गुदा फिस्टुलोटॉमी

सारांश

फिस्टुला-इन-एनो गुदा नहर और आमतौर पर, पेरिअनल त्वचा के बीच एक पुरानी असामान्य संचार है। इसे एक खोखले पथ के रूप में वर्णित किया जा सकता है जो दानेदार ऊतक के साथ पंक्तिबद्ध होता है और गुदा नहर के अंदर एक प्राथमिक उद्घाटन को पेरिअनल त्वचा में एक माध्यमिक उद्घाटन से जोड़ता है। यह आमतौर पर गुदा ग्रंथियों से उत्पन्न होता है और अक्सर पिछले गुदा फोड़े का परिणाम होता है। गुदा नालव्रण दर्द, सूजन, प्रुरिटस, त्वचा की जलन, और शुद्ध या खूनी जल निकासी के साथ मौजूद है। अधिकांश गुदा नालव्रण का निदान नैदानिक निष्कर्षों के आधार पर किया जाता है, लेकिन जटिल और गहरे गुदा नालव्रण को आमतौर पर पथ को चित्रित करने के लिए सीटी स्कैन या एमआरआई जैसे इमेजिंग अध्ययन की आवश्यकता होती है। फिस्टुला को गुदा दबानेवाला यंत्र परिसर के साथ उनके संबंधों के आधार पर वर्गीकृत किया गया है। एक इंटरस्फिंक्टेरिक फिस्टुला डिस्टल आंतरिक स्फिंक्टर और इंटरस्फिंक्टेरिक स्पेस के माध्यम से गुदा कगार के पास एक बाहरी उद्घाटन के लिए ट्रैक करता है। एक ट्रांस-स्फिंक्टेरिक फिस्टुला आंतरिक और बाहरी दोनों स्फिंक्टर्स के माध्यम से फैलता है। एक सुपरस्फिंक्टेरिक फिस्टुला इंटरस्फिंक्टेरिक विमान में उत्पन्न होता है और पूरे बाहरी दबानेवाला यंत्र के ऊपर और आसपास ट्रैक करता है। एक एक्स्ट्रास्फिंक्टेरिक फिस्टुला मलाशय की दीवार में उत्पन्न होता है और दोनों स्फिंक्टर्स के चारों ओर पार्श्व रूप से बाहर निकलने के लिए ट्रैक करता है, आमतौर पर इस्चियोरेक्टल फोसा में। वर्तमान में, कोई चिकित्सा उपचार उपलब्ध नहीं है और सर्जरी लगभग हमेशा आवश्यक होती है। एक साधारण इंटरस्फिंक्टेरिक फिस्टुला का इलाज अक्सर फिस्टुलोटॉमी या फिस्टुलेक्टोमी के साथ किया जा सकता है, जबकि ट्रांस-स्फिंक्टेरिक और सुप्रास्फिंक्टेरिक फिस्टुला का इलाज जल निकासी बनाए रखने और फाइब्रोसिस को प्रेरित करने के लिए एक सेटन की नियुक्ति द्वारा किया जाता है। एक्स्ट्रास्फिंक्टेरिक फिस्टुला उपचार फिस्टुला की शारीरिक रचना और एटियलजि पर निर्भर करता है। हम आवर्तक पेरिअनल संक्रमण के इतिहास के साथ एक 1 वर्षीय पुरुष का मामला प्रस्तुत करते हैं, जिसके कारण एक गुदा नालव्रण का विकास हुआ। गुदा नालव्रण को सतही माना जाता था और एक फिस्टुलोटॉमी का प्रदर्शन किया गया था।

केस ओवरव्यू

पृष्ठभूमि

फिस्टुला दो उपकला सतहों के बीच असामान्य कनेक्शन हैं। गुदा नालव्रण का गठन पुरानी सूजन के लिए माध्यमिक होता है, जैसा कि कई प्रकार के फिस्टुला के लिए सच है। इस भड़काऊ स्थिति को उकसाने वाली स्थितियों की सूची व्यापक है, लेकिन इसमें आघात, सूजन आंत्र रोग, घातकता, मुँहासे उलटा, और यौन संचारित संक्रमण शामिल हैं। ¹ सबसे आम कारण, हालांकि, संक्रमित गुदा ग्रंथियों से आवर्तक पेरिअनल फोड़ा है, जो लगभग 80% गुदा नालव्रण के लिए जिम्मेदार है। ¹

रोगी का केंद्रित इतिहास

संदिग्ध पेरिअनल फिस्टुला वाले रोगी के लिए इतिहास में शामिल होना चाहिए:

• क्या रोगी ने पहले पेरिअनल फोड़े के एपिसोड का अनुभव किया है? यदि हां, तो कितनी बार?
• क्या रोगी को पहले पेरिअनल फोड़े या फिस्टुला के लिए सर्जिकल जल निकासी या अन्य प्रक्रिया मिली है?
• क्या रोगी अनियंत्रित सूजन आंत्र रोग के अनुरूप कोई संकेत प्रदर्शित करता है?
• एक यौन इतिहास उपयुक्त हो सकता है यदि एक यौन संचारित संक्रमण एटियलजि का संदेह है।

शारीरिक परीक्षा

जब एक पेरिअनल फिस्टुला का संदेह होता है, तो मवाद या उतार-चढ़ाव की अभिव्यक्ति के लिए प्रभावित क्षेत्र का एक करीबी मूल्यांकन किया जाना चाहिए। लालिमा, दर्द और एडिमा की तीव्रता और सीमा पर ध्यान दिया जाना चाहिए। रेक्टल परीक्षा 1 के लिए की जानी चाहिए) स्फिंक्टर टोन का आकलन करें, 2) निशान ऊतक और नोचिंग की उपस्थिति का पता लगाएं जो एक फिस्टुला पथ के आंतरिक उद्घाटन का संकेत दे सकता है, और 3) एक द्रव्यमान की पहचान करें यदि नियोप्लाज्म का संदेह है। गुदा नहर और डिस्टल मलाशय की पूरी तरह से परीक्षा उत्तम पेरिअनल दर्द की संभावना के कारण संज्ञाहरण के तहत परीक्षा की आवश्यकता हो सकती है।

इमेजिंग

इमेजिंग तौर-तरीके आमतौर पर सरल गुदा नालव्रण के लिए आवश्यक नहीं होते हैं। अधिक जटिल ट्रैक्ट के लिए, कठोर सिग्मोइडोस्कोपी और प्रोक्टोस्कोपी फिस्टुला के आंतरिक उद्घाटन की पहचान करने में उपयोगी हो सकते हैं। इसके अलावा, ये तकनीकें पेरिअनल फोड़ा के अलावा गुदा नालव्रण के अंतर्निहित कारणों के निदान में उपयोगी हो सकती हैं, जिसमें क्रोहन रोग या रेक्टल नियोप्लासिया शामिल हैं। ² एमआरआई, सीटी, और एंडोनल अल्ट्रासाउंड फिस्टुला शरीर रचना को चित्रित करने में अत्यधिक प्रभावी हैं और जटिल फिस्टुला के साथ मूल्य के हो सकते हैं। इसके अलावा, ये इमेजिंग तौर-तरीके माध्यमिक ट्रैक्ट की पहचान करने में उपयोगी होते हैं, जिन्हें यदि संबोधित नहीं किया जाता है, तो पुनरावृत्ति का खतरा बढ़ सकता है। ³

प्रकृति-विज्ञान

व्यवहार में, एक गुदा नालव्रण के लिए जटिलताओं का जोखिम इसके वर्गीकरण से संबंधित है; अधिक सतही फिस्टुला आमतौर पर उपचार में आसानी के कारण जटिलता का कम तत्काल जोखिम पैदा करते हैं, जबकि अधिक जटिल, मुश्किल-से-इलाज वाले फिस्टुला से पुराने दर्द, सेप्सिस, स्फिंक्टर क्षति और असंयम सहित कई सीक्वेल हो सकते हैं। ^{4, 5} हालांकि, सभी अनुपचारित गुदा नालव्रण का प्राकृतिक इतिहास समान है, लगातार दर्द, संक्रमण और स्फिंक्टेरिक क्षति और सेप्सिस की संभावित प्रगति के साथ। ⁶

उपचार के लिए विकल्प

पसंदीदा फिस्टुला प्रबंधन हमेशा सर्जिकल होता है, क्योंकि आवर्तक संक्रमण, दर्द और सेप्सिस का जोखिम आदर्श है। फिस्टुला का प्रकार, हालांकि, उपयुक्त सर्जिकल तकनीक को निर्देशित करेगा। फिस्टुला के लिए जिसमें सतही ट्रैक्ट होते हैं, जैसा कि इस मामले में दर्शाया गया है, माध्यमिक इरादे के माध्यम से उपचार के साथ सरल फिस्टुलोटॉमी उपयुक्त है। ⁷ यदि सर्जन सतही पथ के आसपास के महत्वपूर्ण फाइब्रोसिस को नोट करता है, तो फिस्टुलोटॉमी पर फिस्टुलेक्टोमी को प्राथमिकता दी जा सकती है। यह सर्जन वरीयता का मामला है, दोनों दृष्टिकोण समान प्रभावकारिता दिखाते हैं। ⁸

जबकि मानक सर्जिकल फिस्टुलोटॉमी अत्यधिक प्रभावी है और सतही गुदा नालव्रण के लिए देखभाल का मानक है, इंटरस्फिंक्टेरिक फिस्टुला ट्रैक्ट (लिफ्ट), गुदा नालव्रण प्लग, फाइब्रिन गोंद इंजेक्शन, लेजर-क्लोजर, वीडियो-असिस्टेड एनल फिस्टुला उपचार (वीएएएफटी), और वसा-व्युत्पन्न स्टेम कोशिकाओं के बंधाव जैसे अधिक जटिल फिस्टुला के लिए कई हस्तक्षेपों पर विचार किया जा सकता है। ^जटिल नालव्रण के लिए इन प्रक्रियाओं की सफलता दर अलग-अलग है, और प्रक्रिया चयन को इसे ध्यान में रखना चाहिए। सर्जिकल प्रबंधन का लक्ष्य सेप्सिस के जोखिम को खत्म करना, ट्रैक्ट हीलिंग की अनुमति देना और स्फिंक्टर फ़ंक्शन को संरक्षित करना है।

उपचार के लिए औचित्य

आवर्तक फोड़ा गठन के लिए पेरिअनल फिस्टुला माध्यमिक परिभाषा के अनुसार गैर-उपचार घाव हैं और इस प्रकार सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। सर्जिकल प्रबंधन में देरी से ऊपर वर्णित जटिलताएं हो सकती हैं, जिनमें लगातार दर्द, सेप्सिस, स्फिंक्टर क्षति और असंयम शामिल हैं।

विशेष विचार

फिस्टुलोटॉमी के बाद पुनरावृत्ति की दर फिस्टुला संरचना की गहराई और जटिलता से संबंधित है, ली एट अल द्वारा एक अध्ययन में दरों के साथ सतही फिस्टुला के साथ 1.8% से लेकर उच्च गुदा नालव्रण में 13.6% तक। ¹⁰ निम्नलिखित विचार पुनरावृत्ति के जोखिम को कम करने में मदद कर सकते हैं:

• फिस्टुलोटॉमी से पहले प्रोक्टोस्कोपी महत्वपूर्ण है, क्योंकि अध्ययनों ने अज्ञात प्रोक्टाइटिस की उपस्थिति में सर्जरी किए जाने पर पुनरावृत्ति का खतरा बढ़ा दिया है। ^{11, 12}
• आंतरिक उद्घाटन सहित फिस्टुला शरीर रचना विज्ञान की निश्चित मैपिंग, और माध्यमिक इलाकों के लिए निगरानी, फिस्टुलोटॉमी से पहले पूरा किया जाना चाहिए।
• फिस्टुला ट्रैक्ट की पहचान करने में एक जांच के बलपूर्वक उपयोग से बचा जाना चाहिए, क्योंकि आक्रामक जांच के लिए माध्यमिक क्षति पुनरावृत्ति या नए, आईट्रोजेनिक फिस्टुला के विकास के जोखिम को बढ़ा सकती है।
  

विचार-विमर्श

जबकि सतही गुदा नालव्रण को फिस्टुलोटॉमी के साथ आसानी से इलाज किया जाता है, जटिल गुदा नालव्रण उनकी उच्च पुनरावृत्ति और जटिलता दर के कारण चिकित्सकों के लिए एक चुनौती बनी हुई है। कॉम्प्लेक्स एनल फिस्टुला को पार्क्स एट अल द्वारा इंटरस्फिंक्टेरिक, ट्रांस-स्फिंक्चरिक, सुप्रास्फिंक्टेरिक और एक्सट्रैस्फिंक्टेरिक के रूप में वर्गीकृत किया गया था, जिनमें से प्रत्येक में एक अद्वितीय पसंदीदा सर्जिकल दृष्टिकोण और जोखिम प्रोफाइल हैं। ¹³ गुदा नालव्रण का सबसे सरल गुदा की स्फिंक्टर मांसपेशियों से पूरी तरह से बचा जाता है, जैसे कि वर्तमान मामले में, और आसानी से फिस्टुलोटॉमी या फिस्टुलेक्टोमी के साथ इलाज किया जा सकता है। फिस्टुलेक्टोमी को गहरे गुदा नालव्रण में पसंद किया जा सकता है जो अभी भी स्फिंक्टर मांसपेशियों के लिए सतही रहते हैं या घुसपैठ फाइब्रोसिस के साथ फिस्टुला के लिए। यह सर्जन के विवेक पर है, दोनों दृष्टिकोणों में तुलनीय प्रभावकारिता और पुनरावृत्ति दर है। ⁸

यहां, एक सतही गुदा नालव्रण का फिस्टुलॉमी 1 वर्षीय पुरुष पर आवर्तक पेरिअनल फोड़ा के साथ किया गया था। ऑपरेशन आंतरिक नालव्रण खोलने के लिए palpating द्वारा शुरू किया गया था, कोमल जांच परिसीमन और पथ के थ्रेडिंग के बाद. इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग फिस्टुलस ट्रैक्ट को खोलने के लिए किया गया था, जिसमें रेशेदार और नेक्रोटिक ऊतक के एक क्यूरेट विच्छेदन के साथ पुनरावृत्ति के जोखिम को कम करने के लिए प्रदर्शन किया गया था। इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग फिर से हेमोस्टेसिस के लिए किया गया था, और घाव ड्रेसिंग को माध्यमिक इरादे से उपचार के साथ लागू किया गया था। मानक पश्चात की देखभाल में मल सॉफ़्नर, सामयिक एंटीबायोटिक्स और उपयुक्त एनाल्जेसिक होते हैं, जिसके बाद 1 सप्ताह का अनुवर्ती होता है। यदि संभव हो तो, फॉलो-अप को पूर्ण घाव भरने तक बढ़ाया जाना चाहिए। यदि ठीक से और समय पर फैशन में प्रदर्शन किया जाता है, तो सतही गुदा नालव्रण के लिए फिस्टुलोटॉमी एक अत्यधिक प्रभावी उपचार दृष्टिकोण है, जो रोगी के आराम और जीवन की गुणवत्ता में आसानी से सुधार कर सकता है।

साधन

• स्थानीय संवेदनाहारी
• जांच
• मेथिलीन नीला, हाइड्रोजन पेरोक्साइड
• सेटन (सिलास्टिक पोत लूप, सिवनी)
  

खुलासे

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

सहमति का कथन

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।