Anale Fistulotomie

Fistel-in-ano ist eine chronisch abnormale Kommunikation zwischen dem Analkanal und normalerweise der perianalen Haut. Es kann als ein hohler Trakt beschrieben werden, der mit Granulationsgewebe ausgekleidet ist und eine primäre Öffnung innerhalb des Analkanals mit einer sekundären Öffnung in der perianalen Haut verbindet. Es stammt aus den Analdrüsen und ist häufig das Ergebnis eines früheren Analabszesses. Analfisteln mit Schmerzen, Schwellungen, Juckreiz, Hautreizungen und eitriger oder blutiger Drainage. Die meisten Analfisteln werden aufgrund klinischer Befunde diagnostiziert, aber komplexe und tiefe Analfisteln erfordern normalerweise bildgebende Untersuchungen wie CT-Scan oder MRT, um den Trakt abzugrenzen. Fisteln werden basierend auf ihrer Beziehung zum analen Schließmuskelkomplex kategorisiert. Eine intersphinkterische Fistel zieht durch den distalen inneren Schließmuskel und den intersphinkterischen Raum zu einer äußeren Öffnung in der Nähe des Analrandes. Eine transsphinkterische Fistel erstreckt sich sowohl durch den inneren als auch durch den äußeren Schließmuskel. Eine suprasphinkterische Fistel entspringt in der intersphinkterischen Ebene und verläuft auf und um den gesamten äußeren Schließmuskel. Eine extrasphinkterische Fistel entspringt in der Rektalwand und verläuft um beide Schließmuskeln herum, um seitlich auszutreten, normalerweise in der Fossa ischiorectalis. Derzeit gibt es keine medizinische Behandlung und eine Operation ist fast immer notwendig. Eine einfache intersphinkterische Fistel kann oft mit Fistulotomie oder Fistelektomie behandelt werden, während transsphinkterische und suprasphinkterische Fisteln durch Platzierung eines Setons behandelt werden, um die Drainage aufrechtzuerhalten und Fibrose zu induzieren. Die extrasphinkterische Fistelbehandlung hängt von der Anatomie und Ätiologie der Fistel ab. Wir präsentieren den Fall eines 1-jährigen Mannes mit einer Vorgeschichte einer wiederkehrenden perianalen Infektion, die zur Entwicklung einer Analfistel führte. Die Analfistel erwies sich als oberflächlich und es wurde eine Fistulotomie durchgeführt.

Fisteln sind abnormale Verbindungen zwischen zwei epithelialisierten Oberflächen. Die Bildung von Analfisteln erfolgt sekundär zu chronischen Entzündungen, wie es für viele Arten von Fisteln gilt. Die Liste der Zustände, die diesen entzündlichen Zustand auslösen können, ist umfangreich, umfasst aber unter anderem Trauma, entzündliche Darmerkrankungen, Malignität, Akne inversa und sexuell übertragbare Infektionen. ¹ Die häufigste Ursache ist jedoch der wiederkehrende perianale Abszess aus infizierten Analdrüsen, der etwa 80% der Analfisteln ausmacht. ¹

Die Anamnese für den Patienten mit Verdacht auf Perianalfistel sollte Folgendes umfassen:

• Hat der Patient schon einmal Episoden von perianalen Abszessen erlebt? Wenn ja, wie oft?
• Hat der Patient zuvor eine chirurgische Drainage oder ein anderes Verfahren gegen perianale Abszesse oder Fistel erhalten?
• Zeigt der Patient irgendwelche Anzeichen, die mit einer nicht diagnostizierten entzündlichen Darmerkrankung übereinstimmen?
• Eine sexuelle Vorgeschichte kann angemessen sein, wenn eine sexuell übertragbare Infektionsätiologie vermutet wird.

Bei Verdacht auf eine perianale Fistel sollte eine genaue Beurteilung der betroffenen Region auf Eiterausdruck oder Fluktuanz durchgeführt werden. Die Intensität und das Ausmaß von Rötungen, Schmerzen und Ödemen sollten beachtet werden. Die rektale Untersuchung sollte durchgeführt werden, um 1) den Schließmuskeltonus zu beurteilen, 2) das Vorhandensein von Narbengewebe und Kerbungen zu erkennen, die auf die innere Öffnung eines Fisteltraktes hinweisen können, und 3) eine Masse zu identifizieren, wenn ein Neoplasma vermutet wird. Eine gründliche Untersuchung des Analkanals und des distalen Rektums kann aufgrund des Potenzials für exquisite perianale Schmerzen eine Untersuchung unter Narkose erfordern.

Bildgebungsmodalitäten sind für einfache Analfisteln in der Regel nicht erforderlich. Für komplexere Bahnen kann die starre Sigmoidoskopie und Proktoskopie nützlich sein, um die innere Öffnung der Fistel zu identifizieren. Darüber hinaus können diese Techniken bei der Diagnose der zugrunde liegenden Ursachen der Analfistel außer dem perianalen Abszess, einschließlich Morbus Crohn oder rektale Neoplasie, nützlich sein. ² MRT, CT und endoanaler Ultraschall sind sehr effektiv bei der Abgrenzung der Fistelanatomie und können bei komplexen Fisteln von Wert sein. Darüber hinaus sind diese Bildgebungsmodalitäten nützlich, um sekundäre Traktate zu identifizieren, die, wenn sie nicht behandelt werden, das Risiko eines erneuten Auftretens erhöhen können. ³

In der Praxis hängt das Risiko von Komplikationen für eine Analfistel mit ihrer Klassifizierung zusammen; Oberflächlichere Fisteln stellen aufgrund ihrer einfachen Behandlung typischerweise ein weniger unmittelbares Komplikationsrisiko dar, während komplexere, schwer zu behandelnde Fisteln zu zahlreichen Folgeerscheinungen führen können, darunter chronische Schmerzen, Sepsis, Schließmuskelschäden und Inkontinenz. ^4,5 Die natürliche Geschichte aller unbehandelten Analfisteln ist jedoch ähnlich, mit anhaltenden Schmerzen, Infektionen und möglichem Fortschreiten zu Schließmuskelschäden und Sepsis. ⁶

Das bevorzugte Fistelmanagement ist immer chirurgisch, da wiederkehrende Infektionen, Schmerzen und das Risiko einer Sepsis die Norm sind. Die Art der Fistel diktiert jedoch die geeignete Operationstechnik. Für Fisteln, die oberflächliche Traktate haben, wie in diesem Fall dargestellt, ist eine einfache Fistulotomie mit Heilung durch sekundäre Absicht angemessen. ⁷ Wenn der Chirurg eine signifikante Fibrose um den oberflächlichen Trakt feststellt, kann die Fistulektomie der Fistulotomie vorgezogen werden. Dies ist eine Frage der Präferenz des Chirurgen, wobei beide Ansätze eine ähnliche Wirksamkeit zeigen. ⁸

Während die standardmäßige chirurgische Fistulotomie sehr effektiv ist und der Standard der Behandlung von oberflächlichen Analfisteln ist, können zahlreiche Interventionen für komplexere Fisteln in Betracht gezogen werden, wie z.B. Ligatur von intersphinkterischen Fistelbahnen (LIFT), Analfistelstopfen, Fibrinkleberinjektionen, Laserverschluss, videogestützte Analfistelbehandlung (VAAFT) und adiposierte Stammzellen. ⁹ Das Ziel des chirurgischen Managements ist es, das Risiko einer Sepsis zu beseitigen, die Heilung des Traktes zu ermöglichen und die Schließmuskelfunktion zu erhalten.

Perianale Fisteln, die auf wiederkehrende Abszessbildung zurückzuführen sind, sind per Definition nicht heilende Läsionen und erfordern daher einen chirurgischen Eingriff. Eine Verzögerung der chirurgischen Behandlung kann zu den oben beschriebenen Komplikationen führen, einschließlich anhaltender Schmerzen, Sepsis, Schließmuskelschäden und Inkontinenz.

Die Rezidivrate nach der Fistulotomie hängt mit der Tiefe und Komplexität der Fistelstruktur zusammen, wobei die Raten in einer Studie von Li et al. von 1,8% mit oberflächlichen Fisteln bis zu 13,6% bei hohen Analfisteln reichen. ¹⁰ Folgende Überlegungen können dazu beitragen, das Wiederholungsrisiko zu verringern:

• Die Proktoskopie vor der Fistulotomie ist wichtig, da Studien ein erhöhtes Rezidivrisiko gezeigt haben, wenn eine Operation in Gegenwart einer nicht identifizierten Proktitis durchgeführt wird. ^11,12
• Die endgültige Kartierung der Anatomie der Fistel, einschließlich der internen Öffnung und der Überwachung der sekundären Traktate, sollte vor der Fistulotomie abgeschlossen werden.
• Der gewaltsame Einsatz einer Sonde sollte bei der Identifizierung von Fistelbahnen vermieden werden, da Schäden infolge aggressiver Sondierungen das Risiko eines erneuten Auftretens oder der Entwicklung neuer, iatrogener Fisteln erhöhen können.
  

Während oberflächliche Analfisteln leicht mit Fistulotomie behandelt werden können, bleiben komplexe Analfisteln aufgrund ihrer hohen Rezidiv- und Komplikationsraten eine Herausforderung für Kliniker. Komplexe Analfisteln wurden von Parks et al. als intersphinkterisch, trans-sphinkterisch, suprasphinkterisch und extrasphinkterisch klassifiziert, von denen jede einen einzigartigen bevorzugten chirurgischen Ansatz und Risikoprofile aufweist. ¹³ Die einfachste Analfistel vermeidet die Schließmuskeln des Anus insgesamt, wie im vorliegenden Fall, und kann leicht mit Fistulotomie oder Fistuloktomie behandelt werden. Die Fistelektomie kann bei tieferen Analfisteln, die für die Schließmuskeln noch oberflächlich bleiben, oder bei Fisteln mit infiltrierender Fibrose bevorzugt werden. Dies liegt im Ermessen des Chirurgen, wobei beide Ansätze vergleichbare Wirksamkeits- und Rezidivraten aufweisen. ⁸

Hier wurde die Fistulotomie einer oberflächlichen Analfistel an einem 1-jährigen Mann mit rezidivierendem perianalem Abszess durchgeführt. Die Operation wurde durch Abtasten für die innere Fistelöffnung eingeleitet, gefolgt von einer sanften Sondenabgrenzung und einem Einfädeln des Traktes. Elektrokauterisation wurde verwendet, um den Fisteltrakt zu öffnen, wobei eine Kürette-Dissektion von fibrösem und nekrotischem Gewebe durchgeführt wurde, um das Risiko eines erneuten Auftretens zu minimieren. Die Elektrokauterisation wurde wieder für die Hämostase verwendet, und die Wundauflage wurde mit Heilung durch sekundäre Absicht angewendet. Die postoperative Standardversorgung besteht aus Stuhlweichmachern, topischen Antibiotika und geeigneten Analgetika, gefolgt von einer einwöchigen Nachsorge. Bei richtiger und rechtzeitiger Durchführung ist die Fistulotomie bei oberflächlichen Analfisteln ein hochwirksamer Behandlungsansatz, der den Patientenkomfort und die Lebensqualität leicht verbessern kann.

• Lokalanästhetikum
• Sonden
• Methylenblau, Wasserstoffperoxid
• Seton (Silastische Gefäßschleife, Naht)
  

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.