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  • 1. Introducción
  • 2. Palpar para una posible apertura interna
  • 3. Fístula de hilo
  • 4. Discusión entre fistulotomía y fistulectomía
  • 5. Tracto fistuloso abierto
  • 6. Cierre
  • 7. Comentarios postoperatorios
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Fistulotomía anal

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M. Grant Liska, BS1;Marcus Lester R. Suntay, MD, FPCS, FPSPS, FPALES2; Jaymie Ang Henry, MD, MPH3
1University of Central Florida College of Medicine
2Philippine Children's Medical Center
3Florida Atlantic University, G4 Alliance

Resumen

La fístula anal es una comunicación anormal crónica entre el canal anal y, generalmente, la piel perianal. Se puede describir como un tracto hueco que está revestido con tejido de granulación y conecta una abertura principal dentro del canal anal con una abertura secundaria en la piel perianal. Se origina en las glándulas anales y con frecuencia es el resultado de un absceso anal previo. Las fístulas anales se presentan con dolor, hinchazón, prurito, irritación de la piel y drenaje purulento o sanguinolento. La mayoría de las fístulas anales se diagnostican en función de los hallazgos clínicos, pero las fístulas anales complejas y profundas generalmente requieren estudios de imagen como tomografía computarizada o resonancia magnética para delinear el tracto. Las fístulas se clasifican según su relación con el complejo del esfínter anal. Una fístula interesfinteriana atraviesa el esfínter interno distal y el espacio interesfinteriano hasta una abertura externa cerca del borde anal. Una fístula transesfinteriana se extiende a través de los esfínteres interno y externo. Una fístula supraesfinteriana se origina en el plano interesfinteriano y sigue hacia arriba y alrededor de todo el esfínter externo. Una fístula extraesfinteriana se origina en la pared rectal y se desplaza alrededor de ambos esfínteres para salir lateralmente, por lo general en la fosa isquiorrectal. Actualmente, no hay tratamiento médico disponible y casi siempre es necesaria la cirugía. Una fístula interesfinteriana simple a menudo se puede tratar con fistulotomía o fistulectomía, mientras que las fístulas transesfinteriana y supraesfinteriana se tratan mediante la colocación de un sedal para mantener el drenaje e inducir la fibrosis. El tratamiento de la fístula extraesfinteriana depende de la anatomía y la etiología de la fístula. Presentamos el caso de un varón de 1 año de edad con antecedentes de infección perianal de repetición, que derivó en el desarrollo de una fístula anal. Se observó que la fístula anal era superficial y se realizó una fistulotomía.

Descripción general del caso

Fondo

Las fístulas son conexiones anormales entre dos superficies epitelizadas. La formación de fístulas anales es secundaria a la inflamación crónica, como ocurre con muchos tipos de fístulas. La lista de condiciones que pueden incitar este estado inflamatorio es extensa pero incluye traumatismos, enfermedad inflamatoria intestinal, malignidad, acné inverso e infecciones de transmisión sexual, entre otras. 1 Sin embargo, la causa más común es el absceso perianal recurrente de las glándulas anales infectadas, que representa aproximadamente el 80% de las fístulas anales. 1

Historia enfocada del paciente

La anamnesis del paciente con sospecha de fístula perianal debe incluir:

  • ¿Ha experimentado el paciente episodios de abscesos perianales anteriormente? Si es así, ¿con qué frecuencia?
  • ¿Ha recibido el paciente drenaje quirúrgico u otro procedimiento para abscesos o fístulas perianales anteriormente?
  • ¿Presenta el paciente algún signo compatible con una enfermedad inflamatoria intestinal no diagnosticada?
  • Una historia sexual puede ser apropiada si se sospecha la etiología de una infección de transmisión sexual.
Examen físico

Cuando se sospecha una fístula perianal, se debe realizar una evaluación minuciosa de la región afectada en busca de expresión de pus o fluctuación. Debe anotarse la intensidad y extensión del enrojecimiento, el dolor y el edema. El examen rectal debe realizarse para 1) evaluar el tono del esfínter, 2) detectar la presencia de tejido cicatricial y muescas que pueden indicar la apertura interna del trayecto de una fístula y 3) identificar una masa si se sospecha una neoplasia. Un examen completo del canal anal y el recto distal puede requerir un examen bajo anestesia debido al potencial de dolor perianal intenso.

Imágenes

Las modalidades de imagen generalmente no son necesarias para las fístulas anales simples. Para tractos más complejos, la sigmoidoscopia rígida y la proctoscopia pueden ser útiles para identificar la abertura interna de la fístula. Además, estas técnicas pueden ser útiles en el diagnóstico de causas subyacentes de fístula anal distintas del absceso perianal, incluida la enfermedad de Crohn o la neoplasia rectal. 2 La resonancia magnética, la tomografía computarizada y la ecografía endoanal son muy eficaces para delinear la anatomía de la fístula y pueden ser útiles en el caso de fístulas complejas. Además, estas modalidades de imagen son útiles para identificar tractos secundarios que, si no se abordan, pueden aumentar el riesgo de recurrencia. 3

Historia Natural

En la práctica, el riesgo de complicaciones de una fístula anal está relacionado con su clasificación; las fístulas más superficiales suelen presentar un riesgo menos inmediato de complicaciones debido a su facilidad de tratamiento, mientras que las fístulas más complejas y difíciles de tratar pueden provocar numerosas secuelas, como dolor crónico, sepsis, daño del esfínter e incontinencia. 4,5 Sin embargo, la historia natural de todas las fístulas anales no tratadas es similar, con dolor persistente, infección y posible progresión a daño esfinteriano y posible sepsis. 6

Opciones de tratamiento

El manejo preferido de la fístula siempre es quirúrgico, ya que la infección recurrente, el dolor y el riesgo de sepsis son la norma. Sin embargo, el tipo de fístula dictará la técnica quirúrgica adecuada. Para las fístulas que tienen trayectos superficiales, como se muestra en este caso, es apropiada la fistulotomía simple con cicatrización por segunda intención. 7 Si el cirujano observa una fibrosis significativa que rodea el tracto superficial, se puede preferir la fistulectomía a la fistulotomía. Esta es una cuestión de preferencia del cirujano, ya que ambos enfoques muestran una eficacia similar. 8

Si bien la fistulotomía quirúrgica estándar es muy eficaz y es el estándar de atención para las fístulas anales superficiales, se pueden considerar numerosas intervenciones para las fístulas más complejas, como la ligadura del trayecto de la fístula interesfinteriana (LIFT), tapones para fístulas anales, inyecciones de pegamento de fibrina, cierre con láser, tratamiento de fístula anal asistido por video (VAAFT) y células madre derivadas de tejido adiposo. 9 El objetivo del manejo quirúrgico es erradicar el riesgo de sepsis, permitir la curación del tracto y preservar la función del esfínter.

Justificación del tratamiento

Las fístulas perianales secundarias a la formación de abscesos recurrentes son lesiones que no cicatrizan por definición y por lo tanto requieren intervención quirúrgica. El retraso en el manejo quirúrgico puede provocar las complicaciones descritas anteriormente, que incluyen dolor persistente, sepsis, daño del esfínter e incontinencia.

Consideraciones Especiales

La tasa de recurrencia después de la fistulotomía está relacionada con la profundidad y la complejidad de la estructura de la fístula, con tasas en un estudio de Li et al. variando del 1,8% con fístulas superficiales al 13,6% en fístulas anales altas. 10 Las siguientes consideraciones pueden ayudar a reducir el riesgo de recurrencia:

  • La proctoscopia antes de la fistulotomía es importante, ya que los estudios han demostrado un mayor riesgo de recurrencia cuando la cirugía se realiza en presencia de proctitis no identificada. 11,12
  • El mapeo definitivo de la anatomía de la fístula, incluida la apertura interna y la vigilancia de trayectos secundarios, debe completarse antes de la fistulotomía.
  • Se debe evitar el uso forzado de una sonda para identificar los trayectos de la fístula, ya que el daño secundario al sondaje agresivo puede aumentar el riesgo de recurrencia o desarrollo de nuevas fístulas iatrogénicas.

Discusión

Mientras que las fístulas anales superficiales se tratan fácilmente con fistulotomía, las fístulas anales complejas siguen siendo un desafío para los médicos debido a sus altas tasas de recurrencia y complicaciones. Las fístulas anales complejas fueron clasificadas por Parks et al. como interesfinteriana, transesfinteriana, supraesfinteriana y extraesfinteriana, cada una de las cuales tiene un abordaje quirúrgico preferido único y perfiles de riesgo. 13 La más simple de las fístulas anales evita por completo los músculos del esfínter del ano, como en el presente caso, y puede tratarse fácilmente con fistulotomía o fistulectomía. Puede preferirse la fistulectomía en fístulas anales más profundas que aún permanecen superficiales a los músculos del esfínter o para fístulas con fibrosis infiltrante. Esto queda a discreción del cirujano, y ambos enfoques tienen tasas de recurrencia y eficacia comparables. 8

Aquí, se realizó la fistulotomía de una fístula anal superficial en un niño de 1 año con absceso perianal recurrente. La operación se inició con la palpación de la abertura interna de la fístula, seguida de una suave delineación con sonda y enhebrado del tracto. Se utilizó electrocauterio para abrir el trayecto fistuloso, y se realizó una disección con cureta del tejido fibroso y necrótico para minimizar el riesgo de recurrencia. Se utilizó nuevamente electrocauterización para la hemostasia y se aplicó vendaje con curación por segunda intención. El cuidado postoperatorio estándar consiste en ablandadores de heces, antibióticos tópicos y analgésicos apropiados seguidos de una semana de seguimiento. Si se realiza correctamente y en el momento oportuno, la fistulotomía para las fístulas anales superficiales es un enfoque de tratamiento muy eficaz, que puede mejorar fácilmente la comodidad y la calidad de vida del paciente.

Equipo

  • Anestesia local
  • Sondas
  • Azul de metileno , peróxido de hidrógeno
  • Seton (bucle de vaso de Silastic, sutura)

Divulgaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

  1. Tabry H, Farrands PA. Actualización en fístulas anales: perspectivas quirúrgicas para el gastroenterólogo. Can J Gastroenterol . 2011;25(12):675-680.
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  3. Visscher AP, Felt-Bersma RJ. Ecografía endoanal en fístulas y abscesos perianales. Ultrasonido Q. 2015;31(2):130-137.
  4. Akiba RT, Rodrigues FG, da Silva G. Manejo de la fístula perineal compleja. Cirugía Rectal Clin Colon . 2016;29(2):92-100.
  5. Abbas MA, Jackson CH, Haigh PI. Predictores de resultado para la cirugía de fístula anal. Arco Quirúrgico. 2011;146(9):1011-1016.
  6. Whiteford MH. Enfermedad de absceso/fístula perianal. Cirugía Rectal Clin Colon . 2007;20(2):102-109.
  7. Nottingham JM, Rentea RM. Fistulotomía Anal (Colocación de Seton). Perlas de estadísticas . La isla del tesoro (FL)2020.
  8. Xu Y, Liang S, Tang W. Metanálisis de ensayos clínicos aleatorios que comparan la fistulectomía versus la fistulotomía para la fístula anal baja. Springerplus . 2016;5(1):1722.
  9. Limura E, Giordano P. Manejo moderno de la fístula anal. Mundial J Gastroenterol . 2015;21(1):12-20.
  10. Li J, Yang W, Huang Z, et al. Características clínicas y factores de riesgo de recurrencia de pacientes con fístula anal. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi . 2016;19(12):1370-1374. PMID: 28000193.
  11. Geltzeiler CB, Wieghard N, Tsikitis VL. Desarrollos recientes en el manejo quirúrgico de la fístula perianal por enfermedad de Crohn. Ana Gastroenterol . 2014;27(4):320-330. PMID: 25331917.
  12. Nordgren S, Fasth S, Hulten L. Fístulas anales en la enfermedad de Crohn: incidencia y resultado del tratamiento quirúrgico. Int J enfermedad colorrectal . 1992;7(4):214-218.
  13. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. Una clasificación de la fístula en el ano. Br J Surg . 1976;63(1):1-12.

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Article Information
Publication DateN/A
Article ID278.1
Production ID0278.1
VolumeN/A
Issue278.1
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/278.1