Fistulotomia Anal

A fístula anal é uma comunicação crônica anormal entre o canal anal e, geralmente, a pele perianal. Pode ser descrito como um trato oco que é revestido com tecido de granulação e conecta uma abertura primária dentro do canal anal a uma abertura secundária na pele perianal. Geralmente se origina das glândulas anais e é frequentemente o resultado de um abscesso anal anterior. As fístulas anais se manifestam com dor, inchaço, prurido, irritação da pele e drenagem purulenta ou sanguinolenta. A maioria das fístulas anais é diagnosticada com base em achados clínicos, mas fístulas anais complexas e profundas geralmente requerem estudos de imagem, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética, para delinear o trato. As fístulas são categorizadas com base em sua relação com o complexo do esfíncter anal. Uma fístula interesfincteriana rastreia o esfíncter interno distal e o espaço interesfincteriano até uma abertura externa perto da borda anal. Uma fístula transesfincteriana se estende pelos esfíncteres interno e externo. Uma fístula supraesfincteriana se origina no plano interesfincteriano e segue para cima e ao redor de todo o esfíncter externo. Uma fístula extraesfincteriana se origina na parede retal e segue em torno de ambos os esfíncteres para sair lateralmente, geralmente na fossa isquiorretal. Atualmente, não há tratamento médico disponível e a cirurgia é quase sempre necessária. Uma fístula interesfincteriana simples pode ser tratada com fistulotomia ou fistulectomia, enquanto as fístulas transesfincterianas e supraesfincterianas são tratadas com a colocação de um seton para manter a drenagem e induzir fibrose. O tratamento da fístula extraesfincteriana depende da anatomia e etiologia da fístula. Apresentamos o caso de um homem de 1 ano de idade com história de infecção perianal recorrente, que levou ao desenvolvimento de uma fístula anal. A fístula anal foi considerada superficial e uma fistulotomia foi realizada.

As fístulas são conexões anormais entre duas superfícies epitelizadas. A formação de fístula anal ocorre secundariamente à inflamação crônica, como acontece com muitos tipos de fístulas. A lista de condições que podem incitar esse estado inflamatório é extensa, mas inclui trauma, doença inflamatória intestinal, malignidade, acne inversa e infecções sexualmente transmissíveis, entre outras. ¹ A causa mais comum, no entanto, é o abscesso perianal recorrente de glândulas anais infectadas, que representa aproximadamente 80% das fístulas anais. ¹

A anamnese do paciente com suspeita de fístula perianal deve incluir:

• O paciente já experimentou episódios de abscessos perianais antes? Em caso afirmativo, com que frequência?
• O paciente já recebeu drenagem cirúrgica ou outro procedimento para abscessos ou fístulas perianais antes?
• O paciente apresenta algum sinal consistente com doença inflamatória intestinal não diagnosticada?
• Uma história sexual pode ser apropriada se houver suspeita de uma etiologia de infecção sexualmente transmissível.

Quando há suspeita de fístula perianal, deve-se realizar uma avaliação cuidadosa da região afetada quanto à expressão de pus ou flutuação. A intensidade e a extensão da vermelhidão, dor e edema devem ser observadas. O exame de toque retal deve ser realizado para 1) avaliar o tônus do esfíncter, 2) detectar a presença de tecido cicatricial e entalhe que possam indicar a abertura interna de um trato de fístula e 3) identificar uma massa se houver suspeita de neoplasia. Um exame completo do canal anal e do reto distal pode exigir exame sob anestesia devido ao potencial de dor perianal requintada.

As modalidades de imagem geralmente não são necessárias para fístulas anais simples. Para tratos mais complexos, a sigmoidoscopia rígida e a proctoscopia podem ser úteis na identificação da abertura interna da fístula. Além disso, essas técnicas podem ser úteis no diagnóstico de causas subjacentes de fístula anal que não sejam abscesso perianal, incluindo doença de Crohn ou neoplasia retal. ² A ressonância magnética, a tomografia computadorizada (TC) e a ultrassonografia endoanal são altamente eficazes no delineamento da anatomia da fístula e podem ser valiosas com fístulas complexas. Além disso, essas modalidades de imagem são úteis na identificação de tratos secundários que, se não forem tratados, podem aumentar o risco de recorrência. ³

Na prática, o risco de complicações para uma fístula anal está relacionado à sua classificação; As fístulas mais superficiais geralmente representam um risco menos imediato de complicações devido à facilidade de tratamento, enquanto as fístulas mais complexas e difíceis de tratar podem levar a inúmeras sequelas, incluindo dor crônica, sepse, danos ao esfíncter e incontinência. ^{4, 5} No entanto, a história natural de todas as fístulas anais não tratadas é semelhante, com dor persistente, infecção e possível progressão para dano esfincteriano e sepse. ⁶

O tratamento preferido da fístula é sempre cirúrgico, pois infecção recorrente, dor e risco de sepse são a norma. O tipo de fístula, no entanto, ditará a técnica cirúrgica apropriada. Para fístulas que têm tratos superficiais, como descrito neste caso, a fistulotomia simples com cicatrização por segunda intenção é apropriada. ⁷ Se o cirurgião notar fibrose significativa ao redor do trato superficial, a fistulectomia pode ser preferível à fistulotomia. Esta é uma questão de preferência do cirurgião, com ambas as abordagens mostrando eficácia semelhante. ⁸

Embora a fistulotomia cirúrgica padrão seja altamente eficaz e seja o padrão de tratamento para fístulas anais superficiais, inúmeras intervenções podem ser consideradas para fístulas mais complexas, como ligadura do trato da fístula interesfincteriana (LIFT), tampões de fístula anal, injeções de cola de fibrina, fechamento a laser, tratamento de fístula anal assistida por vídeo (VAAFT) e células-tronco derivadas do tecido adiposo. ⁹ Esses procedimentos para fístulas complexas têm diferentes taxas de sucesso, e a seleção do procedimento deve levar isso em consideração. O objetivo do tratamento cirúrgico é erradicar o risco de sepse, permitir a cicatrização do trato e preservar a função do esfíncter.

As fístulas perianais secundárias à formação recorrente de abscessos são lesões que não cicatrizam por definição e, portanto, requerem intervenção cirúrgica. O atraso no tratamento cirúrgico pode levar às complicações descritas acima, incluindo dor persistente, sepse, dano ao esfíncter e incontinência.

A taxa de recorrência após a fistulotomia está relacionada à profundidade e complexidade da estrutura da fístula, com taxas em um estudo de Li et al. variando de 1,8% com fístulas superficiais a 13,6% em fístulas anais altas. ¹⁰ As seguintes considerações podem ajudar a reduzir o risco de recorrência:

• A proctocopia antes da fistulotomia é importante, pois estudos mostraram um risco aumentado de recorrência quando a cirurgia é feita na presença de proctite não identificada. ^{11, 12}
• O mapeamento definitivo da anatomia da fístula, incluindo abertura interna e vigilância para tratos secundários, deve ser concluído antes da fistulotomia.
• O uso forçado de uma sonda deve ser evitado na identificação de tratos de fístula, pois danos secundários à sondagem agressiva podem aumentar o risco de recorrência ou desenvolvimento de novas fístulas iatrogênicas.
  

Embora as fístulas anais superficiais sejam prontamente tratadas com fistulotomia, as fístulas anais complexas continuam sendo um desafio para os médicos devido às suas altas taxas de recorrência e complicações. As fístulas anais complexas foram classificadas por Parks et al. como interesfinctéricas, transesfinctéricas, supraesfínctericas e extraesfinctéricas, cada uma com uma abordagem cirúrgica e perfis de risco preferidos exclusivos. ¹³ A mais simples das fístulas anais evita completamente os músculos do esfíncter do ânus, como no presente caso, e pode ser facilmente tratada com fistulotomia ou fistulectomia. A fistulectomia pode ser preferida em fístulas anais mais profundas que ainda permanecem superficiais aos músculos do esfíncter ou para fístulas com fibrose infiltrante. Isso fica a critério do cirurgião, com ambas as abordagens tendo eficácia e taxas de recorrência comparáveis. ⁸

Aqui, a fistulotomia de uma fístula anal superficial foi realizada em um homem de 1 ano de idade com abscesso perianal recorrente. A operação foi iniciada com a palpação da abertura da fístula interna, seguida de delineamento suave da sonda e rosqueamento do trato. O eletrocautério foi utilizado para abrir o trajeto fistuloso, com dissecção em cureta de tecido fibroso e necrótico para minimizar o risco de recidiva. O eletrocautério foi novamente utilizado para hemostasia, e o curativo foi aplicado com cicatrização por segunda intenção. Os cuidados pós-operatórios padrão consistem em amolecedores de fezes, antibióticos tópicos e analgésicos apropriados, seguidos por um acompanhamento de 1 semana. Se possível, o acompanhamento deve ser estendido até a cicatrização completa da ferida. Se realizada adequadamente e em tempo hábil, a fistulotomia para fístulas anais superficiais é uma abordagem de tratamento altamente eficaz, que pode melhorar prontamente o conforto e a qualidade de vida do paciente.

• Anestésico local
• Sondas
• Azul de metileno, peróxido de hidrogênio
• Seton (alça de vaso silástico, sutura)
  

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.