肛瘘切开术

肛瘘是肛管和肛周皮肤之间的慢性异常交通。它可以被描述为一个内衬肉芽组织的空心道，并将肛管内的初级开口与肛周皮肤的次级开口连接起来。它通常起源于肛门腺，通常是先前肛门脓肿的结果。肛瘘表现为疼痛、肿胀、瘙痒、皮肤刺激和脓性或血性流脓。大多数肛瘘是根据临床表现诊断的，但复杂而深部的肛瘘通常需要影像学检查，例如 CT 扫描或 MRI 来描绘肛瘘。瘘管根据它们与肛门括约肌复合体的关系进行分类。括约肌间瘘穿过远端内括约肌和括约肌间隙，到达靠近肛缘的外部开口。经括约肌瘘管延伸穿过内括约肌和外括约肌。括约肌上瘘起源于括约肌间平面，并沿着整个外括约肌向上延伸。括约肌外瘘起源于直肠壁，并绕过两个括约肌向外侧排出，通常在坐骨直肠窝。目前，没有可用的药物治疗，几乎总是需要手术。单纯性括约肌间瘘通常可以通过瘘管切开术或瘘管切除术来治疗，而经括约肌和括约肌上瘘则通过放置挂线来维持引流并诱导纤维化。括约肌外瘘的治疗取决于瘘管的解剖结构和病因。我们介绍了一名 1 岁男性的病例，该病例有复发性肛周感染史，导致肛瘘的发展。发现肛瘘是浅表的，并进行了瘘管切开术。

瘘管是两个上皮化表面之间的异常连接。肛瘘的形成继发于慢性炎症，许多类型的瘘管都是如此。可能引发这种炎症状态的情况清单很广泛，但包括外伤、炎症性肠病、恶性肿瘤、反向痤疮和性传播感染等。¹ 然而，最常见的原因是感染的肛腺引起的复发性肛周脓肿，约占肛瘘的 80%。¹

疑似肛周瘘患者的病史采集应包括：

• 患者以前是否经历过肛周脓肿发作？如果是这样，频率如何？
• 患者之前是否接受过肛周脓肿或瘘管的手术引流或其他手术？
• 患者是否表现出任何与未确诊的炎症性肠病一致的体征？
• 如果怀疑性传播感染的病因，性生活史可能是合适的。

当怀疑肛周瘘时，应仔细评估受累区域是否有脓液或波动。应注意发红、疼痛和水肿的强度和程度。应进行直肠检查以 1） 评估括约肌张力，2） 检测瘢痕组织和切迹的存在，这可能表明瘘管内部开口，以及 3） 如果怀疑肿瘤，则确定肿块。对肛管和远端直肠的彻底检查可能需要在麻醉下进行检查，因为可能会出现明显的肛周疼痛。

对于单纯性肛瘘，通常不需要影像学检查。对于更复杂的尿道，硬质乙状结肠镜检查和直肠镜检查可能有助于识别瘘管的内部开口。此外，这些技术可能有助于诊断肛周脓肿以外的肛瘘潜在原因，包括克罗恩病或直肠瘤变。² MRI、CT 和肛门内超声在描绘瘘管解剖结构方面非常有效，对于复杂瘘管可能很有价值。此外，这些影像学检查方法有助于识别继发性束，如果不加以解决，可能会增加复发风险。³

在实践中，肛瘘并发症的风险与其分类有关;由于易于治疗，较浅的瘘管通常不会立即出现并发症，而更复杂、更难治疗的瘘管可导致许多后遗症，包括慢性疼痛、败血症、括约肌损伤和尿失禁。^4、5 然而，所有未经治疗的肛瘘的自然病程相似，伴有持续性疼痛、感染，并可能进展为括约肌损伤和脓毒症。⁶

首选的瘘管治疗始终是手术，因为反复感染、疼痛和脓毒症风险是常态。然而，瘘管的类型将决定适当的手术技术。对于具有浅表束的瘘管，如本例所示，通过次级意图愈合的简单瘘管切开术是合适的。⁷ 如果外科医生注意到浅表束周围有明显的纤维化，则瘘管切除术可能优于瘘管切开术。这是外科医生偏好的问题，两种方法都显示出相似的疗效。⁸

虽然标准的外科瘘管切开术非常有效，并且是浅表性肛瘘的标准护理，但对于更复杂的瘘管，可以考虑多种干预措施，例如括约肌间瘘管结扎术 （LIFT）、肛瘘栓、纤维蛋白胶注射、激光闭合、视频辅助肛瘘治疗 （VAAFT） 和脂肪来源的干细胞。⁹ 这些复杂瘘管的手术成功率不同，手术选择应考虑这一点。手术治疗的目标是消除脓毒症的风险，促进尿道愈合，并保留括约肌功能。

继发于复发性脓肿形成的肛周瘘管根据定义是不愈合的病变，因此需要手术干预。手术治疗延迟可导致上述并发症，包括持续性疼痛、脓毒症、括约肌损伤和尿失禁。

瘘管切开术后的复发率与瘘管结构的深度和复杂性有关，Li 等人的一项研究显示，复发率从浅表瘘的 1.8% 到高位肛瘘的 13.6% 不等。¹⁰ 以下注意事项可能有助于降低复发风险：

• 瘘管切开术前的直肠镜检查很重要，因为研究表明，在不明直肠炎的情况下进行手术会增加复发风险。^11、12
• 瘘管解剖结构的明确标测，包括内部开口和继发性束监测，应在瘘管切开术前完成。
• 在识别瘘管时，应避免强行使用探针，因为继发于积极探查的损伤可能会增加复发或发展为新的医源性瘘管的风险。
  

虽然浅表性肛瘘很容易通过瘘管切开术治疗，但由于复杂性肛瘘的复发率和并发症率高，对临床医生来说仍然是一个挑战。Parks 等人将复杂肛瘘分为括约肌间、跨括约肌、括约上肌和括约肌外，每一种都有独特的首选手术方法和风险特征。¹³ 最简单的肛瘘完全避开了肛门的括约肌，就像现在的情况一样，可以很容易地通过瘘管切开术或瘘管切除术来治疗。瘘管切除术可能首选于仍位于括约肌浅表的较深肛瘘或伴有浸润性纤维化的瘘管。这由外科医生自行决定，两种方法的疗效和复发率相当。⁸

在这里，对一名患有复发性肛周脓肿的 1 岁男性进行了浅表肛瘘的瘘管切开术。手术开始时触诊内瘘开口，然后轻柔地探针勾画和穿线。使用电烙术打开瘘管，对纤维和坏死组织进行刮除术，以最大限度地降低复发风险。电烙术再次用于止血，伤口敷料通过二次意图愈合。标准的术后护理包括大便软化剂、局部抗生素和适当的镇痛药，然后进行 1 周的随访。如果可能，应延长随访时间，直至伤口完全愈合。如果正确及时地进行，浅表性肛瘘的瘘管切开术是一种非常有效的治疗方法，可以很容易地提高患者的舒适度和生活质量。

• 局部麻醉剂
• 探针
• 亚甲蓝、过氧化氢
• Seton（硅橡胶血管环，缝合）
  

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。