Anale Fistulotomie
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Fistel-in-ano ist eine chronisch abnormale Kommunikation zwischen dem Analkanal und normalerweise der perianalen Haut. Es kann als ein hohler Trakt beschrieben werden, der mit Granulationsgewebe ausgekleidet ist und eine primäre Öffnung innerhalb des Analkanals mit einer sekundären Öffnung in der perianalen Haut verbindet. Es stammt aus den Analdrüsen und ist häufig das Ergebnis eines früheren Analabszesses. Analfisteln mit Schmerzen, Schwellungen, Juckreiz, Hautreizungen und eitriger oder blutiger Drainage. Die meisten Analfisteln werden aufgrund klinischer Befunde diagnostiziert, aber komplexe und tiefe Analfisteln erfordern normalerweise bildgebende Untersuchungen wie CT-Scan oder MRT, um den Trakt abzugrenzen. Fisteln werden basierend auf ihrer Beziehung zum analen Schließmuskelkomplex kategorisiert. Eine intersphinkterische Fistel zieht durch den distalen inneren Schließmuskel und den intersphinkterischen Raum zu einer äußeren Öffnung in der Nähe des Analrandes. Eine transsphinkterische Fistel erstreckt sich sowohl durch den inneren als auch durch den äußeren Schließmuskel. Eine suprasphinkterische Fistel entspringt in der intersphinkterischen Ebene und verläuft auf und um den gesamten äußeren Schließmuskel. Eine extrasphinkterische Fistel entspringt in der Rektalwand und verläuft um beide Schließmuskeln herum, um seitlich auszutreten, normalerweise in der Fossa ischiorectalis. Derzeit gibt es keine medizinische Behandlung und eine Operation ist fast immer notwendig. Eine einfache intersphinkterische Fistel kann oft mit Fistulotomie oder Fistelektomie behandelt werden, während transsphinkterische und suprasphinkterische Fisteln durch Platzierung eines Setons behandelt werden, um die Drainage aufrechtzuerhalten und Fibrose zu induzieren. Die extrasphinkterische Fistelbehandlung hängt von der Anatomie und Ätiologie der Fistel ab. Wir präsentieren den Fall eines 1-jährigen Mannes mit einer Vorgeschichte einer wiederkehrenden perianalen Infektion, die zur Entwicklung einer Analfistel führte. Die Analfistel erwies sich als oberflächlich und es wurde eine Fistulotomie durchgeführt.
Fisteln sind abnormale Verbindungen zwischen zwei epithelialisierten Oberflächen. Die Bildung von Analfisteln erfolgt sekundär zu chronischen Entzündungen, wie es für viele Arten von Fisteln gilt. Die Liste der Zustände, die diesen entzündlichen Zustand auslösen können, ist umfangreich, umfasst aber unter anderem Trauma, entzündliche Darmerkrankungen, Malignität, Akne inversa und sexuell übertragbare Infektionen. 1 Die häufigste Ursache ist jedoch der wiederkehrende perianale Abszess aus infizierten Analdrüsen, der etwa 80% der Analfisteln ausmacht. 1
Die Anamnese für den Patienten mit Verdacht auf Perianalfistel sollte Folgendes umfassen:
- Hat der Patient schon einmal Episoden von perianalen Abszessen erlebt? Wenn ja, wie oft?
- Hat der Patient zuvor eine chirurgische Drainage oder ein anderes Verfahren gegen perianale Abszesse oder Fistel erhalten?
- Zeigt der Patient irgendwelche Anzeichen, die mit einer nicht diagnostizierten entzündlichen Darmerkrankung übereinstimmen?
- Eine sexuelle Vorgeschichte kann angemessen sein, wenn eine sexuell übertragbare Infektionsätiologie vermutet wird.
Bei Verdacht auf eine perianale Fistel sollte eine genaue Beurteilung der betroffenen Region auf Eiterausdruck oder Fluktuanz durchgeführt werden. Die Intensität und das Ausmaß von Rötungen, Schmerzen und Ödemen sollten beachtet werden. Die rektale Untersuchung sollte durchgeführt werden, um 1) den Schließmuskeltonus zu beurteilen, 2) das Vorhandensein von Narbengewebe und Kerbungen zu erkennen, die auf die innere Öffnung eines Fisteltraktes hinweisen können, und 3) eine Masse zu identifizieren, wenn ein Neoplasma vermutet wird. Eine gründliche Untersuchung des Analkanals und des distalen Rektums kann aufgrund des Potenzials für exquisite perianale Schmerzen eine Untersuchung unter Narkose erfordern.
Bildgebungsmodalitäten sind für einfache Analfisteln in der Regel nicht erforderlich. Für komplexere Bahnen kann die starre Sigmoidoskopie und Proktoskopie nützlich sein, um die innere Öffnung der Fistel zu identifizieren. Darüber hinaus können diese Techniken bei der Diagnose der zugrunde liegenden Ursachen der Analfistel außer dem perianalen Abszess, einschließlich Morbus Crohn oder rektale Neoplasie, nützlich sein. 2 MRT, CT und endoanaler Ultraschall sind sehr effektiv bei der Abgrenzung der Fistelanatomie und können bei komplexen Fisteln von Wert sein. Darüber hinaus sind diese Bildgebungsmodalitäten nützlich, um sekundäre Traktate zu identifizieren, die, wenn sie nicht behandelt werden, das Risiko eines erneuten Auftretens erhöhen können. 3
In der Praxis hängt das Risiko von Komplikationen für eine Analfistel mit ihrer Klassifizierung zusammen; Oberflächlichere Fisteln stellen aufgrund ihrer einfachen Behandlung typischerweise ein weniger unmittelbares Komplikationsrisiko dar, während komplexere, schwer zu behandelnde Fisteln zu zahlreichen Folgeerscheinungen führen können, darunter chronische Schmerzen, Sepsis, Schließmuskelschäden und Inkontinenz. 4,5 Die natürliche Geschichte aller unbehandelten Analfisteln ist jedoch ähnlich, mit anhaltenden Schmerzen, Infektionen und möglichem Fortschreiten zu Schließmuskelschäden und Sepsis. 6
Das bevorzugte Fistelmanagement ist immer chirurgisch, da wiederkehrende Infektionen, Schmerzen und das Risiko einer Sepsis die Norm sind. Die Art der Fistel diktiert jedoch die geeignete Operationstechnik. Für Fisteln, die oberflächliche Traktate haben, wie in diesem Fall dargestellt, ist eine einfache Fistulotomie mit Heilung durch sekundäre Absicht angemessen. 7 Wenn der Chirurg eine signifikante Fibrose um den oberflächlichen Trakt feststellt, kann die Fistulektomie der Fistulotomie vorgezogen werden. Dies ist eine Frage der Präferenz des Chirurgen, wobei beide Ansätze eine ähnliche Wirksamkeit zeigen. 8
Während die standardmäßige chirurgische Fistulotomie sehr effektiv ist und der Standard der Behandlung von oberflächlichen Analfisteln ist, können zahlreiche Interventionen für komplexere Fisteln in Betracht gezogen werden, wie z.B. Ligatur von intersphinkterischen Fistelbahnen (LIFT), Analfistelstopfen, Fibrinkleberinjektionen, Laserverschluss, videogestützte Analfistelbehandlung (VAAFT) und adiposierte Stammzellen. 9 Das Ziel des chirurgischen Managements ist es, das Risiko einer Sepsis zu beseitigen, die Heilung des Traktes zu ermöglichen und die Schließmuskelfunktion zu erhalten.
Perianale Fisteln, die auf wiederkehrende Abszessbildung zurückzuführen sind, sind per Definition nicht heilende Läsionen und erfordern daher einen chirurgischen Eingriff. Eine Verzögerung der chirurgischen Behandlung kann zu den oben beschriebenen Komplikationen führen, einschließlich anhaltender Schmerzen, Sepsis, Schließmuskelschäden und Inkontinenz.
Die Rezidivrate nach der Fistulotomie hängt mit der Tiefe und Komplexität der Fistelstruktur zusammen, wobei die Raten in einer Studie von Li et al. von 1,8% mit oberflächlichen Fisteln bis zu 13,6% bei hohen Analfisteln reichen. 10 Folgende Überlegungen können dazu beitragen, das Wiederholungsrisiko zu verringern:
- Die Proktoskopie vor der Fistulotomie ist wichtig, da Studien ein erhöhtes Rezidivrisiko gezeigt haben, wenn eine Operation in Gegenwart einer nicht identifizierten Proktitis durchgeführt wird. 11,12
- Die endgültige Kartierung der Anatomie der Fistel, einschließlich der internen Öffnung und der Überwachung der sekundären Traktate, sollte vor der Fistulotomie abgeschlossen werden.
- Der gewaltsame Einsatz einer Sonde sollte bei der Identifizierung von Fistelbahnen vermieden werden, da Schäden infolge aggressiver Sondierungen das Risiko eines erneuten Auftretens oder der Entwicklung neuer, iatrogener Fisteln erhöhen können.
Während oberflächliche Analfisteln leicht mit Fistulotomie behandelt werden können, bleiben komplexe Analfisteln aufgrund ihrer hohen Rezidiv- und Komplikationsraten eine Herausforderung für Kliniker. Komplexe Analfisteln wurden von Parks et al. als intersphinkterisch, trans-sphinkterisch, suprasphinkterisch und extrasphinkterisch klassifiziert, von denen jede einen einzigartigen bevorzugten chirurgischen Ansatz und Risikoprofile aufweist. 13 Die einfachste Analfistel vermeidet die Schließmuskeln des Anus insgesamt, wie im vorliegenden Fall, und kann leicht mit Fistulotomie oder Fistuloktomie behandelt werden. Die Fistelektomie kann bei tieferen Analfisteln, die für die Schließmuskeln noch oberflächlich bleiben, oder bei Fisteln mit infiltrierender Fibrose bevorzugt werden. Dies liegt im Ermessen des Chirurgen, wobei beide Ansätze vergleichbare Wirksamkeits- und Rezidivraten aufweisen. 8
Hier wurde die Fistulotomie einer oberflächlichen Analfistel an einem 1-jährigen Mann mit rezidivierendem perianalem Abszess durchgeführt. Die Operation wurde durch Abtasten für die innere Fistelöffnung eingeleitet, gefolgt von einer sanften Sondenabgrenzung und einem Einfädeln des Traktes. Elektrokauterisation wurde verwendet, um den Fisteltrakt zu öffnen, wobei eine Kürette-Dissektion von fibrösem und nekrotischem Gewebe durchgeführt wurde, um das Risiko eines erneuten Auftretens zu minimieren. Die Elektrokauterisation wurde wieder für die Hämostase verwendet, und die Wundauflage wurde mit Heilung durch sekundäre Absicht angewendet. Die postoperative Standardversorgung besteht aus Stuhlweichmachern, topischen Antibiotika und geeigneten Analgetika, gefolgt von einer einwöchigen Nachsorge. Bei richtiger und rechtzeitiger Durchführung ist die Fistulotomie bei oberflächlichen Analfisteln ein hochwirksamer Behandlungsansatz, der den Patientenkomfort und die Lebensqualität leicht verbessern kann.
- Lokalanästhetikum
- Sonden
- Methylenblau, Wasserstoffperoxid
- Seton (Silastische Gefäßschleife, Naht)
Nichts zu offenbaren.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
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KAPITEL 1
Dies ist ein Fall eines 1-jährigen Mannes mit einer wiederkehrenden Infektion um den Anus. Wir haben diesen Patienten also ein paar Monate lang beobachtet, aber er ist kontinuierlich wiedergekommen.
Es scheint, als gäbe es hier eine reife - äußere Öffnung, die die Fistel sein könnte.
KAPITEL 2
Also tastee ich normalerweise das - das Rektum und den Anus, um zu versuchen, für eine - Kerbe oder eine Öffnung hier an der Seite der Fistel zu fühlen. Und es scheint hier ein harter Bereich zu sein. Einige Fibrose, die die innere Öffnung sein könnte.
KAPITEL 3
Was für eine Fistel-in-ano-Diagnose wichtig ist, ist die Identifizierung der äußeren Öffnung und der inneren Öffnung. Wir könnten dies also mit einer Sonde tun. Dies ist eine Analsonde. Legen Sie etwas Schmiergelee. Ich habe es ein wenig abgewinkelt, damit es einfacher einzuführen ist.
Wichtig ist also, dass Sie die äußere Öffnung in Richtung der inneren Öffnung erhalten. Also machen wir das langsam. Versuchen Sie, die Sonde langsam einzulegen. Manchmal wird es ein wenig geschlossen mit etwas Fibrose sein. Also - nochmals, was wichtig ist, ist, dass Sie nicht wollen - einen falschen Traktat zu machen. Wir wollen also nicht in die Sonde zwingen. Wir hoffen, dass wir den Trakt identifizieren können, wenn es einen Trakt gibt.
So hat es bereits eingefügt. Jetzt versuche ich es - füttern Sie es hier hinein. Und du drückst einfach ein bisschen. Also versuchst du, es einfach - schieben Sie es langsam hinein.
Und hier konnte man sehen, ich habe es oberflächlich. Es ist wichtig, dass Sie überprüfen, ob es ist - wenn es durch die Schließmuskeln geht. Dieser scheint nur oberflächlich zu sein.
Dort. Es gibt also einen Trakt von der inneren Öffnung hier - Aufnahme, bitte - innere Öffnung, innerhalb des Anus und nach außen.
KAPITEL 4
Es gibt 2 Möglichkeiten, dies zu tun. Es gibt eine Fistulotomie, die wir jetzt machen werden, die das aufschneidet, die Kanten verbrennt, und wahrscheinlich werden wir den inneren Bereich kuratieren. Und wir lassen es offen, so dass es durch sekundäre Heilung geschlossen wird. Und dieses Traktat wird - wird verpflichtet sein oder es wird sich auf eine bessere Weise schließen. Ein anderer Weg ist eine Fistelektomie, indem das Ganze herausgeschnitten wird. Aber für dieses, das oberflächlich ist und es nicht so aussieht, als wäre es wirklich fibrosiert oder hart, könnten wir einfach eine Fistulotomie machen und das einfach aufschneiden.
KAPITEL 5
Da wir es hier klar identifiziert haben, werde ich eine Kauterisation verwenden, die ich zum Schneiden verwende. Ich markiere es nur ein bisschen. Und dann werde ich dort meinen Schnitt machen. Sobald Sie also mit dem Schneiden beginnen, geht es normalerweise - wenn Sie den Schneideknopf verwenden, geht er bereits etwas tiefer. Am besten markieren Sie es also vorher.
Sie können sehen, wie sich einige der Schließmuskeln zusammenziehen.
Also, sobald Sie bereit sind - Gehen Sie über den Hautschnitt. Dann können Sie die coag verwenden. Während - also der Schlüssel hier ist, ziehen Sie auch an dieser Sonde, während Sie daran ziehen. Sie verwenden die Coag, also - Sie können das Gewebe wirklich verbrennen.
Dort können Sie sehen, dass wir durch einige - einige Muskeln in diesem Bereich gehen. Es ist nur minimal. Nicht viel.
Dies wird also als Fistulotomie bezeichnet, bei der Sie einfach den Fisteltrakt öffnen.
KAPITEL 6
Und du lässt es einfach offen. Sie können hier sehen, da ist der Traktat. Es scheint, als gäbe es wirklich ein wahres Traktat, wie Sie hier sehen können. Das ist das Futter.
Also brenne ich einfach die Fläche ab. Nur um einige der Blutungen zu kontrollieren.
Eine Kürette, ja. Also, wie Sie sehen können, die Anatomie, die Zahnlinie hier. Die Spalten. Also sind wir - ich werde eine Kurette benutzen, um dort zu küretten, ja? Nur um zu versuchen, eine mögliche Wiederholung zu eliminieren.
Hier spürt man also, dass es hier etwas weicheres Gewebe ist. Und Sie können sehen, wo der Trakt ist, er ist ein wenig fest. Es ist eine andere Konsistenz. Also - ich denke, das ist eine echte Fistel in-ano. Es ist normalerweise - für Kinder ist es nicht so üblich. Normalerweise haben wir eine wiederkehrende Infektion aufgrund von Windelausschlag, und normalerweise klingt dies ab.
KAPITEL 7
Das ist also Fistulotomie. Ich denke, wir sind fertig, wir überprüfen nur auf Blutungen. Normalerweise, wenn das Baby weint, wird manchmal die Blutung offensichtlich sein, aber hier können Sie sehen, dass alles trocken ist.
Ich fühle einfach wieder. Legen Sie etwas Gelee hin, versuchen Sie zu fühlen, und es ist ziemlich klar. Ich glaube nicht, dass ich irgendwelche verletzt habe - Muskeln.
Das ist also das Verfahren für eine Fistulotomie. Und wir geben Salbe und wir setzen eine Gaze und dann weisen wir die Eltern für die Postop-Pflege an. Und du legst die Salbe - dorthin. Und dann die Gaze danach legen.
Was also passiert, ist, dass das darunter liegende Gewebe hier sekundär heilen würde. Es wäre auch oberflächlicher durch die Tage. Was würde dieses - was wir einen heißen Sitz nennen - heißes Sitzbad helfen, bei dem Sie etwas warmes Wasser in diesen Bereich geben. Es geht darum, die Reinigung oder Reinigung der Wunde zu ermöglichen. Bei älteren Patienten würden sie tatsächlich ihren - ihren Anus in einem - in ein Becken aus Wasser, heißem - warmem Wasser tauchen. So würde diese Wunde normalerweise wahrscheinlich heilen - nach 2 bis 3 Wochen, vollständig.
Also vermeiden wir einfach - vermeiden, ähm - manchmal geben wir einige Stuhlweichmacher. So dass - der Stuhlgang mit besserer Konsistenz wäre, um eine weitere Verletzung der Wunde zu vermeiden. Daher geben wir normalerweise einige Antibiotika, um die Infektion und die Schmerzlinderung zu decken. Und Sie fragen - vielleicht, um wahrscheinlich nach einer Woche nachzufassen.