Fistulotomie anale

La fistule-in-ano est une communication anormale chronique entre le canal anal et, généralement, la peau périanale. Il peut être décrit comme un conduit creux qui est tapissé de tissu de granulation et relie une ouverture primaire à l’intérieur du canal anal à une ouverture secondaire dans la peau périanale. Il provient généralement des glandes anales et est souvent le résultat d’un abcès anal antérieur. Les fistules anales se manifestent par des douleurs, un gonflement, un prurit, une irritation de la peau et un drainage purulent ou sanglant. La plupart des fistules anales sont diagnostiquées sur la base de signes cliniques, mais les fistules anales complexes et profondes nécessitent généralement des études d’imagerie telles que la tomodensitométrie ou l’IRM pour délimiter le tractus. Les fistules sont classées en fonction de leur relation avec le complexe du sphincter anal. Une fistule intersphinctérienne traverse le sphincter interne distal et l’espace intersphinctérien jusqu’à une ouverture externe près du bord anal. Une fistule trans-sphinctérienne s’étend à travers les sphincters internes et externes. Une fistule supra-sphinctérienne prend naissance dans le plan intersphinctérien et se poursuit vers le haut et autour de tout le sphincter externe. Une fistule extrasphinctérienne prend naissance dans la paroi rectale et contourne les deux sphincters pour sortir latéralement, généralement dans la fosse ischio-rectale. À l’heure actuelle, il n’existe aucun traitement médical et une intervention chirurgicale est presque toujours nécessaire. Une fistule intersphinctérienne simple peut souvent être traitée par fistulotomie ou fistulectomie, tandis que les fistules trans-sphinctériennes et suprasphinctériennes sont traitées par la mise en place d’un séton pour maintenir le drainage et induire une fibrose. Le traitement de la fistule extrasphinctérienne dépend de l’anatomie et de l’étiologie de la fistule. Nous présentons le cas d’un garçon de 1 an ayant des antécédents d’infection périanale récurrente, qui a conduit au développement d’une fistule anale. La fistule anale a été notée comme étant superficielle et une fistulotomie a été pratiquée.

Les fistules sont des connexions anormales entre deux surfaces épithélialisées. La formation de la fistule anale est secondaire à une inflammation chronique, comme c’est le cas pour de nombreux types de fistules. La liste des affections qui peuvent provoquer cet état inflammatoire est longue, mais comprend les traumatismes, les maladies inflammatoires de l’intestin, les tumeurs malignes, l’acné inversale et les infections sexuellement transmissibles, entre autres. ¹ La cause la plus fréquente, cependant, est l’abcès périanal récurrent des glandes anales infectées, qui représente environ 80 % des fistules anales. ¹

L’anamnèse du patient suspecté d’être atteinte de fistule périanale doit inclure :

• Le patient a-t-il déjà connu des épisodes d’abcès périanals ? Si oui, à quelle fréquence ?
• Le patient a-t-il déjà subi un drainage chirurgical ou une autre procédure pour des abcès périanaux ou une fistule ?
• Le patient présente-t-il des signes compatibles avec une maladie inflammatoire de l’intestin non diagnostiquée ?
• Des antécédents sexuels peuvent être appropriés si l’on soupçonne une étiologie d’infection sexuellement transmissible.

Lorsqu’une fistule périanale est suspectée, une évaluation minutieuse de la région touchée pour l’expression de pus ou une fluctuation doit être effectuée. L’intensité et l’étendue de la rougeur, de la douleur et de l’œdème doivent être notées. L’examen rectal doit être effectué pour 1) évaluer le tonus du sphincter, 2) détecter la présence de tissu cicatriciel et d’encoches pouvant indiquer l’ouverture interne d’un tractus fistuleux, et 3) identifier une masse si un néoplasme est suspecté. Un examen approfondi du canal anal et du rectum distal peut nécessiter un examen sous anesthésie en raison du potentiel de douleur périanale exquise.

Les modalités d’imagerie ne sont généralement pas nécessaires pour les fistules anales simples. Pour les tractus plus complexes, la sigmoïdoscopie rigide et la proctoscopie peuvent être utiles pour identifier l’ouverture interne de la fistule. De plus, ces techniques peuvent être utiles dans le diagnostic des causes sous-jacentes de la fistule anale autres que l’abcès périanal, y compris la maladie de Crohn ou la néoplasie rectale. ² L’IRM, la TDM et l’échographie endoanale sont très efficaces pour délimiter l’anatomie de la fistule et peuvent être utiles pour les fistules complexes. De plus, ces modalités d’imagerie sont utiles pour identifier les voies secondaires qui, si elles ne sont pas traitées, peuvent augmenter le risque de récidive. ³

En pratique, le risque de complications d’une fistule anale est lié à sa classification ; Les fistules plus superficielles présentent généralement un risque moins immédiat de complication en raison de leur facilité de traitement, tandis que les fistules plus complexes et difficiles à traiter peuvent entraîner de nombreuses séquelles, notamment des douleurs chroniques, une septicémie, des lésions du sphincter et l’incontinence. ^{4, 5} Cependant, l’histoire naturelle de toutes les fistules anales non traitées est similaire, avec une douleur persistante, une infection et une progression possible vers des lésions sphinctériennes et une septicémie. ⁶

La prise en charge préférée de la fistule est toujours chirurgicale, car les infections récurrentes, la douleur et le risque de septicémie sont la norme. Le type de fistule, cependant, dictera la technique chirurgicale appropriée. Pour les fistules qui ont des voies superficielles, comme illustré dans ce cas, une fistulotomie simple avec guérison par intention secondaire est appropriée. ⁷ Si le chirurgien constate une fibrose importante autour des voies superficielles, la fistulectomie peut être préférée à la fistulotomie. Il s’agit d’une question de préférence du chirurgien, les deux approches montrant une efficacité similaire. ⁸

Bien que la fistulotomie chirurgicale standard soit très efficace et constitue la norme de soins pour les fistules anales superficielles, de nombreuses interventions peuvent être envisagées pour des fistules plus complexes telles que la ligature du tractus de la fistule intersphinctérienne (LIFT), les bouchons de fistule anale, les injections de colle de fibrine, la fermeture au laser, le traitement de la fistule anale assisté par vidéo (VAAFT) et les cellules souches dérivées du tissu adipeux. ⁹ Ces procédures pour les fistules complexes ont des taux de réussite différents, et le choix de la procédure doit en tenir compte. L’objectif de la prise en charge chirurgicale est d’éradiquer le risque de septicémie, de permettre la guérison du tractus et de préserver la fonction du sphincter.

Les fistules périanales secondaires à la formation d’abcès récurrents sont des lésions non cicatrisantes par définition et nécessitent donc une intervention chirurgicale. Un retard dans la prise en charge chirurgicale peut entraîner les complications décrites ci-dessus, notamment une douleur persistante, une septicémie, des lésions du sphincter et l’incontinence.

Le taux de récidive après une fistulotomie est lié à la profondeur et à la complexité de la structure de la fistule, les taux dans une étude de Li et al. allant de 1,8 % pour les fistules superficielles à 13,6 % pour les fistules anales élevées. ¹⁰ Les considérations suivantes peuvent aider à réduire le risque de récidive :

• La proctoscopie avant la fistulotomie est importante, car des études ont montré un risque accru de récidive lorsque la chirurgie est pratiquée en présence d’une rectite non identifiée. ^{11, 12}
• Une cartographie définitive de l’anatomie de la fistule, y compris l’ouverture interne et la surveillance des voies secondaires, doit être effectuée avant la fistulotomie.
• L’utilisation forcée d’une sonde doit être évitée lors de l’identification des voies de la fistule, car les dommages secondaires à un sondage agressif peuvent augmenter le risque de récidive ou de développement de nouvelles fistules iatrogènes.
  

Alors que les fistules anales superficielles sont facilement traitées par fistulotomie, les fistules anales complexes restent un défi pour les cliniciens en raison de leurs taux élevés de récidive et de complications. Les fistules anales complexes ont été classées par Parks et al. comme intersphinctériennes, trans-sphinctériennes, suprasphinctériennes et extrasphinctériennes, chacune ayant une approche chirurgicale privilégiée et des profils de risque uniques. ¹³ La plus simple des fistules anales évite complètement les muscles sphincters de l’anus, comme dans le cas présent, et peut être facilement traitée par fistulotomie ou fistulectomie. La fistulectomie peut être préférée dans les fistules anales plus profondes qui restent encore superficielles pour les muscles du sphincter ou pour les fistules avec fibrose infiltrante. Ceci est à la discrétion du chirurgien, les deux approches ayant des taux d’efficacité et de récidive comparables. ⁸

Ici, la fistulotomie d’une fistule anale superficielle a été réalisée sur un mâle de 1 an présentant un abcès périanal récurrent. L’opération a commencé par la palpation de l’ouverture interne de la fistule, suivie d’une délimitation douce de la sonde et d’un enfilage du tractus. L’électrocautérisation a été utilisée pour ouvrir le tractus fistuleux, avec une dissection par curette du tissu fibreux et nécrotique réalisée pour minimiser le risque de récidive. L’électrocautérisation a de nouveau été utilisée pour l’hémostase, et le pansement a été appliqué avec cicatrisation par intention secondaire. Les soins postopératoires standard consistent en des émollients fécaux, des antibiotiques topiques et des analgésiques appropriés, suivis d’un suivi d’une semaine. Si possible, le suivi doit être prolongé jusqu’à la cicatrisation complète de la plaie. Si elle est effectuée correctement et en temps opportun, la fistulotomie pour les fistules anales superficielles est une approche de traitement très efficace, qui peut facilement améliorer le confort et la qualité de vie du patient.

• Anesthésie locale
• Sondes
• Bleu de méthylène, peroxyde d’hydrogène
• Seton (boucle vasculaire silastique, suture)
  

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.