管がんの原所における線路種子定位による左乳房切除術

第1章

そこで今日は、ワイヤレス局所化乳房切除術を行う予定です。伝統的に、がんの乳がん手術であれ非定型細胞の手術であれ、乳房手術を受けた患者は、乳がん病変に物理的なワイヤーを乳房画像診断で挿入していました。患者はしばしばワイヤーが不快だと感じていました。骨の管理面では、乳房腫塊切除の際にワイヤーを挿入するのはスケジュールの面で難しいです。挿入された配線はその日に除去される必要があり、したがって位置特定が必要な手術は配線設置後、すなわち放射線科医が作業を開始し完了した後に開始しなければなりませんでした。そのため、そのワイヤーが完成するまでは乳房腫瘍切除術を始めることができませんでした。

ワイヤレス乳房切除術にはさまざまな方法があります。一つ目は、核信号を埋め込み、基本的にガイガーカウンターを使って場所を特定するシード技術を活用することでした。この種は切除され、まず局所化され、局所化・切除すべき部位を特定し、手術室のプローブでそれを特定します。

現在では、レーダー信号、金属フィールド、無線周波数信号を含む複数の異なるモダリティが存在し、無線乳房切除術を行うことができます。そして、それは素晴らしい経験でした。患者は術後の回復室での痛みが軽減したと報告しています。また、スケジューリングに関する物流により、これらのローカライザーは手術の数日前に設置できるため、ローマティックトミーは早朝に実施でき、ローカライゼーション設置に伴う追加の物流を省くことができました。

ワイヤレス局在化を行うためのいくつかのコツがあり、本日はスクリーニングマンモグラムで乳管がんと診断された患者の乳房腫瘤切除術をレビューしています。彼女の懸念部位はマンモグラフィーで約2.5cmでした。これにより石灰化が生じていたため、これらの無線技術のいずれかを用いた局所化を選択し、懸念領域をブラケットに2つのローカライザーで囲みました。この動画から多くのことを学んでいただけたら嬉しいです。

最初のステップは、患者を乳房画像検査に連れて行くことでした。この患者は手術当日に局所検査を受けていました。座ったままマンモグラムを受けました。放射線科医は皮膚を麻痺させ、マンモグラフィーの撮影を行い、種子を植えました。

ここに、タグ(シード)設置後に撮影された2枚の画像が見られます。これは頭蓋尾側の視点で撮影したもので、内側側方アプローチです。大きな長方形が種です。このバーベル型クリップは、コア生検の時間の残り部分を表しています。そして彼女の石灰化はこの方向に広がっていた。

これらの種が埋め込まれた後、彼女は手術室に運ばれ、手術室では「モニタリング鎮静」と呼ばれる全身麻酔ではなく、この手術を行います。彼女は仰向けになっていた。この製品が提供する装置で種子の信号が識別可能であることを確認しました。

それが終わったら、標準的な外科手術の方法で準備とドレープをかけました。私は、摘出したい部分の種子の位置について放射線科チームに相談しました。私は、彼女が以前に切除した乳房成形術の切開を15刃ナイフで使って切開しました。この病変が浅かったため、皮膚のすぐ下にボビー焼灼でフラップを上げました。そこで、皮膚フラップから乳房組織を動かすことで、切開部を通して移植できました。フラップが特定された後、腹部リトラクターを使い、この手術の鍵は組織を安定させるためにプローブを使って種が目の前にあることを確認することです。

これらの装置それぞれのプローブは、私たちが「風船」と呼ぶ信号として検出するように設計されています。したがって、信号は100%ではなく側面や前方に信号が寄せられます。そして、最初の操作でローカライザーを特定できなかった時など、トラブルも起こります。例えば、目の前にいると感じたのに実はプローブの側面にあった時などです。私のコツは、リトラクターを非常に平らに使い、乳房組織の動きを最小限に抑え、確実に目の前にいることを確認することです。

このプローブは、そのエリアをスキャンしてスポットを特定するのに使えます。理想的には、種がプローブから10mm未満の距離にあると感じたら組織採取を始めたいです。1センチ未満です。そしてそれが画面に読み上げられます。両方のタグを明確に特定すれば、ラベルが付いているため識別可能になります。番号。だから彼女の中には、1つのタグは数字4で始まり、2つ目は数字の9で始まっていた。その上にAllisクランプを2つ置きました。ローカライザーの種が目の前にあることを知っていたからです。そして15枚刃ナイフを使って、Allisクランプで挟まれた組織を切除し、ローカライザーを識別しました。

その後、標本を取り出し、まずシルクステッチで立方体の上側と側面の向きを合わせて向きを合わせました。また、手術室に検体イメージング装置があるので、放射線不透過ローカライザーも追加しました。これにより自分の検査結果を確認できます。私が使った放射性不透過のものはヘモクリップです。上方向に1本、横方向に2本のヘモクリップを付けました。

その後、標本を術中の検体画像診断装置に入れ、石灰化部分が切除され、タグ2つも切除され、中央のバーベルクリップも切除されたことが確認されました。そして、石灰化が一方向に近いことに気づきました。

ただし、ルーティンとして、私はすべての乳房切除術のケースでシェービングマージンを取っています。そこで私は組織を掴むためにグラスパー(通常はデベイキー)を使い、15枚刃のナイフで切除しました。切除は5方向それぞれに行いました。上方向、内側方向、外側、下方向、深部方向です。そして、これらの標本それぞれをシルクステッチで配置し、「新しい縁を刻むステッチ」と名付けました。 つまり、空洞を見ているマージンではなく、外側のマージンです。病理医は新しい縁に標本をインクで塗り、垂直に切開することで、剃毛縁内に残留病変があるか、縁に近すぎるかどうかを迅速に判断できます。

最後に、虫歯自体に印をつけるためにヘモクリップを残しました。これらは放射線治療の一環として希望すれば、放射線腫瘍医が虫歯を増大させるのに役立ちますし、将来的に乳房画像診断士がマンモグラフィーで前回の乳房摘出術が行われた部位を特定する際にも役立ちます。

その後、傷口はしっかりと洗浄された。止血はボビー焼灼を用いて達成されました。大きな精液腫の発生を防ぐために、深いビクリル縫合糸を使って精液腫の空洞を閉じました。そして最後に、3-0のVicryl縫合と4-0のMonocryl縫合を行って皮膚を閉じましたが、結び目は作りませんでした。ステリストリップがその上に残されました。これらのシードや局所化剤は、放射線科医が刺し切開や導入剤を通じて導入する必要があることがあると指摘しました。また、放射線科医が導入した部位をステリストリップで閉じることもあります。

第2章

この患者は手術室に到着したばかりです。今朝、乳房画像診断を受けていて、乳房切除標本で切除したい部分を括弧にする部位に2つの種子(タグマーカー)を置きました。彼女は手術室に来て、手術台の仰向け姿勢にし、左胸を露出させ、監視下で麻酔をかけ、術前に抗生物質を投与しました。

最初の段階は、ローカライザーデバイスで種が現地にあることを確認することです。そこで「オン」ボタンを押しました。小さな自己テストを行います。そして今、それを皮の上に置いて、種の音が聞こえるかどうか確かめます。そしてこれらの種子には、ラベルが付いています。それぞれに番号がある。この手術では、切除が必要な懸念区域が約2.5cmに及ぶため、2つの種を植えました。だから、関連する両方の数字を探しています。

つまり、信号が聞こえなくなり、近づくにつれてそれが聞こえるのです。

種が適切な場所に置かれていることを確認したので、切開の計画を立てるために、これは無菌状態で巻くことにします。

素晴らしい。そして今、患者を手術の準備に導きます。

第3章

[セリフなし]

第4章

これは左胸の管原所がんと診断された患者です。乳房保存療法(乳房乳房切除術)と乳房切除術のリスクと利点について話し合い、病変の大きさを考慮して乳房切除術を選択しました。

これから患者の安全性を高めるためにタイムアウト手順を行います。仰向けで、場所が印をつけている。彼女は左の乳房腫塊切除術と局所化手術を受けています。

完璧だ、仰向けで安全ベルトをつけている。アレルギーはありません。アントリバイオティクス?彼女は2グラムのアンセフを手に入れました。完璧だ、出血リスクは低く、DVTの予防もない...彼女は火災のリスクが高い。準備が乾くのを待ちました。フィールドに生理食塩水があります。地元では何がありますか?私は5%のマルカインとエピネフリンを使い、リドカインAの1%と1:1の比率です。他に何かありますか?いいえ。

切開の場所を決める前に、二つのことをします。まず、放射線科チームから送られてきた画像をモニターに表示します。これにより、一般的な位置について考えることができます。つまり、異常はやや上位で、乳首の後方にあり、ある写真では皮膚にかなり近い位置にあります。

次に、再び局所化装置を使って病変をブラケットできる2つの局所化器を特定します。だから「オン」ボタンを押すだけです。だから、そこに一つだけ場所がある。そして2つ目のものは、前のタグの後方だけかどうか特定しにくいことがあります。なぜなら、最初のタグから発せられている信号がそこにあるからです。だから、そこに見つけたんだ――隠してるんだ。

最後の一つ―マーカーでお願いします――彼女は以前に縮小乳房形成術の切開があります。したがって、彼女の以前の切開を活用することは美容的な観点から素晴らしいアイデアです。

これから切開部を局所化します。短時間作用型薬と長時間作用型麻酔薬の両方で局所化しています。つねって火傷。皮下神経叢の中だけだ。そして皮下神経叢や、皮弁を作りそうな部分に沿って局所化を続けます。

第5章

次のステップは切開です。私は普段15枚の刃のナイフで作ります。

第6章

ダブルスキンフック。そして、ボビーの焼灼を使って解剖を進めます。私はダブルスキンフックを使って平面を作りますが、マンモグラムの結果からこの病変は非常に浅いと分かっているので、皮下平面を作っています。

私はこれを早い段階で行うのが本当に良いと思います。そうすることで下の組織をより効率的に動員できます。切除が楽になる。また、皮膚の包膜を強く引っ込めないように気をつけています。それは皮膚虚血や壊死の原因になる可能性があるからです。

大丈夫です。そこで、周囲にフラップを作り、この組織を切開部から簡単に前に引っ張り出せるようにしました。ベビー腹筋を使うつもりです。

第7章

このワイヤレスアプローチを乳房腫瘤切除に活用する際の鍵の一つは、ワイヤーの切除方法を考えることです。

まずは組織をできるだけ平らにすることです。これらのプローブは信号をブルーム効果として検出し、前方だけでなく白い表面全体に広がるため、病変の側面にいても信号を拾うことができます。そして、目の前にあると思い込んでしまい、実際には横にあるだけだと感じる課題が起こると感じています。ですから、リトラクターを使って表面を平らにし、垂れ下がらないようにすることで、病変が自分の横ではなく前にあると確信できるようになります。

モニターで読まれているのは、プローブからタグまでの距離です。ここでわかりますが、やはり非常に表面的な位置に置かれていて、私には1mm程度だと感じています。そしてこれはタグの一つで、40249とラベル付けされています。

これが最初のタグです。二つ目を見つけなきゃ。これはもう一方の後方にあるので、少し難しいでしょう。そのタグは――番号は97で始まる。さあ行こう。これらの金属製の器具を使って、もう一方のタグを分離し、この検出器から隠すのが役立ちます。これで私の97533がどれほど良いかがわかります。

これで両方のタグの同定に成功し、Allisクランプを使ってブラケット状の組織を掴もうと思います。これは私の目の前にあります。アリスでこれを掴もうと思います。そして、強く掴まらないことを恐れない方がいい。

さて、もう一つのタグに戻ります。あれはまさにそこにありました。私は2人目のアリスをもらいます。そして今、ブラケットの範囲を特定しました。吸引してもらえますか?- 彼女の管原所がんに関連する石灰化の検査。

私は塊摘出標本を切除する際にナイフを使うのが好きです。病理医は牛以外の乳房摘出術を見るのが好きだと思います。

第8章

そこで、15番のブレードを使って標本の周りを回ります。

またあの刃を使える。吸引をお願いします。

当然ながら、出血のリスクが高まるという欠点もあります。しかし、もし余白を読みやすくするなら、それには利点があるようです。

ボービーをもらうよ。

完ぺきですね。ですので、その周りに約1cmの組織を取って回り続けるつもりです。組織に動員し始めると、タグが入っているか確認したいです。こうして揺らしたので、今は見ることができます。そしてこれが私の97。そして今、私は深く見つめて、それが遅れているのかと自問できるようになりました。置き忘れたのか?どうやら置き忘れたようには見えません。たいへん良い。

じゃあ、15だ。

しばらくの間、2つ目のタグに注目します。これはもっと表面的なものだ。そんなに深くはならなくていい。

これはブラケットのため、また患者の好みによる大きな乳房切除手術です。彼女は2人目のリスクを減らすために大きくしてほしいと頼みました。

つまり、タグは一つだけです。プローブから5mm離れています。そして、2つ目のものを探すと、プローブから1mm離れたところです。15. 標本を切断する。そして次のステップは標本の向きを合わせることです。術中画像装置を使って、石灰化とタグ、クリップがすべて回収されたことを確認します。

第9章

したがって、標本を2つの方向に配置することが役立ちます。まず一つ目は、縫合をすることです。それは永久的なもので、病理医が見て方向を定めることができます。これは「ショートステッチ・ステッチ・スーペリア」と「ロングステッチ・ラテラル」と呼ばれます。短かった。組織の側面。

そして、放射線で見えるヘモクリップも加えます。これにより、石灰化がこれらの縁の一つに近づくと、より多くの組織を有方向に切除できます。そこで、上側に1つのヘモクリップと2つのヘモクリップを外側に設置します。

第10章

だから今、標本の画像を撮る必要がある。これは標本を袋に入れ、術中画像装置を用いることで行われます。機械の中で標本を中央に置き、写真を撮ります。

そして見た目も素晴らしいです。両方の種を特定しました。それがローカライザーが検知したものでした。コア生検時に残されたクリップを特定しました。標本の内部でも石灰化が見られます。石灰化はその外側下縁まで少し広がっていることに気づきました。なぜなら、私たちの1つのヘモクリップが上方で、2つのヘモクリップが外側にあるからです。ですので、削ったマージンを取るときは、その組織を確実に切除することに集中します。

第11章

すべての患者様に標準として、切り刻んだ縁を取っています。切り開き縁とは、偽陽性の縁を最小限に抑えようとしていることを意味します。これは乳房組織内に存在する脂肪のために、標本を運搬中に拭き取られてしまう可能性のある縁です。

ラットの歯をもらえますか?

ですから、すべての患者に対して、これらのマージンを別々に切除し、15枚ずつ向きをつけることで、2回目の手術を受ける必要を最小限に抑えられることがわかりました。これらのマージンは非常に薄いことがあります。ネズミの歯で掴むんだ。私はその過程に同行します。私は、その上縁全体を代表する組織の長方形を作りたいのです。彼女の組織はとても脂肪が多くて、残念ながらうまくまとまっていません。そして後で相手が向き合えるように、メイヨーズスタンドに置きます。

次に取り上げるマージンはディープファッションです。そこで、上方から続けて、虫歯の後方部分を切除します。

次に切除するマージンは内側マージンです。そっちの方は少し心配していません。また、ティッシュを握り、長方形を取り出しました。ほとんどの削ったマージンは厚さ約5mmで、見た目に大きな影響はないようです。

今も特に考えているのは外側と下側の部分で、石灰化が近そうに見えたからです。だからこっち側は少し寛大に言えるかもしれません。

同時に、看護スタッフは私が遠隔で撮影した画像を放射線科チームに送り、確認してもらう予定です。彼らは「新しい刃をもらえますか?」について意見を添えてくれます。― 必要なものを全部切り取ったかどうか。これは劣っている。そして最後の標本は横方向にあります。横方向では、シェービングマージンを取ります。この横方向の症状は本当に表面的だったのだと思います。

大丈夫です。

第12章

次のステップは止血を作ることです。私はBovieでそれを行っています。そして最後に、この空洞をクリップします。そうすれば、この患者を治療する放射線腫瘍チームが希望すればブーストを狙えるようにします。

その標本たちを配置しに行ってきてくれ。

同時に、私の助手が標本の向きを合わせる予定です。新しいマージンと指定した表面にシルクステッチを置くだけです。再び分析を行い、これが2回目の手術を受ける可能性を大きく高めることを示しました。

すごい。放射線科チームから結果の連絡です。

やあ、スペクト博士、ゲイリーだ。標本は良好で、前方/浅層の縁にほんの少し小さな[聞き取れず]あります。それは表面的なものだと思っていたので、それ以外は見た目が良いです。

素晴らしい。ありがとう、ゲイリー。

わかりました、スペクト先生、ありがとうございます。さようなら。

そのため、余分な石灰化の場所については少し意見が分かれていました。だからこそ、放射線科医のサポートをしてもらうのはいつも役立ちます。そして彼の言う通りです。前方の石灰化が皮膚にまで広がっているため、通常は追加の前方縁を取ることはなく、管がんの部位を切除しても局所再発率が変わるという見例は見られていません。

デベーキーを一ついただけますか?

私たちがボビーに導くものの多くは、組織に直接誘導するだけです。

第13章

先ほども言いましたが、次のステップは放射線腫瘍科医のために虫歯をマークすることです。私は単にデバキーで組織を掴み、上方向、内側方向、外側、下方向にヘモクリップを置くだけです。

今度はこの組織を深いVicryl縫合糸で再配置して見た目を良くしようと思います。幸いにも、先ほども言ったように、皮膚を動員することですでに下調べを済ませています。ラットトゥースと15、いや、ヴィクリルをもらうよ。

第14章

美容的な観点からは、組織を上から下へ動かすよりも、外側から内側へ動かすのが常に最善です。残念ながら、彼女の組織は脂肪が多く含まれているため、この閉じを試みる際に、時々縫合糸が裂けてしまうことがあります。

そして皮膚層は2層で閉じます。1つは中断層の3-0ビクリル層で、もう1つはモノクリル縫合糸を用いたランニング層です。

ありがとうございます。

モノクリル縫合糸をもらいます。2層目はモノクリル縫合糸を用いた皮下層の走行層です。

私は塊摘出標本(切開)を閉じるときに結び目は使わない方が好きです。それは、触感できるしこりを作り出すことがあるからで、それは、ええと、最適な見た目とは言えない結果になるからです。

私はこれを水密閉合だと考えるようにしています。なぜなら、乳房腫塊切除を受けるすべての患者で血清腫が形成されるからです。そして、もちろんそれが漏れるのは避けたい。

切開の終わりにたどり着くと、先端から約1cm外側に広げ、その部分が以前に麻酔されていた部分であることを確認しています。その後、ステリストリップを装着するまでテールは長く残します。

ウェットとドライをいただけますか?

さて、これらのワイヤレスローカライズ、つまりデバイスやタグの設置方法に関する課題の一つは、その配置方法です。会社ごとに違います。導入部位が他よりも小さい場合もあり、例えば放射線科チームによるこの2つの部位がより大きい場合、その部位にステリストリップを追加します。

ステリストリップをいただけますか?それと、ステリストリップを2本短く切ることはできますか?

私の意図は、これらのモノクリル縫合糸を皮膚にぴったりと貼り付けて切ることです。だからまずステリストリップを置きます。皮にぴったりに切る。これらが開くのに特に苦労したことはありません。

つまり、サイトを閉鎖する人がいるということです。ちょっと待って。

では包帯を巻きます。患者さんはTegadermのドレッシングが本当に刺激的だと感じます。切開よりも水ぶくれがひどくなることがよくあります。そのため、テガダームの皮膚への量を最小限に抑えつつ、手術後に翌日シャワーを浴びられるようにカバーできるようにしたいと考えています。

そして、それが成功した乳房腫塊切除術でした。最終的な病理結果が出て、マージンがクリアかどうか確認するのを待ちます。そして放射線治療を進める可能性が高いです。

第15章

患者はMAC麻酔から目覚め、異常なく回復室に運ばれ、非常に良好な状態に終わりました。私たちの考えでは、手術は成功したものでしたが、最終的な病理報告書が明確に余裕を確保できるかどうかが最終的な病理報告にかかっています。私たちの経験では、陽性または近いマージンのために患者が再び手術室に戻る必要がある確率は約15%です。今日述べた技術のいくつかは、石灰化の領域をブラケットで囲む2つのローカライザーを得ること、もう1つはシェーブマージン技術を活用したものです。