Mastectomia esquerda com localização de sementes sem fio para carcinoma ductal in situ

CAPÍTULO 1

Então, hoje vamos realizar o que é chamado de mastectomia localizada sem fio. Assim, tradicionalmente, as pacientes submetidas a uma cirurgia de mama, seja uma cirurgia de mama para câncer ou para células atípicas, um fio, um fio físico, seriam colocados por meio de imagens de mama através da lesão em questão. Os pacientes muitas vezes pensavam que o fio era desconfortável. Logisticamente, ter um fio colocado no momento da mastectomia é um desafio do ponto de vista do agendamento. Os fios colocados precisam ser removidos naquele dia e, portanto, qualquer operação que exija localização precisa ser iniciada após a colocação do fio, ou seja, após o radiologista iniciar e concluir o processo. E assim, portanto, eu não poderia começar uma mastectomia até que o fio fosse concluído.

Existem muitas maneiras diferentes de realizar lumpectomias sem fio. A primeira foi a utilização da tecnologia de sementes, que foi incorporada com um sinal nuclear e utilizando essencialmente um contador Geiger para identificar o local. Essa semente seria excisada - primeiro localizada e primeiro identificada a área a ser localizada e excisada, e então a sonda na sala de cirurgia a definiria.

Existem agora várias modalidades diferentes que incluem um sinal de radar, que inclui campo metálico, que inclui sinal de radiofrequência, para realizar lumpectomias sem fio. E tem sido maravilhoso. Os pacientes relataram menos dor no pós-operatório na sala de recuperação. E, novamente, a logística em relação ao agendamento fez com que esses localizadores pudessem ser colocados dias antes da operação e, portanto, a mastectomia poderia ser realizada muito cedo pela manhã, sem a logística adicional associada à colocação da localização.

Existem alguns truques em termos de localização sem fio e hoje estamos revisando uma mastectomia para uma paciente que foi diagnosticada com carcinoma ductal in situ por meio de uma mamografia de rastreamento. Sua área de preocupação media cerca de 2,5 cm mamograficamente. Isso apresentou calcificações e, portanto, optamos por prosseguir com uma localização utilizando uma dessas técnicas sem fio, mas usamos 2 localizadores entre parênteses na área de preocupação. E espero que você tenha aprendido muito com este vídeo.

O primeiro passo foi levar a paciente para a imagem da mama. Esta paciente teve seus localizadores colocados no dia da operação. Ela fez uma mamografia enquanto estava sentada. O radiologista entorpeceu a pele, tirou imagens mamográficas e colocou as sementes.

E aqui você pode ver 2 imagens que foram tiradas após a colocação da tag, ou semente. Esta é uma visão que foi feita na visão caudal cranial, e esta é uma abordagem lateral medial. Os retângulos grandes são as sementes. Este clipe em forma de barra representa o clipe que restou do momento de sua biópsia central. E suas calcificações abrangeram essa direção.

Uma vez que essas sementes foram colocadas, ela foi trazida para a sala de cirurgia, e na sala de cirurgia fazemos essa operação sob o que é chamado de sedação monitorada, portanto, não anestesia geral. Ela estava em decúbito dorsal. Confirmei que os sinais das sementes eram identificáveis com o dispositivo fornecido por este produto.

Feito isso, preparei-me e coloquei o cobertor da maneira cirúrgica padrão. Consultei a equipe de radiologia sobre a localização das sementes na área que desejava extirpar. Fiz uma incisão usando uma incisão anterior que ela tinha de mamoplastia de redução com uma faca de 15 lâminas. Em seguida, levantei retalhos usando cautério Bovie logo abaixo da pele porque essa lesão era muito superficial. Então, ao mobilizar o tecido mamário do retalho cutâneo, consegui entregá-lo através da incisão. Uma vez identificados esses retalhos, usei afastadores abdominais, e a chave para essa operação é usar esses afastadores para estabilizar o tecido para que eu possa usar a sonda e confirmar que a semente está na minha frente.

Em cada um desses dispositivos, a sonda é tal que detecta o sinal como o que descrevemos como um balão. E assim, portanto, o sinal - em alguns dos dispositivos, não 100%, está na lateral e também na sua frente. E ocorrem desventuras, ou seja, momentos em que não consegui identificar o localizador na primeira operação, como quando percebi que estava na minha frente, mas na verdade estava do lado da sonda. E então meu truque é usar esses afastadores de uma forma muito plana, minimizar o quanto - mobilização o tecido mamário tem e realmente confirmar que está diretamente na minha frente.

Esta sonda é tal que você pode usá-la para escanear a área e localizar o local. Idealmente, quero começar a tirar tecido quando detectar que a semente está a menos de 10 mm da minha sonda. Menos de um centímetro. E isso é lido na tela. Depois de identificar claramente as duas tags, as tags são discerníveis porque têm um rótulo associado a elas. Um número. E assim, nela, ela tinha uma etiqueta que começava com o número 4, e a segunda começava com o número 9. Coloquei 2 grampos Allis diretamente em cima dele, sabendo que aqueles - aquela semente localizadora estariam na minha frente. E então utilizei a faca de 15 lâminas para extirpar o tecido que estava entre os grampos Allis e que identificava os localizadores.

O espécime foi então removido, foi orientado, primeiro usando um ponto de seda para orientar os lados superior e lateral do cubo que criei. Também adicionei um localizador radiopaco porque tenho um dispositivo de imagem de amostra na sala de cirurgia que me permite ver o quão bem me saí. E então as coisas radiopacas que usei são hemoclipes. Coloquei um hemoclipe na direção superior e dois hemoclipes na direção lateral.

Em seguida, coloco a amostra em nossa máquina de imagem de amostra intraoperatória, que confirmou que as calcificações foram excisadas, que as 2 tags foram excisadas e que o clipe de barra no centro também foi excisado. Notei então que as calcificações estavam próximas em uma direção.

Como rotina, porém, eu tomo margens de barbear para cada caso de mastectomia. E assim, portanto, usei uma pinça para agarrar o tecido, geralmente um DeBakey, e usei uma faca de 15 lâminas para extirpar - margens em cada uma das 5 direções: uma na direção superior, uma na direção medial, uma na direção lateral, na direção inferior e na direção profunda. Em seguida, orientei cada um desses espécimes com um ponto de seda, designando-o "ponto marca uma nova margem". Ou seja, não era a margem que estava olhando para a cavidade, mas do lado de fora. O patologista poderá então pintar essas amostras nessa nova margem e seccioná-las perpendicularmente para poder avaliar rapidamente onde há doença residual dentro dessas margens de barbear e se estava muito perto da margem.

Finalmente, hemoclips foram deixados para marcar a própria cavidade. Eles são úteis para nossos oncologistas de radiação aumentarem a cavidade, se quiserem, como parte do tratamento de radiação, e também para nossos imageadores de mama quando estiverem fazendo mamografia no futuro para identificar o local onde a mastectomia anterior ocorreu.

A ferida foi então bem irrigada. A hemostasia foi obtida por meio de cautério de Bovie. Eu usei algumas suturas profundas de Vicryl para fechar a cavidade do seroma para ajudar a minimizar a ocorrência ou ocorrência de um grande seroma. E então, finalmente, fechei a pele usando uma sutura de Vicryl 3-0 interrompida e uma sutura de Monocryl 4-0, na qual não coloquei nós. Steri-Strips foram deixados no topo. Observei que essas sementes ou localizadores às vezes requerem introdução pelo radiologista por meio de uma incisão de facada ou por meio de um introdutor. E há momentos em que utilizo um Steri-Strip para fechar o local de introdução que foi feito pelo radiologista.

CAPÍTULO 2

Então, este paciente acabou de chegar à sala de cirurgia. Ela estava em imagens de mama esta manhã com 2 sementes, ou marcadores de etiqueta, colocados no local entre parênteses a área que eu quero extirpar na amostra de mastectomia. Ela veio para a sala de cirurgia, nós a colocamos em decúbito dorsal na mesa de operação, expomos seu seio esquerdo e a colocamos sob anestesia monitorada, dando-lhe uma dose de antibióticos no pré-operatório.

A primeira etapa é apenas confirmar com nosso dispositivo localizador que as sementes estão no local. Então eu coloquei o - pressione o botão "on". Ele faz um pequeno autoteste. E agora vou colocá-lo sobre a pele para confirmar que ouço uma das sementes. E essas sementes, elas têm um rótulo para elas. Cada um deles tem um número. E assim, essa operação foi tal que a área de preocupação que precisava ser extirpada abrangia uma área de cerca de 2,5 cm, e então colocamos 2 sementes. Então, estou procurando - ambos os números associados a ele.

Portanto, não estamos mais ouvindo o sinal e, à medida que nos aproximamos, o ouvimos.

Então, agora que confirmei que as sementes estão em um local apropriado, para eu planejar minha - incisão - isso será coberto de forma estéril.

Súper. E agora vamos preparar a paciente para prepará-la para a operação.

CAPÍTULO 3

[sem diálogo]

CAPÍTULO 4

Portanto, esta é uma paciente que foi diagnosticada com carcinoma ductal in situ na mama esquerda. Discutimos os riscos e benefícios da terapia conservadora da mama, ou mastectomia, versus mastectomia e, dado o tamanho da lesão, optamos por prosseguir com uma mastectomia.

Agora vamos realizar um procedimento de tempo limite para aumentar a segurança do paciente. Ela está em decúbito dorsal, seu site está marcado. Ela está fazendo uma mastectomia esquerda com localização.

Perfeita, ela está em decúbito dorsal, ela tem sua cinta de segurança. Sem alergias. Antribióticos? Ela fez, ela tem 2 gramas de Ancef. Perfeito, ela tem baixo risco de perda de sangue, sem profilaxia para TVP... Ela é um alto risco de incêndio. Esperamos a preparação secar, temos um pouco de solução salina no campo. E o que você tem para o local? Eu tenho 5% de Marcaine com epi, e é 1:1 com 1% de Lidocaine A. Mais alguma coisa? Não.

Antes de tomar a decisão de onde farei a incisão, farei duas coisas. A primeira é que vou olhar para as imagens que me foram enviadas por nossa equipe de radiologia que são exibidas em nossos monitores. E isso nos permitirá pensar sobre a localização generalizada. Portanto, a anormalidade é ligeiramente superior, posterior ao mamilo e bastante próxima da pele em uma das vistas.

A segunda coisa é que utilizarei novamente o dispositivo de localização para identificar os 2 localizadores que nos permitem colocar a lesão entre colchetes. Então eu apenas pressiono o botão "on". Então, temos um lugar lá. E o segundo às vezes é difícil de identificar se é apenas posterior à tag anterior, porque - o sinal que está sendo emitido pelo primeiro - Lá está. Então eu encontrei ali - está escondido.

A última peça - marcador, por favor - é que ela tem uma incisão anterior de uma mamoplastia redutora. E, portanto, utilizar sua incisão anterior é uma ótima ideia do ponto de vista cosmético.

Agora vou localizar a incisão. Eu o localizo com um agente de ação curta e um medicamento anestésico de ação prolongada. Beliscar e queimar. Apenas naquele plexo subcutâneo. E então vou continuar localizando-o ao longo do plexo subcutâneo e nas áreas em que acho que vou - criar um retalho.

CAPÍTULO 5

O próximo passo é fazer uma incisão. Eu costumo fazer isso com uma faca de 15 lâminas.

CAPÍTULO 6

Ganchos de pele dupla. E então eu utilizo o cautério Bovie - para prosseguir - com a dissecação. Eu uso meus ganchos de pele dupla para criar o plano, e sei que essa lesão é muito superficial com base nos achados da mamografia e, portanto, estou criando um plano que é um plano subcutâneo.

Acho que é realmente melhor fazer isso - dissecação - desde o início, permite que o tecido por baixo seja mobilizado de maneira mais eficiente. Isso facilita a excisão. Também sou cuidadoso em tentar não retrair os envelopes da pele de maneira contundente, porque isso pode causar isquemia da pele e, portanto, necrose.

Okey. Então, agora criei um retalho em toda a volta e, portanto, esse tecido poderá ser facilmente puxado para frente através da incisão. Vou usar os abdominais do bebê.

CAPÍTULO 7

E uma das chaves em termos de utilização dessa abordagem sem fio para a excisão de uma mastectomia é quase pensar na maneira como você faria os fios.

Portanto, meu primeiro passo é achatar o tecido o máximo possível. Essas sondas detectam um sinal como um efeito de floração ao redor - toda a superfície branca, não apenas na frente, e, portanto, você pode estar do lado da lesão e ainda captar um sinal. E descobri que os desafios surgem porque você acha que está na sua frente, onde na verdade está apenas do lado. E assim, se você utilizar seus afastadores para achatar a superfície, tentando torná-la menos flexível, você pode fazer - ter mais confiança de que a lesão está à sua frente do que ao seu lado.

O que lemos no monitor é a distância da sonda até a etiqueta. E aqui podemos ver - que, novamente, está muito superficialmente colocado, de fato me dizendo que é apenas 1 mm para mim. E essa é uma das tags, a tag rotulada como 40249.

Então, aí está nossa primeira tag. Temos que encontrar o nosso segundo. Isso vai ser um pouco mais desafiador porque é posterior ao outro. E essa tag é - o número começa com um 97. Lá vamos nós. É útil utilizar esses instrumentos de metal para isolar a outra etiqueta, para escondê-la desse detector. E agora podemos ver como é bom onde vejo meu 97533.

Então, agora eu identifiquei com sucesso as duas etiquetas e vou utilizar o grampo Allis para agarrar o tecido em uma forma de colchetes. Então este está bem na minha frente. Vou entender isso com um Allis. E é melhor não ter medo de não agarrar com muita força.

Agora vamos voltar para nossa outra tag, que era - bem ali. Vou levar meu segundo Allis. E agora identificamos a extensão entre colchetes - Posso fazer uma sucção? - das calcificações associadas ao seu carcinoma ductal in situ.

Eu prefiro usar facas para extirpar amostras de mastectomia. Acho que os patologistas gostam de ver uma mastectomia não corporal.

CAPÍTULO 8

E então, portanto, vou usar minha lâmina 15 para contornar o espécime.

Eu posso usar essa lâmina novamente. Sucção, por favor.

O aspecto negativo, obviamente, é que há um risco aumentado de sangramento. Mas se isso torna mais fácil para eles lerem as margens, parece haver um benefício.

Vou pegar um Bovie.

Perfeito. Então, vou continuar a dar a volta, pegando cerca de 1 cm de tecido - ao redor dele. Quando começo a mobilizá-lo para o tecido, quero confirmar que tenho minha etiqueta. E então, como eu balancei dessa maneira, agora posso olhar. E aí está o meu 97. E agora posso olhar profundamente e dizer, está por trás? Eu deixei para trás? Não - parece que eu o deixei para trás. Excelente.

Ok, 15.

Vou me concentrar na segunda tag por um período de tempo. Este é muito mais superficial. Eu não tenho que ser tão profundo.

Esta é uma mastectomia maior por causa do bracketing e também devido à preferência do paciente. Ela pediu que eu fosse grande para que pudéssemos reduzir o risco de ter um segundo.

Portanto, há uma tag. Está a 5 mm de distância da sonda. E então, se eu procurar o segundo - 1 mm de distância da sonda. 15. Vou amputar o espécime. E então o próximo passo é orientar a amostra. Utilizamos um dispositivo de imagem intraoperatório para confirmar que recuperamos todas as calcificações e as marcas e o clipe.

CAPÍTULO 9

E, portanto, é útil orientar o espécime de 2 maneiras. A primeira é que vou fazer pontos. Isso é algo permanente que o patologista poderá ver e orientar. Isso é chamado - Isso será orientado ponto curto superior e ponto longo lateral. Curto. Aspecto lateral do tecido.

E vou adicionar hemoclipes, que são radio-aparentes e, portanto, se as calcificações chegarem perto de uma dessas margens, podemos extirpar mais tecido de forma direcionada. Então, vou colocar um hemoclipe superior e 2 hemoclipes no aspecto lateral.

CAPÍTULO 10

Então, agora precisamos obter imagens de nosso espécime. Isso é feito colocando a amostra em uma bolsa e, em seguida, utilizando nosso dispositivo de imagem intraoperatória. Centralizamos a amostra na máquina e depois tiramos uma foto.

E parece ótimo. Identificamos ambas as sementes. Foi isso que foi detectado pelo nosso localizador. Identificamos o clipe que foi deixado no momento de sua biópsia central. Também vemos calcificações dentro do espécime. Observo que as calcificações se estendem um pouco para essa margem inferior lateral, já que nosso hemoclipe é superior e nossos 2 hemoclipes são laterais. Então, quando eu tirar minhas margens raspadas, vou me concentrar mais para garantir que eu excise esse tecido.

CAPÍTULO 11

Como padrão para todos os nossos pacientes, tomamos margens raspadas. Margens raspadas significam que estamos tentando minimizar uma margem falsamente positiva, uma margem tal que, por causa da gordura que vive no tecido mamário, pode ser eliminada à medida que uma amostra é transportada.

Posso ter um dente de rato?

E assim, como rotina para cada paciente, descobrimos que extirpar essas margens separadamente e orientá-las - 15 - somos capazes de minimizar a probabilidade de ela precisar voltar para uma segunda operação. Essas margens podem ser muito finas. Você o agarra com um dente de rato. Eu venho junto com o processo. Estou tentando criar - um retângulo de tecido que seja representativo de toda essa margem superior. Seu tecido é muito gorduroso, infelizmente, não se mantém muito bem. E então nós o colocamos em nosso estande de maionese para que eles possam ser orientados mais tarde.

A próxima margem que tomamos é uma moda profunda. Então eu continuo de onde parei superiormente e extirpo o aspecto posterior da cavidade.

A próxima margem que vou extirpar é uma margem medial. Estamos um pouco menos preocupados com isso. Novamente, segurando o tecido, tirando um retângulo. A maioria das margens raspadas tem cerca de 5 mm de espessura e não parece ter um grande impacto nos resultados cosméticos.

Agora, novamente, estou realmente pensando na lateral e na inferior, porque essas eram as partes que pareciam que as calcificações estavam próximas. Então eu posso ser um pouco mais generoso deste lado por causa disso.

Ao mesmo tempo, nossa equipe de enfermagem está enviando aquela imagem que tirei remotamente para nossa equipe de radiologia para que eles possam revisá-la. Eles adicionarão suas informações em relação a - Posso ter uma lâmina nova? - para - se eu - extirpei tudo o que precisava. Isso é inferior. E então nosso espécime final está na direção lateral. Então, lateralmente, vou fazer uma margem de barbear. Estou pensando que foi muito superficial nessa direção lateral.

Okey.

CAPÍTULO 12

O próximo passo é criar hemostasia, eu faço isso com Bovie. E então, finalmente, vamos cortar a cavidade para que a equipe de oncologia de radiação que tratará esse paciente depois possa direcionar o impulso se quiser aumentar a cavidade.

Por que você não vai e orienta esses espécimes.

Ao mesmo tempo, meu assistente estará orientando o espécime. Fazemos isso apenas colocando um ponto de seda na superfície que designamos como a nova margem. Mais uma vez, fizemos uma análise que demonstrou que isso realmente melhorou a probabilidade de ter que voltar para uma segunda operação.

Legal. Então, esta é a equipe de radiologia nos ligando com os resultados.

Ei Dr. Specht, é Gary. O espécime parece ótimo, há apenas alguns minúsculos [ininteligível] ao longo da - desculpe, a margem anterior / superficial. Eu apenas assumi que isso era muito superficial, então, caso contrário, parece ótimo.

Súper. Obrigado, Gary.

Ok, obrigado Dr. Specht. Tchau.

Portanto, estávamos em ligeiro desacordo com relação à localização de onde estavam as calcificações extras. É por isso que é sempre útil ter a ajuda do radiologista. E ele está correto, porque as calcificações anteriores se estendiam até a pele, geralmente não tomamos uma margem anterior adicional, porque não vimos que a excisão da pele para uma área de carcinoma ductal in situ mudaria a taxa de recorrência local.

Posso ter um DeBakey, por favor?

Muito do que podemos Bovie é apenas Bovie direto para o - tecido.

CAPÍTULO 13

Como eu disse anteriormente, o próximo passo é marcar a cavidade para o oncologista de radiação. Eu faço isso simplesmente agarrando o tecido com o - DeBakey e colocando um hemoclipe na direção superior - a direção medial - lateral - e inferior.

Agora vou reorganizar parte desse tecido com algumas suturas profundas de Vicryl para ajudar a melhorar a aparência cosmética. Felizmente eu já fiz minha lição de casa, como eu disse anteriormente, mobilizando a pele. Vou pegar um dente de rato e um 15 - quero dizer, e um Vicryl.

CAPÍTULO 14

É sempre melhor mobilizar o tecido de lateral para medial, em oposição de cima para baixo, de uma perspectiva cosmética. Mais uma vez, infelizmente, seu tecido é bastante - tem um grande componente de gordura e, portanto, tentando criar esse - fechamento, às vezes os pontos o rasgam.

E então a camada de pele é fechada em 2 camadas. Uma é uma camada interrompida - 3-0 Vicryl, e a segunda é uma camada em execução usando uma sutura Monocryl.

Obrigado.

Vou fazer uma sutura Monocryl. A segunda camada é uma camada subcuticular em execução utilizando uma sutura Monocryl.

Prefiro não utilizar nós quando fecho minhas amostras de mastectomia - incisões. E isso porque eles podem criar um nódulo palpável que, hum - não é um resultado cosmético ideal.

Tento pensar nisso como um fechamento estanque, só porque em todos os pacientes submetidos a uma mastectomia, um seroma se formará. E, você sabe, obviamente não queremos que isso vaze.

Quando chego ao final da incisão, vou do ápice para fora cerca de 1 cm, certificando-me de que essa é uma área que foi previamente anestesiada. Em seguida, deixo minhas caudas por muito tempo até depois de colocar minhas Steri-Strips.

Posso ter um molhado e um seco?

Agora, um dos desafios em termos de localização sem fio - dispositivos, ou tags, é como eles são colocados. E cada empresa é diferente. Existem alguns em que os introdutores são menores do que outros e, portanto, quando encontramos algo em que a colocação da tag - você pode ver que esses 2 sites aqui pela equipe de radiologia são de natureza maior, adicionarei um Steri-Strip a esse site.

Posso ficar com as Steri-Strips? E você pode cortar 2 tiras Steri mais curtas?

Minha intenção é cortar essas suturas de Monocryl rente à pele. Então eu coloco minhas Steri-Strips primeiro. Corte-o rente à pele. Realmente não tive problemas em termos de abertura.

Portanto, há um fechando o site. Um segundo.

E agora vamos colocar um curativo. Os pacientes realmente acham que o curativo Tegaderm é cáustico. Muitas vezes pode causar bolhas piores do que a incisão real. Portanto, minimizamos a quantidade de Tegaderm na pele, mas ao mesmo tempo queremos poder cobri-lo para que eles possam tomar banho amanhã após a operação.

E essa foi uma mastectomia bem-sucedida. Vamos esperar que sua patologia final volte para confirmar que as margens estão claras. E então ela provavelmente seguirá em frente com a radiação.

CAPÍTULO 15

A paciente foi acordada da anestesia MAC, levada para a sala de recuperação sem incidentes e se saiu muito bem. Foi, em nossa opinião, uma operação bem-sucedida, mas o sucesso final dependerá de seu relatório final de patologia, no qual teremos certeza de que as margens estão claras. Em nossa experiência, há cerca de 15% de probabilidade de que o paciente precise retornar à sala de cirurgia para uma segunda operação devido a margens positivas ou próximas. Algumas das técnicas que descrevi hoje ajudaram a mitigar isso - e temos dados para apoiar isso - uma delas é a obtenção de 2 localizadores entre parênteses na área de calcificações e a segunda, utilizando a técnica de margem de barbear.