Anale Fistulotomie

Fistela-in-ano ist eine chronische abnorme Kommunikation zwischen dem Analkanal und in der Regel der perianalen Haut. Es kann als ein Hohlgang beschrieben werden, der mit Granulationsgewebe ausgekleidet ist und eine primäre Öffnung im Analkanal mit einer sekundären Öffnung in der perianalen Haut verbindet. Sie geht meist von den Analdrüsen aus und ist häufig die Folge eines vorangegangenen Analabszesses. Analfisteln zeigen sich mit Schmerzen, Schwellungen, Juckreiz, Hautreizungen und eitrigem oder blutigem Abfluss. Die meisten Analfisteln werden auf der Grundlage klinischer Befunde diagnostiziert, aber komplexe und tiefe Analfisteln erfordern in der Regel bildgebende Untersuchungen wie CT oder MRT, um den Trakt abzugrenzen. Fisteln werden nach ihrer Beziehung zum Analschließmuskelkomplex kategorisiert. Eine intersphinktäre Fistel verläuft durch den distalen inneren Schließmuskel und den intersphinktären Raum zu einer äußeren Öffnung in der Nähe des Analrandes. Eine transsphinktäre Fistel erstreckt sich sowohl durch den inneren als auch durch den äußeren Schließmuskel. Eine suprasphinkterische Fistel entspringt in der intersphinktären Ebene und verläuft nach oben und um den gesamten äußeren Schließmuskel. Eine extrasphinktäre Fistel entspringt in der Rektumwand und verläuft um beide Schließmuskeln herum, um seitlich auszutreten, meist in der Fossa ischiorectalis. Derzeit gibt es keine medizinische Behandlung und fast immer ist eine Operation notwendig. Eine einfache intersphinktäre Fistel kann oft mit einer Fistulotomie oder Fistulektomie behandelt werden, während transsphinktäre und suprasphinktäre Fisteln durch das Einsetzen eines Setons behandelt werden, um die Drainage aufrechtzuerhalten und eine Fibrose zu induzieren. Die Behandlung der extrasphinktären Fistel hängt von der Anatomie und Ätiologie der Fistel ab. Wir stellen den Fall eines 1-jährigen Rüden mit einer Vorgeschichte von rezidivierenden perianalen Infektionen vor, die zur Entwicklung einer Analfistel führten. Die Analfistel wurde als oberflächlich eingestuft und es wurde eine Fistulotomie durchgeführt.

Fisteln sind abnorme Verbindungen zwischen zwei epithelialisierten Oberflächen. Die Bildung von Analfisteln tritt als Folge einer chronischen Entzündung auf, wie dies bei vielen Fistelarten der Fall ist. Die Liste der Erkrankungen, die diesen Entzündungszustand auslösen können, ist umfangreich, umfasst aber unter anderem Traumata, entzündliche Darmerkrankungen, Malignität, Akne inversa und sexuell übertragbare Infektionen. ¹ Die häufigste Ursache ist jedoch ein rezidivierender perianaler Abszess von infizierten Analdrüsen, der etwa 80 % der Analfisteln ausmacht. ¹

Die Anamnese für den Patienten mit Verdacht auf eine perianale Fistel sollte Folgendes umfassen:

• Hat der Patient schon einmal Episoden von perianalen Abszessen erlebt? Wenn ja, wie oft?
• Hat der Patient schon einmal eine chirurgische Drainage oder ein anderes Verfahren für perianale Abszesse oder Fisteln erhalten?
• Zeigt der Patient irgendwelche Anzeichen, die mit einer nicht diagnostizierten entzündlichen Darmerkrankung übereinstimmen?
• Eine sexuelle Anamnese kann angebracht sein, wenn der Verdacht auf eine sexuell übertragbare Infektion besteht.

Bei Verdacht auf eine perianale Fistel sollte eine engmaschige Untersuchung der betroffenen Region auf die Expression von Eiter oder Fluktuanz durchgeführt werden. Die Intensität und das Ausmaß von Rötungen, Schmerzen und Ödemen sollten beachtet werden. Die rektale Untersuchung sollte durchgeführt werden, um 1) den Schließmuskeltonus zu beurteilen, 2) das Vorhandensein von Narbengewebe und Kerben zu erkennen, die auf die innere Öffnung eines Fisteltraktes hinweisen können, und 3) eine Raumforderung zu identifizieren, wenn der Verdacht auf eine Neubildung besteht. Eine gründliche Untersuchung des Analkanals und des distalen Rektums kann aufgrund des Potenzials für exquisite perianale Schmerzen eine Untersuchung unter Narkose erfordern.

Bildgebende Verfahren sind bei einfachen Analfisteln in der Regel nicht erforderlich. Bei komplexeren Trakten kann eine starre Sigmoidoskopie und Proktoskopie nützlich sein, um die innere Öffnung der Fistel zu identifizieren. Darüber hinaus können diese Techniken bei der Diagnose der zugrunde liegenden Ursachen von Analfisteln nützlich sein, die nicht der perianale Abszess sind, einschließlich Morbus Crohn oder rektale Neoplasie. ² MRT, CT und endoanaler Ultraschall sind sehr effektiv bei der Abgrenzung der Fistelanatomie und können bei komplexen Fisteln von Nutzen sein. Darüber hinaus sind diese bildgebenden Verfahren nützlich, um sekundäre Trakte zu identifizieren, die, wenn sie nicht behandelt werden, das Risiko eines Rezidivs erhöhen können. ³

In der Praxis hängt das Risiko von Komplikationen bei einer Analfistel mit ihrer Klassifizierung zusammen; Oberflächlichere Fisteln stellen aufgrund ihrer einfachen Behandlung in der Regel ein geringeres unmittelbares Komplikationsrisiko dar, während komplexere, schwer zu behandelnde Fisteln zu zahlreichen Folgeerscheinungen wie chronischen Schmerzen, Sepsis, Schließmuskelschäden und Inkontinenz führen können. ^{4, 5} Der natürliche Verlauf aller unbehandelten Analfisteln ist jedoch ähnlich, mit anhaltenden Schmerzen, Infektionen und einem möglichen Fortschreiten zu Schließmuskelschäden und Sepsis. ⁶

Die bevorzugte Fistelbehandlung ist immer chirurgisch, da wiederkehrende Infektionen, Schmerzen und das Risiko einer Sepsis die Norm sind. Die Art der Fistel bestimmt jedoch die geeignete Operationstechnik. Bei Fisteln mit oberflächlichen Trakten, wie in diesem Fall dargestellt, ist eine einfache Fistulotomie mit Heilung über sekundäre Intention angebracht. ⁷ Wenn der Chirurg eine signifikante Fibrose im Bereich des oberflächlichen Trakts feststellt, kann die Fistulektomie der Fistulotomie vorgezogen werden. Dies ist eine Frage der Präferenz des Chirurgen, wobei beide Ansätze eine ähnliche Wirksamkeit aufweisen. ⁸

Während die chirurgische Standardfistulotomie hochwirksam ist und der Behandlungsstandard für oberflächliche Analfisteln ist, können bei komplexeren Fisteln zahlreiche Eingriffe in Betracht gezogen werden, wie z. B. die Ligatur des intersphinktären Fisteltraktes (LIFT), Analfistelplugs, Fibrinkleberinjektionen, Laserverschluss, videogestützte Analfistelbehandlung (VAAFT) und aus Fettgewebe gewonnene Stammzellen. ⁹ Diese Verfahren für komplexe Fisteln haben unterschiedliche Erfolgsquoten, und die Auswahl des Verfahrens sollte dies berücksichtigen. Das Ziel der chirurgischen Behandlung ist es, das Risiko einer Sepsis zu beseitigen, die Heilung des Trakts zu ermöglichen und die Schließmuskelfunktion zu erhalten.

Perianale Fisteln, die auf rezidivierende Abszessbildung zurückzuführen sind, sind definitionsgemäß nicht heilende Läsionen und erfordern daher einen chirurgischen Eingriff. Eine Verzögerung bei der chirurgischen Behandlung kann zu den oben beschriebenen Komplikationen führen, darunter anhaltende Schmerzen, Sepsis, Schließmuskelschäden und Inkontinenz.

Die Rezidivrate nach Fistulotomie hängt mit der Tiefe und Komplexität der Fistelstruktur zusammen, wobei die Raten in einer Studie von Li et al. von 1,8 % bei oberflächlichen Fisteln bis zu 13,6 % bei hohen Analfisteln reichen. ¹⁰ Die folgenden Überlegungen können dazu beitragen, das Risiko eines erneuten Auftretens zu verringern:

• Die Proktoskopie vor der Fistulotomie ist wichtig, da Studien ein erhöhtes Rezidivrisiko gezeigt haben, wenn die Operation bei Vorliegen einer nicht identifizierten Proktitis durchgeführt wird. ^{11, 12}
• Die definitive Kartierung der Fistelanatomie, einschließlich der inneren Öffnung und der Überwachung der sekundären Trakte, sollte vor der Fistulotomie abgeschlossen werden.
• Bei der Identifizierung von Fistelbahnen sollte ein gewaltsamer Einsatz einer Sonde vermieden werden, da Schäden infolge aggressiver Sondierung das Risiko eines Wiederauftretens oder der Entwicklung neuer, iatrogener Fisteln erhöhen können.
  

Während oberflächliche Analfisteln gut mit einer Fistulotomie behandelt werden können, bleiben komplexe Analfisteln aufgrund ihrer hohen Rezidiv- und Komplikationsraten eine Herausforderung für Kliniker. Komplexe Analfisteln wurden von Parks et al. in intersphinkterische, transsphinkterische, suprasphinkterische und extrasphinkterische Fisteln eingeteilt, von denen jede einen einzigartigen bevorzugten chirurgischen Ansatz und Risikoprofile aufweist. ¹³ Die einfachste Analfistel vermeidet wie im vorliegenden Fall die Schließmuskeln des Afters ganz und kann leicht durch eine Fistulotomie oder Fistulektomie behandelt werden. Die Fistulektomie kann bei tieferen Analfisteln, die noch oberflächlich zur Schließmuskelmuskulatur verbleiben, oder bei Fisteln mit infiltrierender Fibrose bevorzugt werden. Dies liegt im Ermessen des Chirurgen, wobei beide Ansätze eine vergleichbare Wirksamkeit und Rezidivrate aufweisen. ⁸

Hier wurde die Fistulotomie einer oberflächlichen Analfistel bei einem 1-jährigen Rüden mit rezidivierendem Perianalabszess durchgeführt. Die Operation wurde mit dem Abtasten der inneren Fistelöffnung begonnen, gefolgt von einer sanften Sondenabgrenzung und dem Einfädeln des Traktes. Elektrokauter wurde verwendet, um den Fisteltrakt zu öffnen, wobei eine Kürettendissektion von fibrösem und nekrotischem Gewebe durchgeführt wurde, um das Risiko eines Rezidivs zu minimieren. Elektrokauter wurde wieder zur Hämostase eingesetzt, und Wundverband wurde mit sekundärer Heilungsabsicht angelegt. Die postoperative Standardversorgung besteht aus Stuhlweichmachern, topischen Antibiotika und geeigneten Analgetika, gefolgt von einer 1-wöchigen Nachsorge. Wenn möglich, sollte die Nachsorge bis zur vollständigen Wundheilung verlängert werden. Die Fistulotomie bei oberflächlichen Analfisteln ist bei richtiger und rechtzeitiger Durchführung ein hochwirksamer Behandlungsansatz, der den Patientenkomfort und die Lebensqualität verbessern kann.

• Lokalanästhetikum
• Sonden
• Methylenblau, Wasserstoffperoxid
• Seton (Silastische Gefäßschlaufe, Naht)
  

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.