Fistulotomía anal

La fístula in ano es una comunicación anormal crónica entre el canal anal y, por lo general, la piel perianal. Se puede describir como un tracto hueco que está revestido con tejido de granulación y conecta una abertura primaria dentro del canal anal con una abertura secundaria en la piel perianal. Se origina en las glándulas anales y con frecuencia es el resultado de un absceso anal previo. Las fístulas anales se presentan con dolor, hinchazón, prurito, irritación de la piel y drenaje purulento o sanguinolento. La mayoría de las fístulas anales se diagnostican en función de los hallazgos clínicos, pero las fístulas anales complejas y profundas generalmente requieren estudios de imágenes como tomografía computarizada o resonancia magnética para delinear el tracto. Las fístulas se clasifican en función de su relación con el complejo del esfínter anal. Una fístula interesfinteriana se rastrea a través del esfínter interno distal y el espacio interesfintérico hasta una abertura externa cerca del borde anal. Una fístula transesfinteriana se extiende a través de los esfínteres internos y externos. Una fístula supraesfinteriana se origina en el plano interesfinteriano y rastrea hacia arriba y alrededor de todo el esfínter externo. Una fístula extraesfinteriana se origina en la pared rectal y se rastrea alrededor de ambos esfínteres para salir lateralmente, generalmente en la fosa isquiorrectal. Actualmente, no hay tratamiento médico disponible y la cirugía es casi siempre necesaria. Una fístula interesfinteriana simple a menudo se puede tratar con fistulotomía o fistulectomía, mientras que las fístulas transesfinterianas y supraesfinterianas se tratan mediante la colocación de un setón para mantener el drenaje e inducir fibrosis. El tratamiento de la fístula extraesfinteriana depende de la anatomía y etiología de la fístula. Presentamos el caso de un varón de 1 año de edad con antecedentes de infección perianal recurrente, lo que llevó al desarrollo de una fístula anal. Se observó que la fístula anal era superficial y se realizó una fistulotomía.

Las fístulas son conexiones anormales entre dos superficies epitelizadas. La formación de fístula anal ocurre secundaria a la inflamación crónica, como es cierto para muchos tipos de fístulas. La lista de afecciones que pueden incitar a este estado inflamatorio es extensa, pero incluye traumatismos, enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasia maligna, acné inverso e infecciones de transmisión sexual, entre otras. ¹ La causa más común, sin embargo, es el absceso perianal recurrente de las glándulas anales infectadas, que representa aproximadamente el 80% de las fístulas anales. ¹

La toma de antecedentes para el paciente con sospecha de fístula perianal debe incluir:

• ¿El paciente ha experimentado episodios de abscesos perianales antes? Si es así, ¿con qué frecuencia?
• ¿El paciente ha recibido drenaje quirúrgico u otro procedimiento para abscesos perianales o fístula antes?
• ¿El paciente presenta algún signo consistente con la enfermedad inflamatoria intestinal no diagnosticada?
• Un historial sexual puede ser apropiado si se sospecha una etiología de infección de transmisión sexual.

Cuando se sospecha una fístula perianal, se debe realizar una evaluación minuciosa de la región afectada para la expresión de pus o fluctuación. Se debe tener en cuenta la intensidad y el alcance del enrojecimiento, el dolor y el edema. El examen rectal debe realizarse para 1) evaluar el tono del esfínter, 2) detectar la presencia de tejido cicatricial y muescas que puedan indicar la abertura interna de un tracto de fístula, y 3) identificar una masa si se sospecha neoplasia. Un examen exhaustivo del canal anal y el recto distal puede requerir un examen bajo anestesia debido a la posibilidad de un dolor perianal exquisito.

Las modalidades de imagen generalmente no son necesarias para las fístulas anales simples. Para tractos más complejos, la sigmoidoscopia rígida y la proctoscopia pueden ser útiles para identificar la abertura interna de la fístula. Además, estas técnicas pueden ser útiles en el diagnóstico de causas subyacentes de fístula anal distintas del absceso perianal, incluida la enfermedad de Crohn o la neoplasia rectal. ^{2 La} resonancia magnética, la tomografía computarizada y la ecografía endoanal son altamente efectivas para delinear la anatomía de la fístula y pueden ser valiosas con fístulas complejas. Además, estas modalidades de imagen son útiles para identificar tractos secundarios que, si no se abordan, pueden aumentar el riesgo de recurrencia. ³

En la práctica, el riesgo de complicaciones para una fístula anal está relacionado con su clasificación; las fístulas más superficiales generalmente representan un riesgo menos inmediato de complicaciones debido a su facilidad de tratamiento, mientras que las fístulas más complejas y difíciles de tratar pueden provocar numerosas secuelas, como dolor crónico, sepsis, daño del esfínter e incontinencia. ^4,5 Sin embargo, la historia natural de todas las fístulas anales no tratadas es similar, con dolor persistente, infección y posible progresión a daño esfínterico y sepsis posible. ⁶

El manejo preferido de la fístula siempre es quirúrgico, ya que la infección recurrente, el dolor y el riesgo de sepsis son la norma. El tipo de fístula, sin embargo, dictará la técnica quirúrgica adecuada. Para las fístulas que tienen tractos superficiales, como se muestra en este caso, la fistulotomía simple con curación a través de la intención secundaria es apropiada. ⁷ Si el cirujano observa fibrosis significativa que rodea el tracto superficial, se puede preferir la fistulectomía a la fistulotomía. Esta es una cuestión de preferencia del cirujano, con ambos enfoques mostrando una eficacia similar. ⁸

Si bien la fistulotomía quirúrgica estándar es altamente efectiva y es el estándar de atención para las fístulas anales superficiales, se pueden considerar numerosas intervenciones para las fístulas más complejas, como la ligadura del tracto de la fístula interesfinteriana (LIFT), los tapones de fístula anal, las inyecciones de pegamento de fibrina, el cierre con láser, el tratamiento de la fístula anal asistida por video (VAAFT) y las células madre derivadas de tejido adiposo. ⁹ El objetivo del manejo quirúrgico es erradicar el riesgo de sepsis, permitir la curación del tracto y preservar la función del esfínter.

Las fístulas perianales secundarias a la formación recurrente de abscesos son lesiones no cicatrizantes por definición y, por lo tanto, requieren intervención quirúrgica. El retraso en el manejo quirúrgico puede conducir a las complicaciones descritas anteriormente, incluyendo dolor persistente, sepsis, daño del esfínter e incontinencia.

La tasa de recurrencia después de la fistulotomía está relacionada con la profundidad y complejidad de la estructura de la fístula, con tasas en un estudio de Li et al. que oscilan entre el 1,8% con fístulas superficiales y el 13,6% en fístulas anales altas. ¹⁰ Las siguientes consideraciones pueden ayudar a reducir el riesgo de recurrencia:

• La proctoscopia antes de la fistulotomía es importante, ya que los estudios han demostrado un mayor riesgo de recurrencia cuando la cirugía se realiza en presencia de proctitis no identificada. ^11,12
• El mapeo definitivo de la anatomía de la fístula, incluida la abertura interna, y la vigilancia de los tractos secundarios, deben completarse antes de la fistulotomía.
• Se debe evitar el uso forzoso de una sonda para identificar los tractos de fístula, ya que el daño secundario a un sondeo agresivo puede aumentar el riesgo de recurrencia o desarrollo de nuevas fístulas iatrogénicas.
  

Si bien las fístulas anales superficiales se tratan fácilmente con fistulotomía, las fístulas anales complejas siguen siendo un desafío para los médicos debido a sus altas tasas de recurrencia y complicaciones. Las fístulas anales complejas fueron clasificadas por Parks et al. como interesfinterianas, transesfinterianas, supraesfinterianas y extraesfinterianas, cada una de las cuales tiene un enfoque quirúrgico preferido único y perfiles de riesgo. ¹³ La fístula anal más simple evita por completo los músculos del esfínter del ano, como en el caso de autos, y puede tratarse fácilmente con fistulotomía o fistulectomía. La fistulectomía puede ser preferida en fístulas anales más profundas que aún permanecen superficiales a los músculos del esfínter o para fístulas con fibrosis infiltrante. Esto es a discreción del cirujano, y ambos enfoques tienen tasas comparables de eficacia y recurrencia. ⁸

Aquí, se realizó la fistulotomía de una fístula anal superficial en un varón de 1 año con absceso perianal recurrente. La operación se inició palpando la abertura interna de la fístula, seguida de una suave delineación de la sonda y enhebrado del tracto. Se utilizó electrocauterización para abrir el tracto fistuloso, con una disección de cureta de tejido fibroso y necrótico realizada para minimizar el riesgo de recurrencia. La electrocauterización se utilizó nuevamente para la hemostasia, y el apósito para heridas se aplicó con curación por intención secundaria. La atención postoperatoria estándar consiste en ablandadores de heces, antibióticos tópicos y analgésicos apropiados seguidos de un seguimiento de una semana. Si se realiza correctamente y de manera oportuna, la fistulotomía para las fístulas anales superficiales es un enfoque de tratamiento altamente efectivo, que puede mejorar fácilmente la comodidad y la calidad de vida del paciente.

• Anestésico local
• Sondas
• Azul de metileno, peróxido de hidrógeno
• Setón (asa del vaso silástico, sutura)
  

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.