肛門瘻切開術

瘻孔は肛門管と通常は肛門周囲皮膚との間に慢性的に異常なコミュニケーションをとる現象です。これは中空の通路で、肉芽組織で覆われ、肛門管内の一次開口部と肛門周皮膚の二次開口部をつなぐ構造と説明できます。通常は肛門腺から発生し、以前の肛門膿瘍が原因であることが多いです。肛門瘻には痛み、腫れ、かゆみ、皮膚の刺激、膿性または血の多い排出が見られます。ほとんどの肛門瘻は臨床的所見に基づいて診断されますが、複雑で深い肛門瘻は通常、CTスキャンやMRIなどの画像検査で経路を区画化する必要があります。瘻孔は肛門括約筋複合体との関係に基づいて分類されます。括約筋間瘻孔は遠位内括約筋と括約筋間空間を通って肛門縁付近の外部開口部まで進みます。経括約筋瘻は内括約筋と外括約筋の両方を貫通しています。括約筋上閉孔は括約筋間面から始まり、外括約筋全体を上がって周囲を巡ります。括約筋外瘻孔は直腸壁に起源を持ち、両括約筋を回って外側、通常は坐骨肛窩から出ます。現在、医療手段はなく、ほとんどの場合手術が必要です。単純な括約筋間瘻孔はしばしば瘻孔切開術または瘻孔摘出術で治療できますが、経括約筋瘻や肛門上瘻孔は、排液を維持し線維化を誘発するためにセトンを挿入することで治療されます。括約筋外瘻の治療は、瘻の解剖学的特徴と病因によって異なります。1歳の男児で、繰り返し肛門周感染症の既往があり、それが肛門瘻の発症を引き起こした症例を紹介します。肛門瘻は浅いと判断され、瘻孔切開術が行われました。

瘻孔は、上皮化した2つの表面間の異常な結合です。肛門瘻の形成は、多くの瘻孔に共通するように慢性的な炎症に伴う二次的なものです。この炎症状態を引き起こす可能性のある疾患のリストは非常に多岐にわたり、外傷、炎症性腸疾患、悪性腫瘍、逆ニキビ、性感染症などが含まれます。^しかし 最も一般的な原因は、感染した肛門腺からの再発性肛門周囲膿瘍であり、肛門瘻の約80%を占めます。¹

肛門周瘻が疑われる患者の病歴聴取には以下が含まれます:

• 患者さんは以前に肛門周膿瘍のエピソードを経験したことがありますか?もしそうなら、どのくらいの頻度で?
• 患者さんは肛門周膿瘍や瘻孔に対して手術的排膿やその他の処置を受けたことがありますか?
• 患者に未診断の炎症性腸疾患を示す兆候はありますか?
• 性感染症の病因が疑われる場合は、性的既往が適切である場合があります。

肛門周瘻が疑われる場合は、膿の発現や変動の有無を詳しく評価する必要があります。赤み、痛み、浮腫の強さと程度に注意が必要です。直腸検査は、1) 括約筋の緊張度を評価し、2) 瘻管の内部開口を示す瘢痕組織や切り欠きの有無を検出すること、3) 腫瘍が疑われた場合に腫瘤を特定するために行われます。肛門管および遠位直腸の詳細な検査は、極度の肛門周痛の可能性があるため麻酔下での検査が必要となることがあります。

単純な肛門瘻には画像診断は通常必要ありません。より複雑な経路では、硬質シグモイドスコピーや直腸鏡検査が瘻孔の内部開口部を特定するのに役立つことがあります。さらに、これらの技術は肛門周膿瘍以外の肛門瘻の根本原因、例えばクローン病や直腸腫瘍の診断にも有用である可能性があります。² つのMRI、CT、肛門内超音波検査は瘻の解剖学的特徴を明確にするのに非常に効果的であり、複雑な瘻孔に対しても価値があります。さらに、これらの画像診断手法は、対処しなければ再発リスクを高める二次的な経路を特定するのにも有用です。³

実際には、肛門瘻の合併症リスクはその分類に関連しています。より浅い瘻は治療が容易なため、合併症のリスクが低いのに対し、より複雑で治療が難しい瘻孔は慢性疼痛、敗血症、括約筋損傷、失禁など多くの後遺症を引き起こすことがあります。^4、5 しかし、すべての未治療の肛門瘻の自然経過は同様で、持続的な痛み、感染、括約筋損傷や敗血症への進行が見られます。⁶

繰り返しの感染、痛み、敗血症のリスクがあるため、推奨される瘻管管理は常に外科的です。しかし、瘻孔の種類によって適切な手術技術が決まります。このケースのように表層路を持つ瘻孔には、二次的な意図による治癒を伴う単純な瘻孔切開が適切です。⁷ 外科医が表層路周辺に著しい線維化を確認した場合、瘻孔切除術が瘻孔切開術よりも好まれることがあります。これは外科医の好みの問題であり、両者とも同様の効果を示しています。⁸

標準的な外科的瘻孔切開術は非常に効果的で、表在性肛門瘻の標準的な治療ですが、より複雑な瘻孔に対しては、括約筋間瘻管結紮(LIFT)、肛門瘻栓、フィブリングルー注射、レーザー閉鎖、ビデオ支援肛門瘻治療(VAAFT)、脂肪由来幹細胞など、多くの介入が検討されることがあります。^複雑 瘻孔に対するこれらの手技は成功率が異なり、手技の選択にはこれを考慮すべきです。外科的治療の目的は敗血症のリスクを排除し、経路の治癒を促進し、括約筋の機能を維持することです。

再発性膿瘍形成に二次的な肛門瘻は定義上治癒性のない病変であり、外科的介入が必要です。手術治療の遅れは、持続的な痛み、敗血症、括約筋損傷、失禁などの合併症を引き起こすことがあります。

瘻孔切開後の再発率は瘻孔構造の深さと複雑さに関連しており、Liらの研究では浅い瘻で1.8%、高位肛門瘻で13.6%とされています。¹⁰ 再発リスクを減らすのに役立つ可能性のある以下の点があります。

• 未確認の直腸炎の有無で手術を行うと再発リスクが高まるため、瘻管切開術前の直腸鏡検査は重要です。^11、12
• 瘻孔の解剖学的詳細マッピング(内部開口を含む)および二次尿路の監視は、瘻孔切開術の前に完了すべきです。
• 強引なプローブの使用は避けるべきです。強引なプローブの検出は、再発や新たな医源性瘻の発生リスクを高める可能性があるため避けるべきです。
  

浅い肛門瘻は瘻孔切開術で容易に治療できますが、複雑な肛門瘻は高い再発率と合併症のため、臨床医にとって依然として課題となっています。複雑な肛門瘻孔はParksらによって括約筋間、横括約筋、括約筋上、括約筋外に分類され、それぞれ独自の手術的アプローチとリスクプロファイルが存在します。¹³ 最も単純な肛門瘻は、本例のように肛門括約筋を完全に避け、瘻孔切開術や瘻孔切除術で容易に治療できます。肛門瘻孔が括約筋の浅層に残る深い肛門瘻や浸潤性線維症のある瘻孔では好まれることがあります。これは外科医の裁量に委ねられており、両者の効果と再発率は同等です。⁸

ここでは、1歳の男性で繰り返し肛門周囲膿瘍を患う1歳の男性に対して、浅い肛門瘻の瘻孔切開術が行われました。手術は内瘻の開口部を触診し、その後優しくプローブで区画を区切り、経路を通すようにしました。電気焼灼術を用いて瘻孔を開け、再発リスクを最小限に抑えるために線維性および壊死組織のキュレット解離が行われました。止血のために再び電気焼灼が用いられ、二次的な意図による治癒を伴う創傷ドレッシングが施されました。標準的な術後ケアは、便軟化剤、局所抗生物質、適切な鎮痛剤の投与と1週間のフォローアップで構成されます。可能であれば、創傷が完全に治癒するまでフォローアップを延長してください。適切かつ迅速に実施されれば、浅い肛門瘻の瘻孔の瘻切開術は非常に効果的な治療法であり、患者の快適さと生活の質を容易に向上させることができます。

• 局所麻酔
• プローブ
• メチレンブルー、過酸化水素
• セトン(シラスティック血管ループ、縫合)
  

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。