles están allí para apoyarnos, como los anestesiólogos pediátricos, el neonatólogo, los cirujanos pediátricos, por supuesto, esos son los preparativos para un hospital terciario que podríamos hacer un procedimiento primario para el caso.</p>

Vea este video quirúrgico narrado de larga duración de una anorectoplastia sagital posterior realizada en Filipinas durante una misión quirúrgica con la World Surgical Foundation.

Romblon Provincial Hospital