Duktal Karsinoma In Situ için Kablosuz Tohum Lokalizasyonu ile Sol Lumpektomi

Erken evre meme kanserleri için radyasyonla meme koruyucu cerrahi, tüm cerrahi sınırlar rezidüel kanserden arındırıldığında mastektomiye eşdeğer sağkalım oranları sağlar. Fizik muayenede tümörü ele gelmeyen hastalarda, çıkarılacak malign dokunun ameliyat öncesi lokalizasyonu gereklidir. Kablolu yerelleştirme geleneksel yerelleştirme yöntemi olsa da, çeşitli kablosuz yerelleştirme cihazları uygun alternatifler olarak kullanılabilir hale gelmiştir. Tohum lokalizasyonları, daha az zamanlama sorunu, daha az hasta endişesi ve daha az hasta rahatsızlığı dahil olmak üzere kablo lokalizasyonuna göre çeşitli avantajlar sağlar. Tel lokalizasyonu ameliyat günü yapılmalıdır, tohum lokalizasyonu ise ameliyattan önce gerçekleşebilir. Tohum lokalizasyon cihazları, meme cerrahını hedefe yönlendirir, tipik olarak hastaya hastalıksız sağkalım için en iyi olasılığı vermek için tamamen çıkarılması gereken bir malignitedir.

Hasta, 58 yaşında postmenopozal bir kadın olup, rutin tarama mamogramlarında tespit edilen sol memenin yeni tanı alan duktal karsinomunun (DCIS) tedavisi ile ilgili konsültasyon için görülen, lenf nodu tutulumu ile ilgili klinik veya radyolojik bir kanıt yoktur.

Rutin bir tarama mamogramında medial sol memede 2,5 cm'lik yeni bir kalsifikasyon alanı tespit edildi. Radyologlar sağ memede herhangi bir endişe alanı tespit etmediler. Kalsifikasyonların sonraki sol meme çekirdek biyopsisinde derece 2-3 östrojen reseptörü pozitif DCIS görüldü.

Bu hastaya 1992 yılında iki taraflı meme küçültme ameliyatı yapıldı. Baba tarafından bir kuzenine 55 yaşında meme kanseri teşhisi kondu ve ailede başka bir meme veya yumurtalık kanseri öyküsü yok. Ailede meme ve yumurtalık kanseri öyküsünün az olması nedeniyle genetik test yapılması önerilmedi. 2013 yılında miyom nedeniyle histerektomi geçiren hastaya başka bir ameliyat öyküsü yoktu.

Bu hasta, biyopsi ile kanıtlanmış DCIS tanısından 1 hafta sonra meme onkolojisi ekibi ile görüştü. Muayenede, hastanın göğüsleri palpe edilebilir nodüller veya ciltte değişiklikler olmadan simetrik görünüyordu. Meme başında akıntı olmadığını bildirdi. Bilateralde aksiller veya supraklaviküler adenopati yoktu.

Solunum, kardiyak, GI, kas-iskelet sistemi veya baş ve boyun sistemlerinde kayda değer bir bulgu olmadan sağlıklı görünüyordu. Meme cerrahisi onkolojisi ile konsültasyonunda hayati önem taşımadı; bununla birlikte, aile hekimliği doktoru ile yakın zamanda yapılan bir önceki ofis ziyaretinde, yaşamsal belirtiler aşağıdaki gibidir: BP 102/82, nabız 100 ve BMI 37.44 kg / ^m.2 Doğu Kooperatif Onkoloji Grubu (ECOG) skoru 0 idi, bu da tam sınırsız aktivite yeteneğine sahip olduğunu gösteriyordu. Yakın zamanda yapılan bir kan değerlendirmesi, organ fonksiyon parametrelerinin seviyelerinin ameliyat için kabul edilebilir olduğunu gösterdi. Hipertansiyon öyküsü var ve onu meme koruyucu bir prosedürden dışlayacak başka kayda değer bir tıbbi durum veya cerrahi geçmişi yok.

Tarama mamogramı, radyologların hastayı tanısal bir mamografi için geri çağırmasına yol açan kalsifikasyonları gösterdi. Daha önce, radyologların karşılaştırma için kullandığı 2013 yılına kadar her yıl tarama mamogramları aldı. Bilateral tanısal mamogramda sol santral iç memede belirsiz kalsifikasyonlar saptandı. Tanısal mamogramdan elde edilen genel değerlendirme BI-RADS 4 idi ve stereotaktik biyopsi önerildi. Sonraki stereotaktik biyopsi, tarama mamogramından 2 hafta sonra yapıldı ve DCIS tanısı verildi.

Tanı konulduktan sonra, meme kanserinin şekli ve açıklığı hakkında daha doğru bir resim elde etmek için bir MRI yapıldı. MRG, fibroglandüler doku alanları ve hafif arka plan parankimal tutulum gösterdi. Sol üst iç memede biyopsi ile kanıtlanmış DCIS bölgesinde (yaklaşık 9:00 pozisyonunda, hasta yüzüstü pozisyonda iken meme başından 5 cm uzakta) kor biyopsi klibinden bir sinyal boşluğu vardı. Biyopsi yerinde en az 1.5 cm büyüklüğünde kitle dışı tutulum mevcuttu. Biyopsi bölgesinden daha aşağı doğru uzanan ek küçük büyütme odakları, genel iyileşmenin 2,5 cm'ye kadar yayılabileceğini düşündürmektedir.

Medial meme derisinin büyütülmesi biyopsi sonrası değişikliklerle uyumluydu. İki taraflı olarak ek dağınık küçük geliştirme odakları vardı. Aksiller lenfadenopati görülmedi.

Meme onkologlarından oluşan bir ekip, radyolojik görüntüleri ve stereotaktik biyopsi sonuçlarını hastanın tıbbi geçmişi ve fizik muayenesi ile birlikte gözden geçirdi. Sol memede ele gelen, derece 2-3, ER pozitif DCIS vardı.

Amerika Birleşik Devletleri'ndeki her 8 kadından 1'inin yaşamları boyunca meme kanseri geliştireceği ve invaziv meme kanseri olan kadınlar için ortalama beş yıllık sağkalım oranının yaklaşık %90 olduğu tahmin edilmektedir. ^{1, 2} Meme kanseri gelişme olasılığı nedeniyle, meme onkolojisi dernekleri, herhangi bir anormalliğin ilerlemesini izlemek için düzenli mamogramlar önermektedir, böylece herhangi bir malignite erken bir aşamada yakalanabilir. ³ Erken teşhis ile onkologlar mümkün olan en kısa sürede lokal tedavilere başlayabilirler.

Meme koruyucu cerrahi geçiren hastalar, cerrahi ekibin net sınırlar elde etmesi koşuluyla, total mastektomi geçiren hastalarınkine eşit sağkalım oranlarına sahiptir. ^{4, 5} Her ne kadar cerrahi eşdeğerlik gösterilmiş olsa da, meme boşluğunda rezidüel kanserin göstergesi olan pozitif sınırlar olasılığı ile ilgili hasta kaygısı, bazen hastaları lumpektomi yerine mastektomiye doğru itmektedir. Cerrahlar tipik olarak, çıkarılacak doku hastanın meme boyutunun %25'inden küçükse lumpektomi önerir.

Bu hastada, meme büyüklüğüne göre kanserin büyüklüğü, meme koruyucu cerrahi ile olumlu onkolojik ve kozmetik sonuçlar sağlayabileceğimizi gösterdi. Fizik muayenede kanserin palpe edilebilirliği olmaması nedeniyle, bu hastanın kanseri etkili bir şekilde eksize etmesi ve net cerrahi sınırlar elde etmesi için tümör lokalizasyonu endike oldu.

Şu anda cerrahlar, manyetik tohumlar (MAGSEED), radyo frekansı tanımlama (RFID) etiketleri (Faxitron), SAVI-SCOUT, radyoaktif tohumlar ve diğerleri gibi tel lokalizasyonu veya kablosuz lokalizasyon yaklaşımları arasında seçim yapabilir.

Herhangi bir aksiller, supraklaviküler veya meme altı lenf nodunun palpe edilememesi ve radyolojik görüntülemede anormal lenf nodu olmaması ve meme kanserinin erken evre olması göz önüne alındığında, sentinel lenf nodu biyopsisinin hastanın yararına olmadığına karar verildi.

Hasta, doğal meme şeklini korumak için mastektomi yerine meme koruyucuyu tercih etti. Lumpektomi sırasında eksize edilen dokunun son patolojisine dayalı olarak ek tedavi önerilerinin sunulacağı ve ameliyat sonrası Meme Merkezine döndüğünde sunulacağı açıklandı.

Genel anestezi altında sol lumpektomi planlandı ve aydınlatılmış onam alındı.

Bu hasta sol medial memede biyopsi ile doğrulanmış DKİS eksizyonu için ameliyathaneye getirildi. Seçeneklerin tartışılmasından sonra, lumpektomi ile devam etmeyi seçti. Ameliyat öncesinde, hastaya girişimsel radyologlardan oluşan bir ekip tarafından bilinen kanserin braketli manyetik tohum lokalizasyonu yapıldı.

Ameliyathanede hasta sırtüstü pozisyona yatırıldı. Preoperatif antibiyotik uygulandı ve sol meme ve aksilla standart cerrahi tarzda hazırlandı ve örtüldü. Lokal ağrı kontrolü için memede epinefrin ile lidokain ve epinefrin olmadan %0.25 bupivakain infiltre edilerek işleme başlandı. # 15 bıçaklı neşter kullanılarak eğrisel bir insizyon yapıldı. Flepler Bovie elektrokoter kullanılarak her yöne kaldırıldı. RFID etiketini çevreleyen dokuyu iki Allis kelepçesi kullanarak kavradık. Lumpektomi spesimeni daha sonra # 15 bıçaklı neşter kullanılarak eksize edildi. Örnek, örnek içindeki lezyonun varlığının doğrulanması için meme görüntülemesine gönderildi. Daha sonra, temiz marjlar sağlamak için marjları çeşitli yönlerde kestik. Yeni kenar boşluklarının her biri, yeni kenar boşluğuna bir dikiş yerleştirilecek şekilde yönlendirildi. Örnek çıkarıldıktan sonra yara iyi yıkandı ve Bovie elektrokoter kullanılarak hemostaz sağlandı. Postoperatif radyasyonun yönlendirilmesine yardımcı olmak için hemoklipsler bırakıldı. İnsizyon, kesintili 3-0 Vicryl ve 4-0 Monocryl sütürler kullanılarak kapatıldı. Kitlenin eksizyonu sırasında beklenmedik bir kanama olmadı. Steri-Strips ve steril pansuman uygulandı.

Hasta anesteziden uyandırıldı ve olaysız bir şekilde derlenme odasına getirildi. Ameliyat sonrası perioperatif hemşirelerden oluşan bir ekip tarafından izlendi ve aynı gün taburcu edildi. Ameliyat sonrası ilk ziyaretinde tekrar görülene kadar 10 lbs'den daha ağır bir şeyi kaldırmaya direnmesi talimatı verildi. Hastada postoperatif komplikasyon bildirilmedi. Ameliyattan 3 hafta sonra Meme Merkezine döndüğünde kesiği iyi bir şekilde iyileşti ve günlük aktivitelerine devam etmesi için izin verildi. Ameliyattan 4-6 hafta sonra başlayarak yüzüstü pozisyonda adjuvan tüm meme radyasyon tedavisi (WBRT) önerdik. Radyasyondan sonra, lokal nüks veya yeni primer meme kanseri riskini azaltmak için tamoksifen tedavisini düşünecektir.

Çok sayıda çalışma, meme koruyucu cerrahinin, temiz sınırlar elde edilirse meme kanseri tedavisi için mastektomiye eşdeğer sonuçlar sağladığını göstermiştir. ^{4, 5} Palpe edilebilen meme kanserleri için, cerrahlar tam tümör rezeksiyonu için bir kılavuz olarak dokunmayı kullanarak lumpektomi yapmayı tercih edebilirler. Klinik muayenelerde ele gelmeyen meme kanserleri için, cerrahlar rutin olarak ameliyat öncesi tümör lokalizasyon prosedürlerini tercih ederler. Palpe edilemeyen meme kanserleri için kablolu ve kablosuz lokalizasyonlar, meme koruyucu cerrahi sırasında hedeflenen malignitenin tanımlanabilmesini ve eksize edilebilmesini sağlamak için artık standart bakım olarak kabul edilmektedir.

Tellerin transkutanöz olarak gömülmesi uzun zamandır tümör lokalizasyonu için bakım standardı olmuştur; Bununla birlikte, ortaya çıkan kablosuz yerelleştirme teknolojileri, standart tel tekniğine göre birçok potansiyel avantaj sunar. Tohum lokalizasyon prosedürleri ameliyat gününden önce gerçekleşebilir, bu da aynı gün için tel lokalizasyonu ve lumpektomi planlamaya çalışırken ortaya çıkabilecek sorunları ortadan kaldırır. Ek olarak, kablosuz cihazlar, kabloların sunmadığı bir konfor düzeyi sunar; Teller memeden dışarı çıkar ve genellikle lumpektomi başlayana kadar bantlanır. İlk çalışmalar, manyetik tohum lokalizasyonunun kullanımının, amaçlanan hedefinden düşük göç hızı ve cilt altında değişen yoğunluk ve derinlikteki göğüslerde tespit edilebilme yeteneği açısından güvenli olduğunu göstermiştir.

Radyoaktif tohumlar ameliyattan önce yerleştirilebilir ve tel kılavuzluğunda lokalizasyona benzer cerrahi sonuçlar göstermiştir⁶; Ancak, dikkatli kullanım gerektirirler. Radyoaktif maddelerle ilgili düzenlemeler nedeniyle, radyoaktif tohumun yetkili bir kullanıcının gözetimi altında ele alınması ve imha edilmesi gerekmektedir. ⁷ Alternatif olarak, yakın zamanda yapılan bir çalışmada, hem RFID etiket lokalize lumpektomileri hem de tel lokalize lumpektomileri takiben eşdeğer yeniden eksizyon oranları bulunmuştur. ⁸ RFID etiketlerinin bir dezavantajı, yerleştirme yerinde küçük kesiklere yol açabilecek 14 gauge bir yerleştirme iğnesi gerektirmeleridir. Tellerin, manyetik tohumların ve diğer kablosuz yerelleştirme yöntemlerinin kullanımıyla ilişkili maliyetleri, ilgili değerlerini kesin olarak karşılaştırmak için incelemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Lumpektomi geçiren kadınların %20-40'ı net cerrahi sınırlar elde etmek için ikinci bir ameliyata ihtiyaç duyar. Bu hastada olduğu gibi DCIS, çıkarılması zor olabilen düzensiz geometriye sahip olabilir. Bu nedenle, bu tip lezyonları olan hastalar, tümörün kenarlarını braketlemek için çoklu lokalize belirteçlerin kullanılmasından fayda görebilir. Daha büyük veya daha düzensiz şekilli tümörleri braketlemek için çoklu lokalize tellerin kullanılmasının, sadece bir lokalize teli olan hastalarla benzer yeniden eksizyon oranlarına sahip olduğu gösterilmiştir. ⁹ McGugin ve ark. RFID etiket lokalize lumpektomilerde, hedefi braketlemek için birden fazla etiket/tel kullanıldığında, tel lokalize lumpektomilere göre daha yüksek bir yeniden eksizyon oranı göstermiştir. Çoklu manyetik tohumların veya diğer kablosuz lokalizasyon belirteçlerinin, daha büyük ve düzensiz şekilli meme lezyonlarını braketlemek için teller kadar etkili olup olmadığını belirlemek için ek çalışmalar gereklidir.

• Lumpektomi kiti
• RFID etiketi LOCalizer (Faxitron)
• Biyovizyon (Faxitron)

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.