Anal Fistülotomi

Fistül-in-ano, anal kanal ile genellikle perianal cilt arasındaki kronik anormal bir iletişimdir. Granülasyon dokusu ile kaplı ve anal kanal içindeki birincil bir açıklığı perianal derideki ikincil bir açıklığa bağlayan içi boş bir yol olarak tanımlanabilir. Genellikle anal bezlerden kaynaklanır ve sıklıkla geçirilmiş bir anal apsenin sonucudur. Anal fistüller ağrı, şişme, kaşıntı, cilt tahrişi ve cerahatli veya kanlı drenaj ile kendini gösterir. Anal fistüllerin çoğu klinik bulgulara dayanarak teşhis edilir, ancak karmaşık ve derin anal fistüller genellikle yolu tanımlamak için BT taraması veya MRI gibi görüntüleme çalışmaları gerektirir. Fistüller, anal sfinkter kompleksi ile ilişkilerine göre kategorize edilir. İntersfinkterik bir fistül, distal iç sfinkter ve intersfinkterik boşluktan anal eşiğin yakınındaki bir dış açıklığa kadar uzanır. Trans-sfinkterik bir fistül hem iç hem de dış sfinkterler boyunca uzanır. Suprasnfinkterik bir fistül, intersfinkterik düzlemden kaynaklanır ve tüm dış sfinkterin etrafını ve çevresini izler. Ekstrasfinkterik bir fistül rektal duvardan kaynaklanır ve genellikle iskiorektal fossada lateral olarak çıkmak için her iki sfinkterin etrafından dolaşır. Şu anda, tıbbi bir tedavi mevcut değildir ve ameliyat neredeyse her zaman gereklidir. Basit bir intersfinkterik fistül sıklıkla fistülotomi veya fistülektomi ile tedavi edilebilirken, trans-sfinkterik ve suprasfinkterik fistüller, drenajı korumak ve fibrozu indüklemek için bir seton yerleştirilerek tedavi edilir. Ekstrasfinkterik fistül tedavisi, fistülün anatomisine ve etiyolojisine bağlıdır. Bu çalışmada, anal fistül gelişimine yol açan tekrarlayan perianal enfeksiyon öyküsü olan 1 yaşında bir erkek hasta sunulmuştur. Anal fistülün yüzeyel olduğu kaydedildi ve fistülotomi yapıldı.

Fistüller, iki epitelize yüzey arasındaki anormal bağlantılardır. Anal fistül oluşumu, birçok fistül türü için geçerli olduğu gibi kronik inflamasyona ikincil olarak ortaya çıkar. Bu enflamatuar durumu tetikleyebilecek durumların listesi geniştir, ancak diğerleri arasında travma, inflamatuar bağırsak hastalığı, malignite, akne inversa ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonları içerir. ¹ Bununla birlikte, en yaygın neden, anal fistüllerin yaklaşık% 80'ini oluşturan enfekte anal bezlerden tekrarlayan perianal apsedir. ¹

Perianal fistül şüphesi olan hasta için öykü alınması şunları içermelidir:

• Hasta daha önce perianal apse atakları yaşadı mı? Eğer öyleyse, ne sıklıkla?
• Hasta daha önce perianal apse veya fistül için cerrahi drenaj veya başka bir prosedür aldı mı?
• Hasta tanı konmamış inflamatuar barsak hastalığı ile uyumlu herhangi bir belirti gösteriyor mu?
• Cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyon etiyolojisinden şüpheleniliyorsa cinsel öykü uygun olabilir.

Perianal fistülden şüphelenildiğinde, etkilenen bölgenin irin veya dalgalanma ekspresyonu açısından yakından değerlendirilmesi yapılmalıdır. Kızarıklık, ağrı ve ödemin yoğunluğu ve derecesi not edilmelidir. Rektal muayene, 1) sfinkter tonusunu değerlendirmek, 2) bir fistül yolunun iç açıklığını gösterebilecek yara dokusu ve çentiklenmenin varlığını tespit etmek ve 3) neoplazmdan şüpheleniliyorsa bir kitleyi tanımlamak için yapılmalıdır. Anal kanal ve distal rektumun kapsamlı bir muayenesi, ani perianal ağrı potansiyeli nedeniyle anestezi altında muayene gerektirebilir.

Basit anal fistüller için tipik olarak görüntüleme yöntemleri gerekli değildir. Daha karmaşık yollar için, sert sigmoidoskopi ve proktoskopi, fistülün iç açıklığının belirlenmesinde yararlı olabilir. Ayrıca, bu teknikler, Crohn hastalığı veya rektal neoplazi dahil olmak üzere perianal apse dışındaki anal fistülün altta yatan nedenlerinin tanısında yararlı olabilir. ² MRG, BT ve endoanal ultrason, fistül anatomisini tanımlamada oldukça etkilidir ve kompleks fistüllerde değerli olabilir. Ek olarak, bu görüntüleme yöntemleri, ele alınmadığı takdirde nüks riskini artırabilecek ikincil yolların belirlenmesinde yararlıdır. ³

Uygulamada, bir anal fistül için komplikasyon riski, sınıflandırılması ile ilgilidir; Daha yüzeysel fistüller, tedavi kolaylığı nedeniyle tipik olarak daha az acil komplikasyon riski oluştururken, daha karmaşık, tedavisi zor fistüller kronik ağrı, sepsis, sfinkter hasarı ve inkontinans dahil olmak üzere çok sayıda sekele yol açabilir. ^{4, 5} Bununla birlikte, tedavi edilmemiş tüm anal fistüllerin doğal öyküsü, kalıcı ağrı, enfeksiyon ve sfinkterik hasar ve sepsise olası ilerleme ile benzerdir. ⁶

Tekrarlayan enfeksiyon, ağrı ve sepsis riski norm olduğu için tercih edilen fistül tedavisi her zaman cerrahidir. Bununla birlikte, fistül tipi uygun cerrahi tekniği belirleyecektir. Bu olguda gösterildiği gibi yüzeysel yollara sahip fistüller için, ikincil niyetle iyileşme ile basit fistülotomi uygundur. ⁷ Cerrah yüzeysel sistemi çevreleyen önemli fibroz fark ederse, fistülotomi yerine fistülektomi tercih edilebilir. Bu bir cerrah tercihi meselesidir ve her iki yaklaşım da benzer etkinlik göstermektedir. ⁸

Standart cerrahi fistülotomi yüzeyel anal fistüller için oldukça etkili ve standart bakım iken, daha karmaşık fistüller için intersfinkterik fistül traktının bağlanması (LIFT), anal fistül tıkaçları, fibrin yapıştırıcı enjeksiyonları, lazerle kapatma, video yardımlı anal fistül tedavisi (VAAFT) ve yağ kaynaklı kök hücreler gibi çok sayıda girişim düşünülebilir. ⁹ Kompleks fistüller için yapılan bu işlemlerin başarı oranları farklıdır ve işlem seçiminde bu durum göz önünde bulundurulmalıdır. Cerrahi tedavinin amacı sepsis riskini ortadan kaldırmak, trakt iyileşmesine izin vermek ve sfinkter fonksiyonunu korumaktır.

Tekrarlayan apse oluşumuna sekonder gelişen perianal fistüller, tanım gereği iyileşmeyen lezyonlardır ve bu nedenle cerrahi müdahale gerektirirler. Cerrahi tedavideki gecikme, kalıcı ağrı, sepsis, sfinkter hasarı ve idrar kaçırma dahil olmak üzere yukarıda açıklanan komplikasyonlara yol açabilir.

Fistülotomi sonrası nüks oranı, fistül yapısının derinliği ve karmaşıklığı ile ilişkilidir ve Li ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada oranlar yüzeyel fistüllerde %1.8'den yüksek anal fistüllerde %13.6'ya kadar değişmektedir. ¹⁰ Aşağıdaki hususlar tekrarlama riskini azaltmaya yardımcı olabilir:

• Fistülotomi öncesi proktoskopi önemlidir, çünkü çalışmalar tanımlanamayan proktit varlığında ameliyat yapıldığında nüks riskinin arttığını göstermiştir. ^{11, 12}
• Fistülotomiden önce iç açıklık ve ikincil yollar için sürveyans dahil olmak üzere fistül anatomisinin kesin haritalaması tamamlanmalıdır.
• Fistül yollarının tanımlanmasında bir probun zorla kullanılmasından kaçınılmalıdır, çünkü agresif sondalamaya ikincil hasar, nüks veya yeni, iyatrojenik fistül gelişme riskini artırabilir.
  

Yüzeyel anal fistüller fistülotomi ile kolayca tedavi edilirken, kompleks anal fistüller yüksek nüks ve komplikasyon oranları nedeniyle klinisyenler için bir zorluk olmaya devam etmektedir. Kompleks anal fistüller Parks ve ark. tarafından intersfinkterik, trans-sfinkterik, suprasfinkterik ve ekstrasfinkterik olarak sınıflandırıldı ve her biri kendine özgü tercih edilen cerrahi yaklaşım ve risk profillerine sahipti. ¹³ Anal fistüllerin en basiti, mevcut olguda olduğu gibi anüsün sfinkter kaslarını tamamen ortadan kaldırır ve fistülotomi veya fistülektomi ile kolayca tedavi edilebilir. Fistülektomi, sfinkter kaslarına hala yüzeyel kalan daha derin anal fistüllerde veya infiltre fibrozisli fistüllerde tercih edilebilir. Bu, cerrahın takdirine bağlıdır ve her iki yaklaşım da karşılaştırılabilir etkinlik ve nüks oranlarına sahiptir. ⁸

Burada nüks perianal apsesi olan 1 yaşında erkek hastaya yüzeyel anal fistül fistulotomisi yapıldı. Operasyon, iç fistül açıklığı için palpe edilerek başlatıldı, ardından nazikçe prob tanımlaması ve kanalın diş açılması ile başlatıldı. Fistül traktın açılması için elektrokoter kullanıldı ve nüks riskini en aza indirmek için fibröz ve nekrotik dokunun küret diseksiyonu yapıldı. Hemostaz için yine elektrokoter kullanıldı ve sekonder olarak iyileşme ile yara pansumanı uygulandı. Standart postoperatif bakım dışkı yumuşatıcılar, topikal antibiyotikler ve uygun analjeziklerden oluşur ve bunu takiben 1 haftalık takip yapılır. Mümkünse takip tam yara iyileşmesine kadar uzatılmalıdır. Yüzeyel anal fistüller için fistülotomi, doğru ve zamanında yapılırsa, hasta konforunu ve yaşam kalitesini kolayca artırabilen oldukça etkili bir tedavi yaklaşımıdır.

• Lokal anestezik
• Sonda
• Metilen mavisi, hidrojen peroksit
• Seton (Silastik damar halkası, sütür)
  

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.